1 Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here ! Organspende - eine...

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1Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !

Organspende - eine gemeinsame Aufgabe !Albert Reiter

Landesklinikum Mostviertel Amstetten Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Transplantationsreferent für NÖ + Burgenland

Allgemeine Gesundheits- und Krankenpflegeschule St. PöltenSonderausbildung Intensivpflege 2015

• Daten und Fakten• Rechtliche Grundlagen• Hirntod + Folgen• Ablauf der Organspende/Transplantation• Ethische Aspekte• Fragen und Diskussion

Agenda

Intensivmedizin und Organspende

• Ausschöpfung ALLER Möglichkeiten zur Rettung und Heilung des Patienten

• Erkennen des potenziellen Spenders• Meldung des Spenders an das TX – Zentrum• Intensivmedizin. Betreuung des Spenders• Information der Angehörigen• Betreuung während Organentnahme

Pat., weiblich 66 Jahre11.08.201012.08.2010

14.08.2010: Explantation

Leber – 1 jähriges KindLungeHerz2 Nieren

Organtransplantation (OTX) – 4 Thesen

1. OTX rettet Leben

2. OTX verhindert Komplikationen

3. OTX verbessert Lebensqualität

4. Renal Transplantation is the most economic form of therapy (R.Matesanz)

Organtransplantation rettet Leben 1

Organtransplantation verhindert Komplikationen

z.B.: Myokardinfarkt bei Dialysepatienten

Kasike BL et al: J Am Soc Nephrol. 2006 Mar;17(3):900-7

1 Jahr nach Nieren TX

RENAL TRANSPLANTATION IS THE MOST ECONOMICFORM OF THERAPY

DEPENDING OF THE COUNTRY, THE COST OF THE TRANSPLANT CAN BE RECOVERED IN A PERIOD OF

2 – 4 YEARSWHEN COMPARED WITH DIALYSIS

UNIT TOTAL

ORGAN PROCUREMENT 10.771.084 €RENAL TRANSPLANTS 27.651 60.832.200 €LIVER TRANSPLANTS 55.900 59.813.000 €HEART TRANSPLANTS 52.999 15.210.713 €LUNG TRANSPLANTS 61.850 10.328.950 €PANCREATIC TRANSPL. 46.407 4.455.072 €PERIPHERIC STRUCTUREOF COORDINATION

5.186.747 €

NATIONAL STRUCTUREOF COORDINATION

4.000.000 €

TOTAL 170.597.766 €

THANKS TO RENAL TRANSPLANTS, WE SAVEEVERY YEAR TWICE THE COST OF ALL THE PROCUREMENTS AND TRANSPLANTS OFKIDNEY, LIVER, HEART, LUNG, PANCREAS& OTHER, PERFORMED IN SPAIN.

17.000 PATIENTS x 21.000 € SAVED / YEAR = 357.000.000 € / YEAR

RAFAEL MATESANZONT - SPAIN

Kosten der Nierenersatztherapie (NÖ)

Hämodialyse (pro Pat und Jahr): € 62.871,50Peritonealdialyse (pro Pat und Jahr): € 41.464,26

2007: 573 HD, 88 PD € 39.464.500,00 2020: 854 HD, 284 PD € 65.161.000,00

Mag. Dr. Klaus Schuster,MBA, MSc: ÖGN 2.10. 2009

Kosten der Hämodialyse in NÖ ?

Problem :

aus: Theresa Pont, MD, PhD: Donation Process :

Transplantationstouristik muss vermieden werden !!!

Warteliste Österreich, 31. Dezember 2014(2013)

Es warten:• 641 (694) Patienten auf eine Niere• 53 (80) Patienten auf ein Herz• 85 (64) Patienten auf eine Leber• 70 (81) Patienten auf eine Lunge• 4 (5) Patienten auf ein Pankreas• 34 (32) Patienten auf mehr als ein

Quelle: Eurotransplant

Durchschnittliche Wartezeit

• Niere: 48,0 Monate• Leber: 6,3 Monate• Herz: 6,6 Monate• Lunge: 5,4 Monate• Bauchspeicheldrüse: 9,7 Monate

Quelle: ÖBIG Transplant

Total in der EU

4,317 Personen (12 Personen/Tag)

Tod auf der Warteliste

• Niere: 5%• Herz: 15%• Leber: 17%• Lunge: 7%• Bauchspeicheldrüse: 5%

Wartezeit auf Transplantation Psychisch belastend, weil:

Dauer nicht absehbarAmbivalenz (Aufnahme auf Warteliste

richtig/falsch)Existenzielle FragenUmgang mit Organspender und Spenderorgan

(Mag.Edith Freundorfer, TX-Zentrum Wien)

TX –Zentren Österreich• Universitätsklinik Wien• Universitätsklinik Innsbruck• Universitätsklinik Graz• Krankenhaus der Elisabethinen in

Linz (NTX)

Möglichkeiten der Organknappheit entgegenzuwirken

• Konsequente Meldung der potenziellen (hirntoten) Organspender

• Extended Donor Criteria z.B. European Senior Program - ESP („Old for Old“)

• Donation after Cardiac Death – DCD(Non Heartbeating Donation – NHBD)

• Lebendspende

Gesetz und TransplantationEin Schlüssel zur Motivation ?

Gesetz und Transplantation

Widerspruchsregelung

Gesetzliche Regelung zur Organspende

W = Widerspruchsregelung

presumed consent

Z = Zustimmungsregelung

informed consent

aus: Theresa Pont, MD, PhD: Donation Process :

Wartezeit auf Transplantation

Psychisch belastend, weil:

Dauer nicht absehbarAmbivalenz (Aufnahme auf Warteliste richtig/falsch)Existenzielle FragenUmgang mit Organspender und Spenderorgan

(Mag.Edith Freundorfer, TX-Zentrum Wien)

Widerspruchsregelung Österreich• „Widerspruchsregister gegen

Organspende“

• Seit 1.1.1995

• Führung des Widerspruchsregisters:– ÖBIG - Transplant: Administratation+Registrierung– Vergiftungsinformationszentrale d.GÖG/ÖBIG:

Abfrageabwicklung

GÖG=Gesundheit Österreich GesmbHÖBIG=Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen

Organspende - Kontraindikationen

• (HIV – Infektion)• (bekanntes) metastasierendes Malignom• Septischer Schock mit Organversagen

• Alter ist keine KI !! – („old for old“)

• Im Zweifelsfalle Kontaktaufnahme mit TX-Zentrum oder TX-Referent

Successful transplantation of kidneys from a donor with HELLP syndrome-related death. Transpl Int. 2001;14(2):108-10

Successful organ transplantation from donors with Acinetobacter baumannii septic shock. Transplantation 2006 Mar 27;81(6):853-5

Successful solid organ transplantation from septicemic cadaveric donors: case report Transplant Proc. 2008 Jan-Feb;40(1):299-301

Donor sepsis is not a contraindication to cadaveric organ donation. QJM 1997 Oct;90(10):641-2

Bakteriämie und Organspende

Organspende und vCJD

• Infektiös während Inkubationszeit • exakte Zeit ist spekulativ• Möglichkeit der Infektion durch BSE –

exponierte Personen, auch wenn symptomlos

The Lancet Infect dis. 2003 Apr;3(4):214-22.

Organspende - Alter

! 0 – 90 Jahre ! Alter ist keine Kontraindikation!

„old for old“!ESP – European Senior Program

B. H. weibl. 79 a

03.10.2009

04.10.2009

Aufnahme auf intern. ICU, Z.N.Herzklappenersatz, marcumarisiert,Telerad. Kons.: infaust, keine InterventionHTD am 04.10.2009, 2 Nieren,Leber!

Hirntod = Individualtod

IRREVERSIBEL !

Feststellung des Hirntodes• FachärztIn mit entsprechender Erfahrung in

der klinischen Beurteilung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung – Neurologen, – Neurochirurgen, – Intensivmediziner

• Keine interessensmäßige Verflechtung• NÖ Mobiles Hirntoddiagnostikteam AKH

Wien Zweifelsfrei und unwiderruflich !

Hirntoddiagnostik

Hirntoddiagnostik - Voraussetzungen• Akute primäre oder sekundäre Hirnschädigung• Vor Beginn der Untersuchung Ausschluß von:

– Intoxikation mit Substanzen die ZNS und periph. NS direkt oder indirekt beeinflussen

– Relaxation– Primäre Hypothermie <32oC– Hypovoläm. Schock– Endokrin. bzw. metabol. Koma

(z.B.Hypokaliämie< 2,5 mmol/l

Hirntod – klinische Untersuchung

• Koma (GCS 3)• Keine Pupillenreaktion auf LR (mittel- maximal weit)• Schlaffe Tetraplegie • Fehlen sämtlicher Hirnstammreflexe• Atropintest positiv (=Steigerung der HF um max.

15% nach Gabe von 2 mg Atropin – Nachspülen mit 5 ml NaCl)

• Apnoe

Vorgehen bei hoch dosierter Medikationvon zentral nervös wirksamen Substanzen

(1) Unter einer hoch dosierten Medikation von zentralnervös

wirksamen Substanzen werden

mehr als zwei lege artis dosierte Bolusgaben von Barbituraten, Benzodiazepinen, Opiaten/Opioiden und/oder Propofol

im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung verstanden

Vorgehen bei hoch dosierter Medikationvon zentral nervös wirksamen Substanzen

(2) Wenn nach klinischen Erwägungen eine weitere

Behandlung mit zentral nervös wirksamen Substanzen nicht mehr sinnvoll erscheint und vom behandelnden Arzt die Verdachtsdiagnose Hirntodsyndrom gestellt wird:

Stopp der Medikamentengabe 12 – stündige Wartezeit

zwölfstündige Wartezeit.

Antagonisierung (z.B. mit 2 mg Flumazenil i.v.)Unmittelbar danach kann der konventionelle Ablauf der Hirntoddiagnostik

1. klinisch-neurologische Untersuchung ergänzende Untersuchung2.klinisch-neurologische Untersuchung

durchgeführt werden

Spiegelbestimmung NICHT erforderlich

Hoch dosierte Medikation von Benzodiazepinen:

Hoch dosierte Medikation von Barbituraten

Spiegelbestimmung erforderlich!Sofern der untere Wert des Referenzbereiches (unabhängig von der Methode) bzw. bei Thiopentalgabe ein Wert von 6 µg/ml überschritten wird

>muss entweder zugewartet und eine neuerliche Spiegelbestimmung durchgeführt werden

>oder zusätzlich zum konventionellen Ablauf der HTD der Nachweis des zerebralen Kreislaufstillstandes erbracht werden

Der hirntote Organspender

O. Karcioglu, C. Ayrik and B. Erbil, The brain-dead patient or a flower in the vase? The emergency department approach to the

preservation of the organ donor Eur J Emerg Med 10 (1) (2003), pp. 52–57

„17% – 25% der zu rettenden Organe gehen wegen suboptimalem Spendermanagement während der kritischen Periode nach der Hirntodfeststellung verloren“

Der hirntote OrganspenderKardiovaskuläre Veränderungen

1. Aktivierung des Parasympathikus (Sekunden bis Minuten)

- Bradykardie- Sinusknotenstillstand oder kompletter AV-Block- Hypotension

2. Katecholaminausschüttung („catecholamine storm“)- massive Vasokonstriktion mit Anstieg des systemischen und pulmonalen Widerstandes und das art. Mitteldruckes- Herzarbeit und Sauerstoffverbrauch erhöht- HZV reduziert- Myokardischämie- Mitralklappeninsuffizienz- erhöhter Druck im li. Vorhof

-neurogenes Lungenödem

Der hirntote OrganspenderKardiovaskuläre Veränderungen

„Kardiozirkulatorisch ist ein Hirntoter nicht mit einem gesunden lebenden Menschen vergleichbar“

B.Sinner „Anästhesie zur Organentnahme“,2007

Der hirntote OrganspenderKardiovaskuläres Monitoring + Zielgrößen

• MAP : 70 - 90 mmHg• ZVD: 8 – 12 mmHg• PCWP *) :12 – 14 mmHg

*) Pulmonaliskatheter nicht nach Hirntoddiagnostik nur zur Spenderführung legen

Konstantinos et al.: Current Anaesthesia &Critical Care : „Care of the brain-dead organ donor“ (in press)

Für eine gute Transplantatfunktion ist ein ausreichender Perfusionsdruck der Spenderorgane von entscheidender Bedeutung . - Kombinierte Volumen- und Katecholamingabe

Der hirntote OrganspenderPulmonale Veränderungen

• Lungenödem– Neurogen als Folge des „catecholamine-storms“– Durch Aktivierung proinflammatorischer Zytokine

• Pulmonale Veränderungen im Rahmen des Krankheitsverlaufs– Aspiration– Lungenkontusion– Pneumonie– Hyperhydratation

Der hirntote OrganspenderPulmonary Care + Zielgrößen

• Druckkontrollierte Beatmung• Beatmungsdrücke so niedrig wie möglich• PEEP </= 5mmHG• FiO2 < 0,4• Konsequente Bronchialtoilette

– Mucolyse– Absaugen– Bronchoskopie

PaO2 80 – 150 mmHgPaCO2 36 – 40 mmHGSaO2 > 95%SvO2 >70%

Der hirntote OrganspenderEndokrinologie

Wegfall der Steuerung durch die glandotropen Hormone der Hypophyse– Mangel an

• ADH – Diabetes insipidus (Polyurie >5ml/kg/h, Hypernatriämie)

• Oxytocin• TSH• ACTH• STH

Therapie des Diabetes insipidus: frühzeitige Gabe von Desmopressin (Minirin) 0,5 – 4 ug

i.v.evtl. Vasopressin 0,05 – 0,5 U/hcave: alleinige Volumengabe verstärkt die Symptome

Organspende – Voraussetzungen im Krankenhaus

• Erfahrung in der Spenderführung

• Gute Infrastruktur– ICU– Labor 24/7

• Motiviertes Personal• Betreuungsmöglichkeit für

Angehörige• OP – Kapazität auch in der

Organspende - Ablauf• Klinische Untersuchung durch Facharzt

– Evtl. neurologisches Konsilium • Kontaktaufnahme mit dem Transplantteam

(Leitfaden/Checkliste)• Gespräch mit den Angehörigen• Hirntodfeststellung

– Mobiles Hirntoddiagnostikteam („infauste Prognose“ ist noch kein Hirntod!)

• Information der Angehörigen, evtl. Verabschiedung • Organentnahme

Eurotransplant

Spenderkrankenhaus

TX - Zentrum

Eurotransplant

TX – Zentrum (Empfänger)

Die Allokation der Organe istgelegentlich sehr aufwändigund benötigt Zeit!

Organ Auswahlkriterien

Niere Blutgruppe, Gewebeeigenschaften, Dringlichkeit und Wartezeit

Pankreas Blutgruppe, (Gewebeeigenschaften), Dringlichkeit und Wartezeit

Herz und Lunge Blutgruppe, Größe und Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit

Leber Blutgruppe, Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit

Explantation• Nach dem Eintritt des Hirntodes gibt es keine

Schmerzempfindung, daher benötigt der Spender keine Narkose

• Die Aufgabe des Anästhesisten ist es, die Funktionsfähigkeit der Organe zu erhalten

• Chirurgische Manipulationen führen zu Katecholaminfreisetzung (hemmende Wirkung des Hirstammes auf das RM fehlt)– Hypertonie– Tachykardie– Schwitzen

Ther.: kurzwirksame beta-Blocker

• Spontanbewegungen durch Auslösung neuromuskulärer Reflexe (Lazarus-Phänomen) – Muskelrelaxans vor Hautschnitt

Transport des schlagenden Herzens

Vor Perfusion der Organe 1,5 Liter Eigenblut!

Knochen/Gewebeentnahme- Gesetzlich gedeckt- Darf Organspende nicht verzögern- Vertrag Holding – C+TBA- Im Anschluss an Organentnahme im OP (1-2 Std.)

Nach der Transplantation

Das neue Organ muss mental akzeptiert/angenommen werden

Lebenslang ImmunsuppressionLebenslang Kontrollen

Zusammenarbeit Transplantierte und Angehörige mit Transplantzentrum/HausarztEine Grippe kann tödlich sein

Non Heart Beating Donor NHBD

=Donation after Cardiac

DeathDCD

DCD bringt besser zum Ausdruck,dass der Tod der Organspende vorausgeht

NHBD KategorienMaastricht - Kriterien

I. Tod bei Aufnahme II. Erfolglose mechanische Reanimation

III. zu erwartender Kreislaufstillstand bei ausgeschöpfter pharmakologischer Reanimation

IV. Kreislaufstillstand vor Abschluss der Hirntod - Diagnostik

Unkontrollierte DCD

Kontrollierte DCD

Unkontrollierte DCD Madrid J.R. Nunez; Göttweig 5/2010

Lebendspende• Blut• Knochenmark• Niere • Teil der Leber• (Teil der Lunge)

Lebendspende

Freiwilligkeit !!!Eingehende klinische und psycholog. Untersuchung vor der SpendeAbsicherung des Spenders im OTPG 2012 festgelegt

Organspende und Religionsgemeinschaften• Katholische Kirche:

„….wertvoller Akt der Nächstenliebe“ (Kardinal König 1998)• Evangelische Kirche:

„…berührendes Beispiel der Mitmenschlichkeit“• Jüdisches Gesetz:

„…wenn es in unserer Macht steht Leben zu retten, müssen wir es tun“

• Islamische Glaubensgemeinschaft: „…Das Retten von Leben hat im Islam einen hohen Stellenwert“• Jehovas Zeugen:• „…die Bibel verbietet zwar ausdrücklich die Aufnahme von

Blut, nicht aber explizit die Aufnahme von Gewebe….“

„It is imperative that we optimize the utilization of available donor organs through an evidence-based approach to the care of the donor,and ensure we act as custodians of their ultimategift—that of their organs“.

Konstantinos et al.: Current Anaesthesia &Critical Care : „Care of the brain-dead organ donor“ (in press)

Herz Pankreas Niere Leber Lunge von lebenden Spendern

2013 von toten Spendern 14 2 57 16 13

davon Niere&Pankreas kombiniert 1

Transplantationen an NÖ Patienten

Datenquelle: ÖBIG Transplant

Transplantationsreferent für NÖ• Steigerung der Spendermeldungen• Information und Beratung• Öffentlichkeitsarbeit• Erreichbarkeit:

– 0660 467 44 44 (24/7!) – 07472 604 1200 (bitte Rückrufnummer

angeben!)– albert.reiter@amstetten.lknoe.at

Dank einer Organtransplantation lebt diese junge Frau!

Dank einer Spendermeldung darf ich noch leben !Herztransplantation mit 1 Jahr

Organspende – Eine gemeinsame Aufgabe!

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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