11 Emergencias Cardiológicas

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EMERGENCIAS EMERGENCIAS

CARDIOLOGICASCARDIOLOGICAS

Dra. Pamela Oliva N.Dra. Pamela Oliva N.

Sospecha Clínica de una Sospecha Clínica de una Cardiopatía CongénitaCardiopatía Congénita

SíntomasSíntomas SignosSignosDisnea

Sudoración

Crisis Anoxémica

Mareos

Síncopes

Precordalgia

Palpitaciones

Cianosis

Arritmias

Alteración pulsos

Cardiomegalia

Manifestaciones ICC

Retardo pondoestatural

Emergencias Emergencias CardiológicasCardiológicas

• CIANOSISCIANOSIS

• CRISIS HIPOXEMICACRISIS HIPOXEMICA

• ARRITMIASARRITMIAS

• DOLOR TORACICODOLOR TORACICO

• SINCOPESINCOPE

• INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

• SHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

DEFINICIONDEFINICION

• Color oscuro y violáceo que adquieren la piel y las mucosas, cuando la sangre de los capilares contiene cierta proporción de hemoglobina no oxigenadahemoglobina no oxigenada o de algún derivado de la hemoglobina (metahemoglobina o sulfahemoglobina).

CIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

• Cardiovascular (CV): Cortocircuito D-I a nivel cardíaco - Cp. Cong. Cianótica (CCC).

- Fístula Pulmonar

- Hipert. Pulmonar Primaria (HPP).

• Pulmonar: Cortocircuito D-I a nivel pulmonar - Enfermedad del parénquima pulmonar.

- Ocupamiento pleural (derrame,neumotórax).

- Hernia diafragmática.

• Sistema Nervioso Central: - Depresión S.N.C. (asfixia perinatal, sedación

materna profunda, S.F.A.).

• Hemoglobinopatías: Metahemoglobinemias.

ETIOLOGIAETIOLOGIACIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

11.- .- NIVEL NEONATAL – PEDIATRICONIVEL NEONATAL – PEDIATRICO

• Debe confirmarconfirmar la existencia de cianosis cianosis

central e intentar establecer su etiologíacentral e intentar establecer su etiología

(origen CV o ExtraCV).

• Si es de origen CV debe interconsultar a

Cardiólogo.

EVALUACIONEVALUACIONCIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

A.- A.- EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

• Al evaluar el color de la mucosa oralel color de la mucosa oral, hacerlo en la lengua ylengua y las las encíasencías y no en los labios.

• En niños mayores de 3 meses de edad con sospecha de cianosis, buscar hipocratismo digitalbuscar hipocratismo digital.

• Realizar examen cardiológico completo: considerar que la ausencia de soplo no descarta CCCausencia de soplo no descarta CCC.

• Considerar que la cianosis se evidencia clínicamente con saturación < 88%.saturación < 88%.

B.-B.- RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

• Determina presencia o ausencia de patología pulmonar.

• Evalúa posición, tamaño, silueta cardíaca y estado de la circulación pulmonar.

C.- C.- TEST DE HIPEROXIATEST DE HIPEROXIA

• Util para diagnóstico diferencial de cianosis central /periféricacianosis central /periférica.

• Util para diagnóstico diferencial de cianosis central de origen cardiovascular / extracardiovascularcardiovascular / extracardiovascular.

• Util para establecer existencia de hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) e

insaturación (Sat < 95%) ante una duda clínicaante una duda clínica.

• Si es positivo en ausencia de insuficiencia respiratoriaausencia de insuficiencia respiratoria, se considera evidencia de cianosis de origen CV.

GASES ARTERIALES CON FiO2 0.21 PO2 > 60 mmHg Descartan

Sat O2 > 95% Cianosis

PO2 < 60 mmHgSat O2 < 95%

GASES ARTERIALES CON FiO2 1.0POR 10 MINUTOS

PO2 < 100 mmHg Test Hiperoxia (+), causa CV

PO2 100-150 mmHg Prob. descarta causa CV

o CCC con CP

PO2 > 150 mmHg Descarta causa CV

TEST DE HIPEROXIATEST DE HIPEROXIA

D.- D.- NIVEL DE SATURACION DE ONIVEL DE SATURACION DE O22

• Permite valorar la gravedad de la insaturación existente y con ello determinar el criterio de urgencia para resolver la patología de base:

Saturación Normal : > 95%

Insaturación Leve : 80 – 94%

Insaturación Moderada : 60 – 79%

Insaturación Acentuada : < 60%

2.- 2.- NIVEL CARDIOLOGICONIVEL CARDIOLOGICO• Destinado a confirmar la existencia de

cardiopatía, indicar cuál es e iniciar la terapia requerida según necesidad.

REALIZAR:– Electrocardiograma.– Ecocardiograma.Ecocardiograma.– Eventual cateterismo cardíaco.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CIANOSIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CIANOSIS CENTRALCENTRAL

• CV : Test Hiperoxia (+):– CCC : ECO Lesión anatómica

– Fístula pulmonar: ECO cont. alt. - cate alt.

– HPP: ECO normal – Doppler alt.

• Pulmonar: Test Hiperoxia (-) (Mejora con O2)

• S.N.C.: Test Hiperoxia (-)

• Hemoglobinopatía: PO2 normal

DIAGNOSTICDIAGNOSTICOO

FISIOPATOLOGICAFISIOPATOLOGICA

OBST. DERECHASOBST. DERECHAS MEZCLA TOTALMEZCLA TOTAL FALTA FALTA MEZCLAMEZCLA

Tetralogía de FallotAtresia Pulmonar

Aurícula únicaVentrículo único sin EPAt. Tricuspídea sin EPDVAPT

Flujo Pulmonar Normal o

CLASIFICACION CLASIFICACION CCCCCC

CLINICACLINICACLASIFICACIÓN DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS, CLASIFICACIÓN DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS,

SEGÚN CIRCULACIÓN PULMONAR (CP) Y ECGSEGÚN CIRCULACIÓN PULMONAR (CP) Y ECG

CPCP ECGECG CaracterísticaCaracterística

GRAN CIANOSIS GRAN CIANOSIS NO ICCNO ICC

T. Fallot VD

Atresia Tricuspide VI

Atresia Pulmonar Variable

Ebstein AD

Drenaje Venoso Pulmonar Anómalo Total

SIN CARDIOMEGALIASIN CARDIOMEGALIA

Doble salida VD VI + VD

CARDIOMEGALIACARDIOMEGALIAICCICC

Ventrículo Unico VI ó VD

Tronco Arterioso VI + VD

Hipoplasia VI VD

Transposición Grandes Vasos VD

CLASIFICACION CCCCLASIFICACION CCCCIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

1) Valorar situación global del niño cianótico.– Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica: determinar necesidad de uso de

dopamina, dobutamina, diuréticos, ventilación mecánica.

– Grado de insaturación o hipoxemiaGrado de insaturación o hipoxemia: determinar requerimiento de oxígeno y urgencia del caso

– Existencia de patología agregada y su correcciónExistencia de patología agregada y su corrección: trastornos metabólicos, alt. acido-base, infecciones.

2) Determinar si la cianosis es de origen cardiovascular (Test de Hiperoxia).

3) Usar prostaglandinas, si el caso lo requiere (Cardiopatía Ductus Dependiente).

MANEJO PEDIATRICOMANEJO PEDIATRICOCIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

1) Completar estudio cardiológico, si es

cardiópata.

2) Traslado a Centro Cardioquirúrgico correspondiente:

– Criterio de urgencia si es ductus dependiente o drenaje venoso anómalo pulmonar total obstructivo.

MANEJO CARDIOLOGICOMANEJO CARDIOLOGICOCIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

• Estabilización hemodinámica.

• Existencia de cupo en UCI cardioquirúrgica.

• Transporte aéreo.

• Personal entrenado.

• Monitoreo: saturación O2, presión arterial no

invasiva, temperatura.

CONDICIONES DEL CONDICIONES DEL TRASLADOTRASLADO

• TermorregulaciónTermorregulación: Incubadora de transporte.

• OxigenoterapiaOxigenoterapia: Ventilación mecánica, mascarilla.

• HidrataciónHidratación: Usar bombas de infusión.

• MedicamentosMedicamentos: PEG1, drogas vasoactivas.

• Considerar: posibilidad de reanimaciónreanimación.

CONDICIONES DEL CONDICIONES DEL TRASLADOTRASLADO

• La cianosis es un signo de CC grave. Referir en carácter de URGENCIAURGENCIA, principalmente si es un RN.

• En RN con cianosis de origen cardíaco no hay SDR a menos que exista enfermedad pulmonar agregada (excepto DVAPT).

CONCEPTOS CLAVESCONCEPTOS CLAVESCIANOSIS EN PEDIATRIACIANOSIS EN PEDIATRIA

• No administrar O2 a RN ciánotico de origen cardíaco, ya que su cardiopatía puede ser Ductus Dependiente y con el O2 puede provocarse cierre del Ductus. Si hubiera enfermedad pulmonar agregada, no administrar FiO2 > a 0.40.

• Existen CCC con hiperflujo pulmonar, y por ello presentan excelente saturación de O2 arterial. Muchas veces pueden pasar desapercibidos como cianóticos hasta etapas avanzadas. En ellos orientarse a la existencia de Cardiopatía por el hallazgo de soplo o signos de ICC y ante duda de realizar test de hiperoxia.

• Recordar que la cianosis de origen pulmonar se presenta en un niño de aspecto grave con dificultad respiratoria, en cambio el cianótico de origen cardíaco es un paciente de buen aspecto, con polipnea superficial y escasa retracción subcostal.

• En todo RN con CCC está autorizado el uso de PGE1 (Prostaglandina E), ante la eventualidad de presentar Cardiopatía Ductus Dependiente.

CARDIOPATIAS DUCTUS CARDIOPATIAS DUCTUS DEPENDIENTEDEPENDIENTE

• Las Cardiopatías Ductus Dependiente son

aquellas en las cuales el flujo pulmonar oflujo pulmonar o

sistémico sistémico dependen de la cantidad de sangre que dependen de la cantidad de sangre que

pasa por el Ductuspasa por el Ductus (el cual tiende a cerrar

espontáneamente en las primeras horas de vida).

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEDUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

CARDIOPATIAS DUCTUS DEPENDIENTECARDIOPATIAS DUCTUS DEPENDIENTE

11.- .- Cardiopatías congénitas cianóticas con flujo pulmonar .

• Todas aquellas con atresia o estenosis pulmonar acentuada; el ductus representa la única vía por el ductus representa la única vía por la cual llega flujo al pulmón la cual llega flujo al pulmón (Shunt I-D). Típicamente son pacientes con pulmones oligohémicos a la Rx de tórax simple.

ATRESIA PULMONARATRESIA PULMONAR

2.- 2.- Cardiopatías congénitas cianóticas Cardiopatías congénitas cianóticas con circuitos pulmonares y sistémico en con circuitos pulmonares y sistémico en

paralelo.paralelo.

• El caso más frecuente lo constituye la transposición de grandes arterias; el ductus representa en la mayoría de estos casos la única única vía de contacto entre la sangre vía de contacto entre la sangre oxigenada del oxigenada del circuitocircuito pulmonar con la pulmonar con la desaturadadesaturada sistémicasistémica (mezcla).

TRANSPOSICION GRANDES VASOSTRANSPOSICION GRANDES VASOS

3.- 3.- Cardiopatías congénitas NO CIANOTICAS con Cardiopatías congénitas NO CIANOTICAS con flujo sistémico dependiente del ductus.flujo sistémico dependiente del ductus.

• Estenosis aórtica severa, interrupción del arco aórtico,

coartación aórtica, hipoplasia VI; en ellas el flujo

sistémico es alimentado por el ductussistémico es alimentado por el ductus, ya que por el paso

de la vía normal se encuentra interrumpido (Shunt D-I).

COARTACION AORTICA + ESTENOSIS AORTICACOARTACION AORTICA + ESTENOSIS AORTICA

HIPOPLASIA VENTRICULAR IZQUIERDAHIPOPLASIA VENTRICULAR IZQUIERDA

SOSPECHA CIERRE DUCTAL:SOSPECHA CIERRE DUCTAL:• Cianosis que no cede al uso de O2.• Insuficiencia cardíaca grave.

CONDUCTA:CONDUCTA:• Uso de PGE1 para mantener ductus

permeable mientras se traslada al RN a Cardiocirugía.

PROSTAGLANDINA EPROSTAGLANDINA E11 (Prostin VR, Upjohn)(Prostin VR, Upjohn)

• PresentaciónPresentación: ampollas de 1 ml., que contiene 500 g.

• DiluciónDilución: suero glucosado al 5% de preferencia.

• Vía de administraciónVía de administración: EV por vía periférica o central (BIC).

• DosisDosis: se recomienda iniciar con 0.02 g/kg/minuto; si no hay

respuesta al cabo de 30 a 40 minutos se puede aumentar al

0.03; de haber resultado, se recomienda disminuir a 0.015 y

luego a 0.01, dejando esta última de mantención. Cálculo: 30

mg/kg en 50 cc SG 5% a pasar 1 cc/hrs = 0.02 g/kg/minuto.

• AlmacenamientoAlmacenamiento: debe almacenarse en frío entre 4-8 grados.

PROSTAGLANDINA EPROSTAGLANDINA E11 (Prostin VR, Upjohn)(Prostin VR, Upjohn)

• Reacciones adversasReacciones adversas: en general, se presentan en directa relación con la dosis del medicamento.

- Apneas. - Hipotensión.

- Convulsiones. - Trombocitopenia.

- Diarrea. - Fiebre.

• Es una hipoxemia agudahipoxemia aguda que llega a niveles críticoscríticos en un niño portador de cardiopatía congénita.

• Hay 3 grupos de pacientes en mayor riesgo de presentarla:

1. Portadores de Tetralogía de Fallot2. Portadores de CCC Ductus Dependiente.3. Portadores de Op. Blalock.

DEFINICIONDEFINICIONCRISIS HIPOXICACRISIS HIPOXICA

• Se presentan principalmente en niños de 2-4 meses de edad y tanto en niños bien o mal saturados.

• Se caracteriza por presentar disnea paroxística, irritabilidad, llanto progresivo, cianosis creciente y disminución de la intensidad del soplo.

• En crisis grave se puede observar flacidez, convulsiones, AVE y muerte.

1. Tetralogía de Fallot1. Tetralogía de FallotCRISIS HIPOXICACRISIS HIPOXICA

CLINICACLINICA

FACTORES CONDICIONANTESFACTORES CONDICIONANTES

HIPERPNEA

ESPASMO TSVD

DERIVACION D-IDERIVACION D-I

LLANTO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

RETORNO VENOSO

• Acuclillamiento ( RV y RVP).

• O2 : tendría escaso valor, ya que existe disminución del flujo sanguíneo

pulmonar y no de la oxigenación. ? ?.

• Morfina: 0,1 - 0,2 mg/kg, SC - IM (anula Centro Respiratorio e hipernea)

• Volumen

• Corregir acidosis: HCO3 Na 1 meq-kg-EV ( acidosis, lo cual inhibe CR).

• Fenilefrina: EV 0.01-0.04 mg/kg/dosis (vasoconstricción RVS y FP).

• Propanolol: 0.1 mg/kg EV.

• Corregir anemia.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE DE LA CRISISLA CRISIS

• Superada la crisis el paciente debe mantenerse con tratamiento profiláctico con Propanolol 2-4 mg/kg/día oral (estabilización de reactividad vascular periférica y riesgo espasmo TSVD).

• Niño en crisis hipoxémica requiere tratamiento médico urgente en el hospital más cercano. Derivar a centro de mayor complejidad una vez estabilizado.

• Crisis hipoxémica es indicador de tratamiento quirúrgico paliativo o corrector urgente. Se debe derivar a centro de referencia cardioquirúrgico a la brevedad.

CONCEPTOS CLAVESCONCEPTOS CLAVES

• Se presenta la crisis de cianosis ante el cierre progresivo del DAP (Ductus), del cual depende la circulación pulmonar (Estenosis Pulmonar crítica, Atresia Pulmonar, TGA, Atresia Tricúspidea).

• Tratamiento:– No dar oxígeno, o hacerlo con precaución.– PGE1 : Dosis 0,02 - 0,1 g/kg/min.EV en goteo continuo

con bomba de infusión. Regular dosis a la mínima necesaria para lograr adecuada saturación O2. Estar atento a la necesidad de usar V.M.

2. CCC Ductus Dependiente2. CCC Ductus DependienteCRISIS HIPOXICACRISIS HIPOXICA

• Se presenta la cianosis progresiva ante la

obstrucción del Blalock.

• Tratamiento:

– Volumen: Albúmina al 5%.

– Heparina: 50-75 U/kg/EV + 15-20 U/kg/hora.

– Inótropos: hipertensión leve.

– PGE1: si el DAP esta permeable.

– Traslado de urgencia para cirugía.

3. Op. Blalock3. Op. BlalockCRISIS HIPOXICACRISIS HIPOXICA

• Incapacidad del corazón para mantener un

flujo sanguíneo (DC) adecuado a los

requerimientos del organismo (en reposo o

ejercicio) en forma mantenida (a

diferencia del shock y síncope que con

situaciones transitorias).

DEFINICIONDEFINICIONINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

• 20% niños con cardiopatía congénita presentan ICC.

• El 90% de ellos la presentan en el primer año de vida, principalmente en los primeros 6 meses.

• Mortalidad Promedio: 50%. En el recién nacido alcanza a 80% debido a la gravedad de la cardiopatía de base que la provoca.

IMPORTANCIAIMPORTANCIAINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

• Enf. hemolítica por incomp.RH• Transfusión fetal-maternal.• Anemia hipoplásica

1.- FETO:• Arritmias• Insuficiencia valvular masiva• Fístula A - V sistémica grande• Cierre prematuro del FO.• Miocarditis

2.- RN: Cardiopatías Congénitas:

• Hipoplasia corazón izq.• Coartación aórtica severa• Estenosis aórtica crítica• TGA• DVAPT obstructivo• DAP

Arritmias: • TSV• Aleteo o FA• BAVC

Hipoxemia: asfixia Alteraciones metabólicas:

• Hipoglicemia• Hipocalcemia• Hipomagnesemia• Acidosis

Infecciones: septicemia

ETIOLOGIA SEGÚN EDADETIOLOGIA SEGÚN EDADINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

3.- 3.- LACTANTES :LACTANTES :– Cardiopatías congénitasCardiopatías congénitas:: las mismas del RN más CIV.– Enfermedades endomiocárdicasEnfermedades endomiocárdicas: : miocarditis, MCP. – ArritmiasArritmias:: TPSV, bloqueo AV congénito

44.- NIÑO MAYOR :.- NIÑO MAYOR :– Era (Enfermedad reumática Actual)

– Gnda ( Glomerulonefritis)

– Ei (Endocarditis Infecciosa)

– Miocardiopatía congestiva

ETIOLOGIA SEGÚN EDADETIOLOGIA SEGÚN EDADINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

DC = Vol sistólico x FCDC = Vol sistólico x FC

A)A) FC:FC: Control adrenérgico y colinérgicoControl adrenérgico y colinérgico FC FC DC (con límite) DC (con límite)

FC FC No No DC (x DC (x vol. sistólico) vol. sistólico)

Evaluación:: pulso, monitor, ECGpulso, monitor, ECG

B) B) Vol. SistólicoVol. Sistólico:: depende de precarga, postcarga depende de precarga, postcarga y contractilidad. y contractilidad.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

11. Precarga:. Precarga:– Volumen de sangre que llega a los ventrículos (RV) y determina la longitud

de fibra de fin de diástole.

Evaluación: P° VC.

2. Postcarga2. Postcarga::– Tensión ventricular en sístole y depende de resistencia vascular periférica

(P° art. pulmonar o sistémica).

Evaluación: PA, P° media, perfusión.

3. Contractilidad:3. Contractilidad:– Propiedad del miocardio de variar la fuerza de contracción para una

longitud inicial dada de la fibra. Está regulada por la concentración intracelular de iones ca++.

Evaluación: Ecocardiografía.

Todas las causas de ICC Todas las causas de ICC producenproducen::

– Caída de la curva de función ventricular.

gasto cardíaco.

P° telediastólica ventricular.

1. DC : FG Est. Sist. R-A-A- Ret. Na + H2O Precarga ADH Ret. H20 Precarga

2. Est. SS: Inotropismo contractilidad dilatación Cronotropismo taquicardia

– Vasoconstricción palidez, sudoración.

3. Sobrecarga crónica HT Miocárdica.

MECANISMOS DE MECANISMOS DE COMPENSACIONCOMPENSACION

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

A) Existencia menor cantidad miofilamentos por unidad de músculo cardíaco > fatigabilidad y menor respuesta a drogas.

B) Cavidades cardíacas + rígidas pequeño vol. tensión reserva sistólica y diastólica.

C) Mayor consumo O2.

(Causas reserva cardíaca )DIFERENCIAS FISIOPATOLOGICAS DIFERENCIAS FISIOPATOLOGICAS CON ADULTOCON ADULTO

D) Mayor FC que adulto en condiciones normales menor reserva.

E) SNA inmaduro.

F) Difícil separar ICI de ICD por:– AI y venas pulmonares son reservorios pequeños

congestión retrógrada ICI.– Cp congénita producen frecuentemente

sobrecarga ventricular derecha e izquierda.

(Causas reserva cardíaca )DIFERENCIAS FISIOPATOLOGICAS DIFERENCIAS FISIOPATOLOGICAS CON ADULTOCON ADULTO

Cardiológico:Cardiológico:– Rx tórax AP y lateral

– ECG

– Gases arteriales

– Saturación O2

– Ecocardiografía

No Cardiológico:No Cardiológico:– Función renal

– ELP

– Glicemia

– Calcemia

– Hemograma

– Screening de infección

LABORATORIOLABORATORIOINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

• DISNEA.

• TAQUIPNEA

• TAQUICARDIA

• GALOPE

• CARDIOMEGALIA (Rx)

• SIGNOS CONGESTIVOS: – Pulmonares : crépitos, estertores, sibilancias, tos.

– Sistémicos: peso, edema, hepatomegalia esplenomegalia IC grave

• CIANOSIS

• PALIDEZ, SUDORACION, FRIALDAD.

• DETENCION DE DESARROLLO PONDOESTATURAL.

CLINICACLINICAINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

Depende principalmente de:

• Causa que lo provocaCausa que lo provoca: Terapia médica inefectiva, necesidad de corrección quirúrgica.

• Edad inicioEdad inicio: A menor edad peor pronóstico por gravedad de cardiopatía de base.

• InfeccionesInfecciones: Principalmente respiratorias.

• Velocidad de instalaciónVelocidad de instalación: Mientras más lenta mejor es el pronóstico.

PRONOSTICOPRONOSTICOINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

1.- 1.- Objetivos: Objetivos:

– Preservación de la vida

– Mejoría clínica

– Evitar recurrencia

– Remoción de la causa si es posible

TRATAMIENTOTRATAMIENTOINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

2.- Aspectos a considerar:Aspectos a considerar:

– Tratamiento etiológico (Cp. Congenita, Endocarditis, HP art, etc.)

– Tratamiento de causa precipitante (infección, anemia, arritmia).

– Tratamiento del estado de ICC

3.- 3.- Tratamiento de ICC:Tratamiento de ICC:a) Medidas generales: a) Medidas generales:

• Reposo semisentado

• Sedación : Hidrato de Cloral 50 mg/kg/dosis

• Oxígeno: según gases arteriales, de base Fio2 0,30

• Antibióticos: según foco infeccioso.

• Corrección de alteraciones metabólicas, electrolíticas y ácido base

• Corrección de anemia: llevar Hto a lo normal.

• Alimentación : según gravedad régimen cero, SNG, oral

• Mantener temperatura en normalidad.

b) Disminuir precargab) Disminuir precarga::• Disminuir aporte de volumen y sal:

• Diuréticos:

– Furosemida: EV 1-2mg/kg/dosis cada 6 - 24 hrs.

Oral 2-3 mg/kg/día cada 8 - 12 hrs.

– Hidroclorotiazida: 2 - 5 mg/kg/día cada 12 hrs oral.

– Espironolactona:1,5 - 3 mg/kg/día

c) Aumentar la contractilidad:– DIGITÁLICOS:DIGITÁLICOS:

• CedilanidCedilanid::– RN : 0,02 - 0,04 mg/kg/día– Lactante : 0,04 - 0,06 mg/kg/día– PE y Escolar: 0,02 - 0,04 mg/kg/díaDar ½ - ¼ - ¼ cada 8 hrs. Límite 1 mg/día dosis de ataque.

• DigoxinaDigoxina (semirápidos)– B metil digoxina : Lanitop comp. 0,10 = 7 gotas– Dosis de ataque Idem.– Dosis de mantención : ¼ - 1/5 de dosis de ataque. Límite : 0,25 mg/día.

– CATECOLAMINASCATECOLAMINAS:: Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Isoprenalina.

– BIPERIDINAS: Milrinona, Amrinona

d) Disminuir post carga:

• Vasodilatadores mixtos: de uso oral

– Captopril: 0.5 – 3.0 mg/kg/día.

– Enalapril: 0.2-0.5 mg/kg/día.

• Vasodilador arterial: de uso EV.

– Nitroprusiato

• En RN con ICC, considerar que existe cardiopatía congénita grave y referir en carácter de urgencia.

• Lactante con ICC, indica que es portador de una cardiopatía que requiere tratamiento quirúrgico. Comenzar con tratamiento médico en espera de cirugía.

• El lactante que presenta disnea de esfuerzos lo manifiesta durante el llanto y la alimentación. Indagar por ellos.

CONCEPTOS CLAVESCONCEPTOS CLAVESINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

• Diferenciar niños con congestión pulmonar de aquel con enfermedad pulmonar.

• El lactante que use Digoxina en gotas como parte de su tratamiento de ICC, debe recibirla en cuchara.

• El niño tiene menos reserva cardíaca que el adulto. Por ello está más expuesto a presentar ICC frente a la existencia de una cardiopatía y más aún si tiene una patología aguda agregada.

CONCEPTOS CLAVESCONCEPTOS CLAVESINSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

• Post-reanimación CP con volumen de reemplazo adecuado.- – Causa: hipoxia e isquemia.

• Shock séptico que no recupera con volumen.-– Causa: toxinas bacterianas.

• Paciente cardiópata conocido.-– Causa: cardiopatía de base, descompensada.

• Paciente previamente sano, con cardiomegalia Rx actual.-– Causa: miocarditis

• Antecedente ingestión tóxicos: antidepresivos tricíclicos.

SOSPECHA CLINICASOSPECHA CLINICASHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

• Además de los signos habituales de shock,

presentan sobrecarga circulatoria con

congestión venosa yugular, hepatomegalia,

edema pulmonar, galope (falla de bomba).

CLINICACLINICASHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

• Presión arterial:• Invasiva: línea de presión arterial, gases arteriales.

• Electrocardiograma• Saturación oxígeno• Infusión EV in situ• Temperatura diferencial• Vía venosa central:

• Presión venosa central

• Drogas inotrópicas

• Bicarbonato, etc.

MONITOREOMONITOREOSHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

1. Regulación oxígeno1. Regulación oxígeno– Administrar O2: 100% por mascarilla – VM– Disminuir requerimientos O2:

• Regulación temperatura• Aliviar dolor• Disminuir trabajo respiratorio (VM)

2. Tratamiento de hipotensión arterial2. Tratamiento de hipotensión arterial– SF 10 ml/kg/ rápido – repetir SOS.– Monitoreo P° VC para ver requerimiento de

volumen

TRATAMIENTOTRATAMIENTOSHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

3. Corrección ácido-base3. Corrección ácido-base: bicarbonato si pH < 7.2 + VM.

4. Corrección alteraciones4. Corrección alteraciones electrolíticas, hipoglicemia, anemia.

5. Mejorar contractilidad5. Mejorar contractilidad: Inotrópicos– Dopamina: 2-20 g/kg/min.– Dobutamina: 2-10 g/kg/min.– Adrenalina: 0.05-1 g/kg/min.– Isoprenalina: 0.05-0.5 g/kg/min.– Amrinona: 8-12 g/kg/min.– Milrinona: 50 g/kg/min en 10’ + 0.375-0.75 g/kg/min

6. Disminuir postcarga:6. Disminuir postcarga:– Nitroprusiato de sodio: 0.05-8 g/kg/min.

– Nitroglicerina: 0.5-3 g/kg/min.

– Enoximona: 5-20 g/kg/min.

– Disminuir dolor, sedar si hay VM.

7. 7. Mantener diuresisMantener diuresis > 1 cc/kg/hora.– Expansión de volumen

– Diuréticos: Laxur.- Bolos 1 mg/kg

Infusión 0.1 – 1

mg/kg/hrs.

– Dopamina

11 Emergencias Cardiológicas

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