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Hospital General de ChetumalJefatura de Enseñanza
Servicio de Pediatria
Ponente: Jose E. Samos RIPCoordinador: Dr. Oscar Perez Lopez MBP
Ficha de Identificacion:
Nombre: T.A.G.Y.Edad: 2 años 2 mesesGenero: FemeninoFecha de ingreso: 26/enero/08Fecha de egreso: 29/enero/08
Antecedentes personales no-patologicos
• Originaria Jose Maria Morelos, residente Dos Aguadas
• Habita casa de madera con techo de huano
• Viven en hacinamiento, un solo cuarto con 7 personas
APNP (continua)
• Todos los servicios de urbanizacion
• Alimentacion baja en calidad y cantidad
• Higiene: bano diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 1x/dia
• Zoonosis (+): gallinas, gatos y perros
Antecedentes Heredofamiliares
• Sin importancia para el padecimiento actual.
Antecedentes Personales Patologicos
• Bronquitis a los 6 meses de edad.
Padecimiento Actual
1. Ictericia - 12 dias 2. Coluria - 10 dias3. Tos intermitente4. Ataque al estado general
(irritabilidad/inquietud) – 12 dias5. Febricula y vomito en varias ocasiones.6. Fiebre – 2 dias7. USG abdominal: daño hepatico difuso.
Examen Fisico
Fecha: 26/01/08• Ictericia generalizada, • Eutermica a su ingreso• Hidratada • Higado a 2 cm del reborde costal derecho. • Edema de extremidades inferiores (+).
Laboratorios de FCP1. BHC:• Hb 10.7 Hto 32.7 Leucos 18,400 Linfos 36%• Seg 61%, Bandas 2% Plaquetas 31,000 4. Tiempos de coagulacion:• Tiempo protrombina 52x”, TPT: prolongado6. Quimica Sanguinea:• Glucosa 98 Urea 27 Creat 2.1 8. Pruebas de funcionamiento hepatico:• BD 11.05 BI 2.85 TGO 65 TGP 64 FA 1237
PT 12.1 Albumina 5.3
Evolucion1. Fecha: 27/01/08 (9:30 hrs)• Vitales:FC 120 FR 32 Temp 36.5• Irritable,Ictericia generalizada• Sin sangrados o compromiso cardiorespiratorio• Abdomen con hepatomegalia• Extremidades inferiores con edema (+)• Uresis 43ml/m²/hr, Balance hidrico -105ml• Laboratorios: 9. TP: 52” TPT: no coagula 10. EGO: densidad urinaria 1025 ph 6.5 bilrrubinas
(+++) Hb + Leucos 2, albumina trazos
2. Fecha 27/01/08 (22:30 hrs)• Presenta convulsiones TCG• Signos vitales: FC 160 FR 44 Temp 38ºC
• Paraclinicos:• BHC: Hb 10.2 Hto 29.2 Leucos 18.2 seg 65% • Tiempos de Coagulacion: TP 12x” TPT 37x”• Quimica Sanguinea: Gluc 67 urea 28 creat
0.2• BD 9.6 BI 9 • Electrolitos sericos: Na 140 K 3.4 Cloro 93.
1 Fecha 28/01/08 ( 11:00hrs)
• Signos Vitales: FC 145 FR40 Temp 36.8• Ictericia generalizada• Coma con poca respuesta pupilar a estimulos• Intubacion ET y se inicia VMI.• Campos pulmonares con abundantes
secreciones
• TAC craneal: edema cerebral• Electrolitos sericos: Na 146.4 K 3.4 Cl
93.7 • Quimica sang: Gluc 40 urea 53 Creat 0.2• Pruebas de Func. Hepatico: PT 5.5 album
3.1• BD 9.1 BI 8.1 AST 1355 ALT: 1310 FA
342• CPK 1450
• Fecha 28/01/08 ( 15:00hrs)• En VMI saturando 98%• Pulmones bien ventilados• Buena respuesta pupilar• Reflejos osteotendinosos aumentados• Signos vitales: FC 147 FR 40 Temp 36.7 • DMH: 45ml/m²/ hr PVC: 8 BH: -170
• Fecha 28/01/08: (19:00hrs)
• Presenta sangrados por venodiseccion y SOG• Hipoactividad, ictericia franca mas petequias• Respuesta pupilar aceptable• Respuesta a estimulos dolorosos• Reflejos osteotendinosos exaltados• Hb 9.4 HTO 27.6 Leucos 18.8 Seg 73% Linfos
20.6% TP 60x” TPT 1.47x” VSG 14 PCR 80
• Fecha 29/01/08 ( 12:50hrs)
• Evolucion torpida con sangrados activos por canula ET ( 7ml)
• Piel marmorea, cianosis periferica,• Bradicardia 60x”, desaturaciones del 70%• Sin automatismo respiratorio• Hepatomegalia 3/3/4 y esplenomegalia 2cm del
borde costal izquierdo.
• Hb 11.5 Hto 34.2 Plaq 245000 Seg 82% linfos 14.8% K: 3.3 CL 109.4 Na 157.5 Gluc 43 Creat 1.4 urea 88 BD 9.7 BI 8.8 ALT 876 AST 829 ALP 247
• Fecha 29/01/08:(21:00hrs)• Parocardiorespiratorio irreversible.
Entidad Nosologica
LEPTOS PI ROS I S• Leptospira • Greek: leptos significa fine (delgado) • spira, a coil ( tuerca)• Filamentous spirochetes measuring 6-20 mm
in length and 0.1mm width.
Leptospirosis
DEFINICION: La Leptospirosis es una
antropozoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada.
Leptospirosis- Historia
• 1907 – Stimson descubrio el organismo en tubulos renales en pacientes muertos por aislamiento de fiebre amarilla.
• 1915 – Inada, la aislo en Japon
• 1886 - Weil descubrio la enfermedad.
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
What is the morphology of leptospires?• Leptospires are corkscrew-shaped bacteria
with a hook at the end. • Order Spirochaetales,• Family Leptospiraceae, • Genus Leptospira.• Species: Interogans (serovar) Bireflexa(no patogena)
Serovariedades: (200 serovars /25 serogrupos• Unidad sistemica basica que distingue las
leptospiras patogenas, una de la otra basado en sus propiedades antigenicas.
• De importancia epidemiologica: comensal con los animales huesped: Bovino- Hardjo
Canino- Canicola Roedores- icterohemorragico
Mecanismo de infeccion : • Piel erosionada, mucosa oral o nasal en
contacto con agua,suelos humedos o vegetacion contaminada con orina.
• El agente sobrevive varias semanas en ambiente humedo, alcalino y caluroso, y se presenta en epoca de lluvias.
• Periodo de incubacion: 10 dias estableciendose en higado, pulmon, riñon, cerebro y bazo.
Patogenia
• Existen 2 fases de infeccion por Leptospira:
3. Fase septicemico: daño de grandes y medianos vasos por efecto toxico directo (Hialuronidasas). NO ENDOTOXINAS
5. Fase de respuesta immune: por deposito de complejos immunes y daño endotelial secundario.
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
AFECCIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
SNC
HIGADO
RIÑÓN
PIEL
VIA DE ENTRADAPIEL Y MUCOSAS
CORAZÓN
PULMÓN
VIA DE SALIDA
VASCULITIS Y HEMORRAGIAS
Patogenia
• Cambios degenerativos
• Hipertrofia/hiperplasia de celulas de Kupfer
• Colestasis• Eritrofagocitosis• Necrosis focal
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
Patogenia• Inflamacion tubulointersticial
• Infiltracion con linfocitos, cel. Plasmaticas, macrofagos y LPMN
• Necrosis tubular
• Hiperplasia glomerular mesangial
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
Patogenia
• Pulmon congestivos
• Hemorragia intraalveolar
• Daño alveolar difuso
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
Mecanismo de lesión tisular
Producción de Ac´s
opsonización
Bacteriemia Inicial
Avance en Tejidos
Multiplicación
Reacción Inflamatoria “Endotoxinas”Sustancias Líticas
Control
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Colonización de la mucosa nasofaríngea
Invasión y supervivencia en el espaciointravascular.
Traspaso de la barrera hematoencefálica.
Activación de la respuesta inmune inflamatoria.
Lesión neural secundaria
Infarto cerebral Edema Hidrocefalia Hipertensión
Cuadro Clinico:• Los sintomas y signos de la leptospirosis son
inespecificos por lo que facilmente se confunde con otros procesos infecciosos como son el dengue clasico y hemorragico,paludismo y brucellosis.
j
• a) Temperatura elevada• b) Cefalea• c) Escalofrío• d) Diaforesis• e) Disnea de esfuerzo• f) Astenia• g) Adinamia• h) Mialgias• i) Artralgias
j) Derrame y hemorragia conjuntivalk) Uveítisl) Náuseam) Vómiton) Diarreao) Dolor testicularp) Ictericiaq) Exantemas maculopapulares, petequiales o purpúricos, usualmente sobre el tronco
Diagnostico:• El diagnostico se apoya por estudios de laboratorio
siendo las principales serovariedades aisladas (1962-1996):
3. Canicola (39.5%)4. Icterohemorragica (22.7%)5. Pomona (17.1%)
• Identificacion de caso probable
3. Signos y sintomas4. ELISA +5. Confirmacion – titulacion de anticuerpos y aislamto. - observacion directa en campo oscuro Muestra de suero de 5-7ml, a 4ºC, no mas 48hrs de orina 30ml, no mas 12 hrs. de LCR 3ml, no mas de 24 hrs.
• Titulacion de Ac. Antileptospira por MAT, (+) indica infeccion pasada o reciente.
• 1:80 sospechoso, se requiere 2 o mas muestras NO antes de las 2 semanas
• 1:1280 o mas indica infeccion reciente
Sindrome de Weil
• Usualmente causado por L. icterohemoragica• La fiebre persistente y la ictericia pueden oscurecer
las dos fases.• Disfuncion hepatica• Insuficiencia renal• Sindrome de Disfuncion Organica Multiple• Hemorragia ( petequial, purpurica, conjunctival, G-I.• Miocarditis• Hemorragia pulmonar infiltrativo.
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
Sindrome Pulmonar
• Antes llamada Fiebre Hemorragica de Andaman
• Caracterizada por: 5. Hemoptisis6. Infiltrados de campos pulmonares en Tele Torax7. Insuficiencia respiratoria8. Derrame pleural hemorragico
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
Manifestaciones Unusuales
• Hemorragia sin disfuncion renal o ictericia• Linfadenopatia generalizada• Faringitis• Colecistitis acalculosa• Afeccion hepatica, renal y pulmonar puede darse en
cualquier combinacion
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
Laboratorios no especificos
• Leucos normales, bajos o altos• Usualmente neutrofilia• Leve anemia o trombocitopenia son comunes• AST y ALT pueden estar elevados• AST solo moderadamente elevado• Creatinina y CPK elevados por lesion muscular
Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
• Hiperamilasemia es comun pero pancreatitis rara
• Proteinura, piuria, hematuria y cuerpos granulares es comun aunque no haya lesion renal
• Lesion renal es principalmente tubular• LCR proteinas normales o altas de 300 con
glucosa normal• Arritmias (fibrilacion auricular, aleteo auricular,
extrasistoles.)
In dark-field microscopy, oblique light is thrown on to leptospires on a microscope slide by the use of a special condenser, while central light is interrupted(Culling, 1963; Romeis, 1968).
Leptospires standout as silvery threads against a dark background.
It is essential that a dark-field microscope of good quality is used.
ELISA IgM y SAT
• Pruebas muy sensitivas y simples que miden anticuerpos IgM en etapas tempranas (de hasta 2 dias) de leptospirosis.
• Alta sensibilidad del 100% y especifidad del 93%
WHO GUIDELINES: Faine’s Criteria For DiagnosisOf Leptospirosis
Dx presuntivo:1. A+B= ≥ 26 pts2. A+B+C= ≥ 25pts
Dx certeza (pero no confirmado):
20-25 pts
Revision Bibliografica
• Asia- SDRA por hemorragia pulmonar en ausencia ictericia y daño renal.
• Brazil- letalidad aguda en 76.2% a falla renal y 3.5% a hemorragia pulmonar.
• Nicaragua 1995 causa de muerte en 40 pacientes.
• La insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar deben ser consideradas las causas mas comun de muerte
• La trombocitopenia es el tercer elemento desencadenante que se asocia claramente a falla renal y la letalidad.
• La nulo respuesta a drogas inotropicas y la hipotension irreversible indican colapso cardiovascular señalado en pacientes con miocarditis.
Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005
• Hepatomegalia 100%• Esplenomegalia 100%• Ictericia 75%• Taquicardia 60%• Inicio agudo: fiebre , escalofrios, dolor
pantorillas dolor abdominal, nausea, vomitos• VSG ↑, anemia 73%, palquetopenia 40%, ↓PT y ↓
albumina, ↑ bilirubinas • Multiplicacion en sangre y tejidos con disfuncion
organica multiple
Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005