Post on 19-Jul-2015
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Stefano Nardi MD, PhDStefano Nardi MD, PhDArrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit Arrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit
Thoracic Surgery and Cardiovascular Department Thoracic Surgery and Cardiovascular Department
S. Maria General Hospital, TerniS. Maria General Hospital, Terni
A cosa serve l’elettrofisiologo ?
.....chiara....
Parlare di tutto.......
......in maniera approfondita,
...ed in poco tempo!!!!
CHF Population
6.5 Mio
NYHA III + IV (30 - 35%)
1.95 Mio
Incidence = 580’000 (9.0%)Mortality = 300’000 (4.6%)
CHF Population in EuropeCHF Population in Europe
Scompenso Cardiaco: l’assistenza oggi
Qual’è l’efficacia delle nostre terapie ?Qual’è il livello di applicazione delle stesse ?Esiste un continuità assistenziale ?Compartimenti stagni della medicina ospedalieraDiscontinuità ospedale-territorioPovertà culturale ed assistenziale in cui è immerso il Paziente a domicilio
Tavazzi, 2004
Il fenomeno dell’ IcebergIl fenomeno dell’ IcebergCHF gestita dallo specialista
CHF gestita dal medico di base
CHF non diagnosticata
Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica
L’importanza della comunicazione
Von Kodolitsch Y Arch Intern Med. ‘00
Emergency RoomEmergency Room %%Coronary Artery Disesase 24.4Neuro-radicular pain 17.1Lung Disease 15
ARITMIE ARITMIE 66Sincope 6.5Scompenso Cardiaco 5Hyper-ventilation 3.3High Systolic Pressure 2.2Chest wall Syndrome 1.8Bowel Disease 1.2Pneumotorax (PNX) 0.6Pulmonary Embolism 0.4Aortic Dissection 0.3Pleuritis 0.2Pericarditis 0.1
OthersOthers 1010UnknownUnknown 5.95.9
Condizioni ClinicheCondizioni Cliniche
CardiopatiaIschemica
42%
Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica
15.3%
IpertensioneArteriosa
15%
Cardiopatia Valvolare
14.7%
Altre 13%
Studio SEOSI: Eur Heart J ‘97
storia naturale
InesorabileInesorabile
IrreversibileIrreversibile
Alto Rischio di Alto Rischio di Morte ImprovvisaMorte Improvvisa
ProgressivoProgressivo
Lo Scompenso CardiacoLo Scompenso Cardiaco
Incidence of SCD in Specific Populations and Annual SCD Numbers
Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001.
300,000200,000100,0000
Incidence of Sudden Deaths Per Year
(number)
Multiple risk subgroups
Patients with any previous coronary event
Patients with ejectionfraction <35% or CHF
Cardiac arrest, VT/VF survivors
High-risk post-MI subgroups
General adult population
3025201050
Incidence of Sudden Death(% of group)
Aritmie a CuoreAritmie a CuoreSanoSano(5%)(5%)
Aritmie a CuoreAritmie a CuoreSanoSano(5%)(5%)
Morte CardiacaMorte Cardiaca
ImprovvisaImprovvisa
Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica(80%)(80%)
Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica(80%)(80%)
Aritmie su baseAritmie su baseGeneticaGenetica
(5%)(5%)
Aritmie su baseAritmie su baseGeneticaGenetica
(5%)(5%)
CardiomiopatieCardiomiopatie(10%)(10%)
CardiomiopatieCardiomiopatie(10%)(10%)
Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.
FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averFILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONAannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA
PROBLEMA ANTICO !PROBLEMA ANTICO !
EpidemiologiaEpidemiologiaIn Paesi industrializzati incidenza complessiva In Paesi industrializzati incidenza complessiva annuale diannuale di 1 per 1000 Abitante (variabile da 1 per 1000 Abitante (variabile da 0,36 a 1,28)0,36 a 1,28)In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza diIn Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.950.95 casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia)(Emilia) 1.101.10 AC extraospedalieri x 1000 Abit. x AC extraospedalieri x 1000 Abit. x annoanno
EuropaEuropa 500.000/ anno500.000/ anno
ItaliaItalia 65.000/ anno65.000/ anno
MI – Epidemiologia / ItaliaMI – Epidemiologia / Italia
Incidenza Incidenza 1 x 10001 x 1000 Abit.Abit.Numero casi x anno Numero casi x anno 65.00065.000Numero casi x giorno Numero casi x giorno 1651651 caso ogni1 caso ogni 99 minutiminuti10 %10 % di tutte le cause di mortedi tutte le cause di morte40 %40 % di tutti i decessi x causa cardiacadi tutti i decessi x causa cardiaca
Dati ISTAT 2007Dati ISTAT 2007
UmbriaUmbria 1 caso ogni 9 ore 1 caso ogni 9 ore
Brady-arrhythmiaBrady-arrhythmia15-20%15-20%
VT/VF 75-80%VT/VF 75-80%
EMD 5%EMD 5%
Cummins RO, Annals Emerg Med. ‘89Albert CM. Circulation ‘03
Bayés de Luna A. Am Heart J. ‘89
PATOGENESI Morte
Improvvisa
Analisi Retrospettiva
End-Point mortalità: è corretto?End-Point mortalità: è corretto?
Arresto cardiaco
Completo recupero
Intervento
Invalidità permanenteInvalidità permanente
MORTE
Basic
Life
Support
TEMPo
A cosa serve l’ARITMOLOGOl’ARITMOLOGO ?
A cosa serve l’ARITMOLOGOl’ARITMOLOGO ?
• Trattamento farmacologico• Trattamento tramite ICD delle aritmie con
possibili conseguenze fatali• Trattamento tramite CRT in caso di
malfunzionamento della pompa• Ablazione transcatetere delle aritmie
Un pts Scompensato che Un pts Scompensato che migliora la classe migliora la classe funzionale NYHA, riduce funzionale NYHA, riduce il rischio relativo di SCD il rischio relativo di SCD
Le aritmie presenti nello Scompenso Le aritmie presenti nello Scompenso Cardiaco sono sempre espressione di una Cardiaco sono sempre espressione di una
Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale
Un farmaco anti-aritmico in grado di Un farmaco anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di ventricolari in acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” up”
C OMMON F I ND I N G S
Nel paziente scompensato, la comparsa di un Nel paziente scompensato, la comparsa di un aritmia sopraventricolare non è così rilevante aritmia sopraventricolare non è così rilevante
come una TVcome una TV
Un pts Scompensato che non ha Un pts Scompensato che non ha lesioni coronariche, presenta un lesioni coronariche, presenta un Rischio Relativo di morte Rischio Relativo di morte improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso
Se all’ Echo non sono Se all’ Echo non sono evidenti asincronie il evidenti asincronie il paziente non beneficerà paziente non beneficerà della resincronizzazione della resincronizzazione
C OMMON F I ND I N G S
MADIT-IMADIT-I MUSTTMUSTT MADIT-IIMADIT-II
DUTCH AVID CIDS CASH
METANALISIMETANALISI
METANALISIMETANALISI
Randomized TrialsRandomized Trials
Le aritmie presenti nello Scompenso Le aritmie presenti nello Scompenso Cardiaco sono sempre espressione di una Cardiaco sono sempre espressione di una
Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale
Tachycardia-mediated cardiomyopathy (TMC)
Primary idiopathic process effecting the myocardium
Secondary related to a specific disease Cytotoxic Infectious Familial Metabolic
Le aritmie presenti nello Scompenso Le aritmie presenti nello Scompenso Cardiaco sono sempre espressione di una Cardiaco sono sempre espressione di una
Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale
Tachycardia-mediated cardiomyopathy (TMC)
Le aritmie Sopraventricolari nello Scompenso Le aritmie Sopraventricolari nello Scompenso Cardiaco non sono così rilevanti come le Cardiaco non sono così rilevanti come le forme Ventricolariforme Ventricolari
FO
CSIVC
SVC
ASDpatch
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
Control Control Heart FailureHeart FailureAP (EAP (Emm))
[Ca[Ca2+2+]]ii
ContractionContraction
1.1. Reduction in the amplitude and increase in duration of APReduction in the amplitude and increase in duration of AP2.2. Reduction in the upslope and downslop of the CaReduction in the upslope and downslop of the Ca++++ transient transient 3. Parallel reduction in the upslope and downslop of the peak
developed tension
SCARS
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
endo
epi
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?
AltoRischio
MedioRischio
Popolazione Basso Rischio
Life is goodDeath is not so good
Come fare per identificare e Come fare per identificare e stratificare i pazienti a rischio di stratificare i pazienti a rischio di
morte improvvisa?morte improvvisa?
Valutazione della frazione d’eiezione Valutazione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro
FE ≤40%FE ≤40%Pz ad alto Pz ad alto
r ischiorischio
12 mesi
21 mesi 24 mesi
FE≤40% 10% 18% CAPRICORN 2001
FE<30% 13,7% La Rovere 1998
MORTALITA’MORTALITA’
Come fare per identificare e Come fare per identificare e stratificare i pazienti a rischio di stratificare i pazienti a rischio di
morte improvvisa?morte improvvisa?
Ecocardiogramma Ecocardiogramma Angioscint igrafiaAngioscint igrafia
VentricolocoronarografiaVentricolocoronarografia
GISSI-2 : Rischio di Morte GISSI-2 : Rischio di Morte improvvisaimprovvisa
Pazienti senza Disfunzione VS
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
Pazienti con Disfunzione VSNon BPV
1-10 BPV/h
> 10 BPV/h
0.86
A
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Giorni
So
pra
vviv
enza
p log-rank 0.002
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
GiorniS
op
ravv
iven
za
B
p log-rank 0.0001
0.86
Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-30% 31-40% 41-50% >50%
LVEF
% S
CA V
icti
ms
7.5%
5.1%
2.8%
1.4%
Con quale frequenza si verifica la Morte Con quale frequenza si verifica la Morte Improvvisa nei pazienti affetti da HF ? Improvvisa nei pazienti affetti da HF ?
Un pts Scompensato che Un pts Scompensato che migliora la Classe funzio- migliora la Classe funzio- nale NYHA riduce il nale NYHA riduce il rischio relativo di SCD ?rischio relativo di SCD ?
Mortalità totale
Frazione di eiezione
Morte per causa aritmica
Diss. E-M ElettricaInfettiva
NeoplasticaNeurologica
Ecc.
NYHA II
Other24%
CHF12%
Sudden death64%
NYHA III
Sudden death59%
CHF26%
Other15%
NYHA IV
Sudden death33%
CHF56%
Other11%
Valutazione ECG HolterValutazione ECG Holter
BVP > 10 hBVP > 10 hPz a Pz a
r ischiorischio
6 mesi 24 mesi
BVP >10 h 5,5 % 20 %
MORTALITA’ pz con frequenti BVPMORTALITA’ pz con frequenti BVP
Bigger 1984; Kost is 1987; Maggioni 1993Bigger 1984; Kost is 1987; Maggioni 1993
Come fare per identificare e Come fare per identificare e stratificare i pazienti a rischio di stratificare i pazienti a rischio di
morte improvvisa?morte improvvisa?
ECGECGHOLTERHOLTER
24 ore24 ore
Bigger Bigger 19841984 Maggioni Maggioni 19931993 4.9% 4.9% 25% 25%
6 mesi6 mesi 2 anni2 anni
Mortalità Pz con TVNSMortalità Pz con TVNS
ECG dinamico secondo HolterECG dinamico secondo Holter
La Rovere La Rovere 20012001 9.7% 9.7%
21 mesi21 mesi
Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889
TWA QRS
Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di prevenire la acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” ?comparsa di TV nel Follow-up” ?
Class I anti-arrhythmic drugs should be avoidedPoor efficacyNegative inotropic effectsProarrhythmic potential
CAST Trial
Valore prognostico antiaritmici
Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di prevenire la acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” comparsa di TV nel Follow-up”
Lancet ‘97
Amiodarone: CHF/Post MI Meta-analysis on 13 studies (8 post-MI, 5 CHF)
Mortality reduced by 13%Reduced risk of arrhythmic sudden death by 29%No effect on risk on non-arrhythmic deathEffect did not differ between post-MI and CHF studies
Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto in un pt HF è in grado di prevenire acuto in un pt HF è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” la comparsa di TV nel Follow-up”
Soppressione ectopia ventricolare
Nessun effetto sulla sopravvivenza nei pazienti Scompensati in Casse funzionale NYHA II-IIIE’ presente un “trend” favorevole nei pazienti Scompensati “non ischemici” (non Statisticamente significativo)Non esiste nessuna Evidenza Scientifica che la soppressione delle ectopie ventriculari sia utile.
Scompenso Cardiaco Aritmie Ventricolari ed Amiodarone
AVID Amiodaron Versus Implantable Defibrillator
Amiodarone/Sotalolo vs ICD, in pts sopravvissuti a VF, con VT sincopale o con VT sostenuta e LVEF ≤ 40%
AVID Invest. NEJM ‘97
1 yr
ICD
AADs
2 yrs 3 yrs
10,7% 18,4% 24,6%
17,7% 25,3% 35,9%
↓ MORTALITY 39% 27% 31%
P < 0,05
CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) ICD vs. Amiodarone vs. Metoprololo vs. Propafenone in pts sopravvissuti a SCD dovuta a VT/VF
Connolly SJ, et al. - Eur Heart J ‘00
3128
31
54 55
31
0
10
20
30
40
50
60
% R
idu
zion
e M
orta
lità
AVID CIDS MUSTT
Secondary PreventionSecondary Prevention
Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940
Pro
bab
ilit
à d
i so
pra
vviv
enza
Terapia convenzionale
Defibrillatore
Valore P = 0,009
Anno95
1018067
5348
3129
1717
30
N. pazientiDefibrillatoreTerapia convenzionale
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 1 2 3 4 5
MADIT: Risultat i di SopravvivenzaMADIT: Risultat i di SopravvivenzaPregresso IMA; FE VS Pregresso IMA; FE VS ≤≤ 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS) 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS)
↓↓ MORTALITYMORTALITY 54%54%
Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90
↓↓ 60%60%
Terapia SEF guidata, senza ICDTerapia NON SEF guidata Terapia SEF guidata, con ICD
p < 0,001
Tempo trascorso dall’arruolamento (anni)
Fre
qu
enza
deg
li e
ven
ti
0 1 2 3 4 50
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Terapia SEF guidata, con ICD
Terapia NON SEF guidata
Terapia SEF guidata, senza ICD
MUSTT: Risultati di Mortalità aritmica o da arresto cardiaco
Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS << 40 %; TVNS (96 bat/h) 40 %; TVNS (96 bat/h)
N=1721N=1721
Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83
N. a rischio Defibri l latore 742 502 (0,91) 274 (0,94) 110 (0,78) 9
Terapia 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3convenzionale
MADIT-II: Risultati sulla sopravvivenzaMADIT-II: Risultati sulla sopravvivenza
Defibri l latoreDefibri l latore
Terapia convenzionaleTerapia convenzionale
P = 0,007P = 0,007
1.01.0
0.90.9
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.00.0
Pro
babi
lità
di s
opra
vviv
enza
Pro
babi
lità
di s
opra
vviv
enza
00 11 22 33 44 AnnoAnno
(Pregresso IMA; FE VS (Pregresso IMA; FE VS < < 0.30)0.30)Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte o di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmicoo di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmico
31% 31% ↓↓
N=1232N=1232
MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF
A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138
593 pts nel braccio ICD
SEF
36% (n=211) INDUCIBILI*
64% (n=382) Non INDUCIBILI
* Inducibilità=TVS monomorfa o polimorfa con ≤3 extra stimoli o FV con ≤2 extra stimoli
Utilizzo ICD prevalentemente per
TV
Utilizzo ICD prevalentemente per
FV
MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF
A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138
“……Inducibility at baseline EPS in the ICD treated pts did not differentiate between those who were more likely to require ICD therapy for termination of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation from those who were not. These findings raise serious concerns about the usefulness of EPS to identify those at increased risk for sudden death among coronary pts with advanced left ventricular dysfunction. It may be that EPS is more appropriate and useful in pts with less severe coronary heart disease (i.e. in pts with EF > 30% as shown in the MUSTT study)……….”
COMPANIONCOMPANIONSecondary Endpoint of All-Cause MortalitySecondary Endpoint of All-Cause Mortality
Kaplan Meier Plot of Time to Death, Heart Failure Hospitalization or Outpatient IV Medication
(Nov 18, 2002)
50
60
70
80
90
100
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080
Days from Randomization
% P
atie
nts
Eve
nt-
Fre
e
CONTAK CD
CONTAK TR
OPT12-monthEvent RatesOPT: 19%CRT: 15%CRT-D: 12%
12 month event rate reductions:CRT-D = 36% (p=0.06)CRT = 24%(p=0.02)
Total Mortality(any cause of death)
MORT
ALI
TY
Add-on therapy in Heart Failure Each added therapy incrementally decreases mortality when
added on top of previous therapy
ACEinh
β-blockers+ ACEinh
β-blockersand ACEInh +
AldosteroneInh
β-blockersand ACEInh +
AldosteroneInh
+ CRT-D
SOLVDCONSENSUS-16 to -31%CIBIS II
COPERNICUS-35% RALES
-22% COMPANION& CARE HF
-36%DigoxinDiuretics
Hydralazine
CAMIAT and EMIAT trials found a reduction in arrhythmic deaths but with no effect on total mortality
Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di prevenire la acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” comparsa di TV nel Follow-up”
Amiodarone: CHF/Post MI
Un pt Scompensato che non ha Un pt Scompensato che non ha lesioni coronariche, presenta un lesioni coronariche, presenta un Rischio Relativo di morte Rischio Relativo di morte improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT): Disegno
• Rispetto al placebo, l’amiodarone o l’ICD riusciranno a migliorare la sopravvivenza nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (NYHA
II/III) con LVEF = 35%?
• Randomizzato, 2521 pts in terapia ottimale (ACE-I, β-bloccanti, diuretici)
• Placebo (n=847) contro amiodarone (n=845) contro impianto di VVI-ICD (n=829)
• Follow-up: 40 mesi in media
Mortalità per ogni causa
• Pts HF in classe NYHA II o III e con LVEF=35%, hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%7.2% (calcolata su 5 anni).
• Un ICD VVIR la riduce del 23%23%
• L’amiodarone non ha alcun effetto
SCD-HeFT: Conclusioni• Pazienti con Scompenso Cardiaco in classe NYHA
II o III e con disfunzione sistolica (FE 35%), hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%7.2%
(calcolata su 5 anni).
Un pts Scompensato che non ha Un pts Scompensato che non ha lesioni coronariche, presenta un lesioni coronariche, presenta un Rischio Relativo di mote Rischio Relativo di mote improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso
• Un ICD VVIR la riduce del 23%23%
• L’amiodarone non ha alcun effetto
Nonischaemic heart disease?
Yes
No
EF ≤35%?
Yes
No
NYHA II/III
Yes
No
Level IB
All patients on optimal medical therapy with life expectancy >1 year
Che cosa è la terapia con ICD?
L'ICD è un cardioversore impiantabile per la prevenzione (primaria o secondaria) della
SCD nei pazienti sopravvissuti al SCA e nei pazienti ad alto
rischio di VT/VF
Prima delloSCD-HeFT
La terapia con ICD è lo standard per il salvataggio di
vite umane nella cura finalizzata alla gestione dello
scompenso cardiaco nei pazienti con un EF < 35%
Dopo loSCD-HeFT
CARE-HF: 800 pts (NYHA III-IV) CRT
CRT studies: MORTALITY
CARE-HFRiduzione di tutte le cause di morte del 30%Ma non prima del 12 mese
COMPANIONRiduzione di tutte le cause di morte del 36% (CRT-D)
SCD-HeFTDivergenza curve dal 18 mese (540 gg)
COMPANIONDivergenza curve dal 4 mese
NNT
29 29
37
14
3 4
119
14.5 14
20
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
COMPANIO
N (CRT-
D)
MUSTT
MADIT
MADIT
II
AVID
SCD_HeF
T
COPERNICUS
SAVE
CIBIS
II
MERIT
HF
CAPRICORN
Amio
daro
ne
HOPE
Terapia ICD
Terapia Farmacologica
*Versus Conventional Therapy1 Kupersmith. Progress in Cardiovascular Disease. 1995. 2 Owens. Annals of Internal Medicine. 1997. 3 Kupperman. Circulation. 1990
$0
$20
$40
$60
$80
$100
$120
$140
$160
$180
$200$L
YS
(X
100
0)$L
YS
(X
100
0)
Highly Cost Effective
Cost Effective
Borderline Cost Effective
Expensive
Unattractive
CaptoprilCaptopril
$28,400$28,400
Post MIPost MIEF EF << .40 .4011
CardiacCardiac
$44,300$44,300
TransplantTransplantCHFCHF
TransplantTransplantCandidateCandidate11
PTCAPTCA
$91,500$91,500
Chronic CADChronic CADMild AnginaMild Angina1 VD LAD1 VD LAD11
Anticoag.Anticoag.
$174,100$174,100
Mitral Mitral StenosisStenosis
NSR, FemaleNSR, FemaleAge 35Age 3511
PeritonealPeritoneal
$57,300$57,300
DialysisDialysis33
CABGCABGChronic CADChronic CADMild AnginaMild Angina
3 VD3 VD11
$18,200$18,200
ICDICD
$27,000$27,000
TherapyTherapy22
Evidenze costo efficacia
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
160,000
Start ICD Implant Year 1 Year 2
ICD Patient
Drug Patient
To
tal
Co
sts
- S
wis
s F
ran
cs
*La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia farmacologica dopo 19 mesifarmacologica dopo 19 mesi
Break-Even AnalysisValenti - European Heart Journal 1996
Metodo: Confronto dei giorni di ospedalizzazione e dei costi, 1 anno prima ed 1 anno dopo l’impianto
Economic impact of over- prescribing
antibiotics^
Lost dollars from health care fraud, abuse and waste^^
350.0
*Medtronic estimations (total number of implants x $30,000). †Morgan Stanley Dean Witter Research Report, 2001 / CMS reimbursement data.+AHA 2002 / Cowper, et al; American Heart Journal. 143;(1):130–9.‡ Pharmacy Times, “Top 200 drugs of 2000”; 2001.^ National Institute of Health, Antimicrobial
Resistance, NIAID Fact Sheet. ^^ U.S. General Accounting Office 2001. 1 Woolhandler S, et al. Costs of Healthcare Administration in the United States and Canada. N Engl J Med 344, 2003; 349: 768-75.
Comparison of Healthcare Costs
ICD* CABG+ Statins‡
2 8 930
100
294
90.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0Ann
ual Co
st in
Billion
s
PTCA†
$11.6 B—estimated amount due to
miscoding, insufficient documentation, etc. in
Medicare(HCFA 2000 Financial Report)
Healthcare
Administration1
2001 US Expenditures 1,2
Selected CV Drugs and ICD Therapy
$2.3
$4,6
$7,2
$12,2
0
5
10
15
Statins/CholesterolReducers
Ace Inhibitors Calcium ChannelBlockers
ICD Systems
$ Bi
llion
s/Ye
arly
Billion
1 Medtronic ICD industry sales analysis.2 IMS America 2001 Pharmaceutical sales
figures.
Billion
Billion
Billion
Comparison of Healthcare Costs
ICD* PTCA† CABG+ Statins‡
*Medtronic estimations (total number of implants x $30,000)†Morgan Stanley Dean Witter Research Report, 2001 / CMS reimbursement data.+AHA 2002 / Cowper, et al; American Heart Journal. 143:(1):130–9.
2.30
8.358.97 9.04
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0Ann
ual Co
st in
Billion
s
2000 US Total Health Expenditures:$1.3 Trillion1
ICD Therapy$2.2 Billion
$2.2 Billion spent on ICD Therapy2 - 0.17% of total US healthcare expenditures
If ICD implants double, total ICD costs will remain a fraction of US healthcare costs
1 www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/historical/t2.asp2 ICD industry sales, implant, and follow-up cost analysis. Medtronic data on file.
Circulation 2001;103:1372-4Circulation 2001;103:1372-4
Volkswagen o Rolls Royce?
Regione Toscana: investimento ICD
La Regione Toscana, per poter soddisfare il fabbisogno 2006 di ICD, comprensivo di primi impianti, sostituzioni e giornate di degenza,
necessita di un investimento pari a € 49.377.522 che equivale allo 0,87% dello stanziamento FSR per il finanziamento LEA previsto per il 2006
N=613N=613 N=2772N=2772 N=2160N=2160
N=163N=163
Incidenza (0,87%) dell’investimento ICD sullo stanziamento previsto (al 2006) del FSR per il finanziamento LEA.
Per poter salvare 4.317 vite occorrerebbe che complessivamente la Regione Toscana, investisse lo 0,87% del FSR per il finanziamento LEA
0,86%
99,14%
costo complessivo (investimento ICD) finanziamento (FSR 2006)
Sole 24 Ore Sanità, n.10, marzo 2006
LAO Inferior RAO
outer loop
exitisthmus isthmus
exit85
no potent ialin “dense scar” zone
Ablazione adRF delle TV(N=52)
02468
101214161820
3 month 1 week 3 month Follow-up
pre RF after RF after RF (925±453 dys)
SVT
epis
odes
(N°)
Post automatic implantable cardioverter defibri l lator implant therapies: drugs and ablat ive techniques.Colella A, Pieragnoli P, Ricciardi G, Giaccardi M, Padelett i L, Michelucci A.Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy. Minerva Cardioangiol. 2007 Jun;55(3):341-51.
LAO Inferior RAO
outer loop
exitisthmus isthmus
exit85
no potentialin “dense scar” zone
Se all’ Echo non sono evidenti Se all’ Echo non sono evidenti asincronie il paziente non asincronie il paziente non beneficerà della resincronizzazione beneficerà della resincronizzazione
CRT indicated
HF NYHA III/IV?
Yes
No
Level IA
QRS>120 ms?
Yes
No
EF <35%?
Yes
No
Level IACRT-D indicated
All patients on optimal medical therapy
Reasonable expectation of survival >1 year?
New
TerapiaTerapia
• Obbligatorietà criteri di selezione pazienti
• Uniformità procedure
• Follow-up ed esami di controllo definiti
• Predeterminazione e condivisione dei criteri
di valutazione
Trials Randomizzati
Pubblicazioni scientifiche
Risultati “real life”
Ipotesi, gruppi di CTR,
valutazioni economiche
La Realtà nella Pratica Clinica
Courtesy of Dr. Botto
Clincal Practice• Criteri di selezione dei
pts non obbligatori
• Procedure, Follow-up ed esami secondo le
abitudini dei centri
• Criteri di valutazione più soggettivi (giudizio del
medico e/o del pts)
CHF Population
6.5 Mio
NYHA III + IV (30 - 35%)
1.95 Mio
Wide QRS (10 - 30%)
CRT-D Target Population:195’000
650’000
Incidence = 580’000 (9.0%)Mortality = 300’000 (4.6%)
CHF Population in EuropeCHF Population in Europe
RI-Ospedalizzazione in pts CHF RI-Ospedalizzazione in pts CHF
• Aritmie 8-28%
• Infezioni 16-23%
• Ridotta “Compliance” 15-32%
• Angina 14-33%
• Fattori Iatrogeni 10%
• Terapia non-ottimizzata 17%
• “Follow-up” inadeguato 35%
• Supporto socio-familiare 21%
ALERT !!!Early identification of
Atrial Fibrillation(Disartria, Emisindrome etc)
Ventricular Tachycardia
(Ipotensione, Vertigini etc.)
Heart Failure Progression
(ridotta risosta al diuretico, Aumento PC)
Loss of CRT Therapy(Dispnea, Edelmi declivi)
Clinical action taken1 … Anticoagulation Cardioversion Ablation Device reprogramming Ablation
Office visit Medication
Electronic Repositioning™
LATITUDE®
Web Server
Remote ControlHealth Following
HF Physician
Objectives• Device Battery Management• Patient’s Weight Management • Compliance with Guidelines
Device ManagingEP Physician
Objectives• Device management • Arrhythmia management
BSC CRM Device
Patient’s Home
LATITUDE®
Weight Scale
LATITUDE®
BP Monitor
LATITUDE®
Communicator
Patient data (Optional)
Prove sempre maggiori nel trattamento dello scompenso cardiaco
effettuato con dispositivi mediciSCD-HeFTNYHA II-IIIACE-inibitori e BBEF ≤ 35%n=2521
MADIT IIpost-infarto miocardicoEF ≤ 30%n = 1232
MUSTTCAD (post-infarto miocardico)EF ≤ 40%NSVTind. VT indottan=704
MADITpost-IMA, EF ≤ 35%, VT inducibile resistente ai farmaci AAn = 196
ICD
Riduzione della mortalità generale pari
al 31%
CARE-HFNYHA III/IVQRS ≥ 120msEF < 35%
COMPANIONNYHA III/IVQRS ≥ 120msEF < 35%LVEDD > 60mm
MIRACLE/MIRACLE ICDNYHA III/IVQRS ≥ 130 msEF < 35% MUSTIC
NYHA III;QRS ≥ 150msEF < 35%LVEDD > 60mm
CRTriduzione della mortalità
riduzione della mortalità
Riduzione della mortalità del 23%