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Sédationpalliative
ÉricParadisMD
18nov.2016
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Objectifs
• Définirlasédationpalliative• Nommerlesindicationsd’unesédationpalliative• Intégrertouslesaspectsdelaprescriptiondusoin
• Évaluation• Consentement• Médication• Déclaration
• Illustrersesconnaissancespardescascliniques
Plan
• Définitions• Consensuséquipe• Médications• Formulaires• Surveillance• Suivipost-sédation• Conclusions
Mme Agitée
35ansPolytoxicomane,CancerovaireaveccarcinomatoseabdominaleTr.personnalitélimiteAcceptationdifficiledelamaladie
• Fentanyl 25mcgq3jrs• Lyrica 25TID• Méthadone5mgTID• Dilaudid 1mgq1hPRN• Ativan 1mgTID• Nozinan 25mgTID,50HS
•Déliriumsrécurrentsavecagitationetaggressivitéimportante•Parentssouffrantsdelavoirdanscetétatd’agitation•Personnelprésentedesdifficultés,questionnementssurapproches• L’infirmièredesoirvousappellecarcrised’agitation.Personnel,parentsdépourvusetinquiets.Riennefonctionne...
•Naproxen 500BID•Décadron 2BID•Élavil 25mgHS•Haldol 2mgBID•Pantoloc 40ID•Marijuana 3-5fois/jr
Conduites...
• Amorcez-vousunprotocoledesédationpalliative?• LesparentsretourneàSherbrookedemain.Leurdemandez-vousdesignerpréventivementleprotocoledesédation?
• L’infirmièrevouscontactesuiteàuneagitationaigueayantnécessitéunprotocolededétresse.Ellevousdemandes’ilfautsignerceluidesédationpalliative?
• Durantunchangementdetrachéodifficile,l’infirmièrevousdemandes’ilfautunprotocoledesédationpalliative?
Définitionsédationpalliative
•Utilisationdemédicamentssédatifspoursoulagerdessymptômesréfractairesenabaissantleniveaudeconscience
• Légère,modérée,profonde
• Intermittentevscontinue...jusqu’audécès
Sédation continue: Loi 2 (art. 3.5)
«unsoinoffertdanslecadredessoinspallia`fsconsistantenl’administra`ondemédicamentsoudesubstancesàunepersonneenfindeviedanslebutdesoulagersessouffrancesenlarendantinconsciente,defaçoncon`nue,jusqu’àsondécès»
Indicationssédationcontinue
• Sxréfractairesetintolérablespourpatient• Sxpouvantêtredenature
• Physique• Psychologique• Sociale• Émotionnelle• Existentielle• Spirituelle
• Mesured’EXCEPTION,pronostic<2sem.(CMQ)
Principauxsymptômesréfractaires• Déliriumhyperactifavecagitationpsychomotriceincontrolable• Détresserespiratoiremajeureetrécidivante• Dyspnéeprogressiveetincontrolable• Convulsionsréfractaires• Douleursintraitablesetintolérables• Sécrétionsbronchiquesréfractaires• Détressehémorragique• Nauséesetvomissementsincoercibles• Détressepsychologiqueouexistentielle
Sédationvstraitementsymptômes?
• Recouriràbonescientàlaséda`oncon`nuenécessitederépondreàdeuxconditionscliniques:
• CaractèreréfractairedesSxETl’imminencedelamort• Sédationcurative,thérapeutique,secondaire=sédationdesupport• Notiond’intentiondetraitervsimminencedelamort
Considérations
• Lasédationdevraitfairel’objetd’unconsensusd’équipe• Ladécisiondevraitêtreprisedefaçonrigoureuseetécrite• Patientdevraitêtreinforméde(Loi2,article24,alinéa1)
• Sonpronostic• Duréesédationcontinue• Caractèreirréversible
• Importanced’uncheminementpréalable:ptetfamille• Conseils,choixtx,...:Recouriréquipesoinspall.localvsCISSS,GIS
Considérations
• Souhaitablediscuter:• Arrêtdel’alimentation,hydratationetautressoinsprodigués
• Clarifierd’avancelesdifférencesavecpatientetfamille• AMM,protocolededétresse,sédationpalliativeintermittentevscontinue
• Pasd’altérationdupronosticdevie• DéclarerCMDPsédationpalliative:10jourssuivants• Lasédationdevraitfairel’objetd’unconsensusd’équipe...
Lasouffranceexistentielle
• Réticencedesprofessionnelsplusgrande• Toléranceindividuellevariable• Pronosticplusdifficileàestimer
• Équipeinterdisciplinairerequise• Situationdifficileetéprouvante• Pourlesproches• Pourleséquipessoignantes!• Nedoitpasserviràpallierl’épuisementdessoignants…
• Envisagerunesédationintermittente« derépit »?
Évolutiondessédations
ÉtudePays-Bas1
Majoritédécédaientdansles2premièressemaines• 98%Cancer• 94%Maladieschroniques
Décès<48h• 60%Cancer• 66%Mal.chroniques
1Swart,Rietjensetal.2011
M. ORLO• Canceramygdale,envahissementlocal• Implicationcarotideinterne• Refusdevivreunedétresseaiguesecondaireàl’hémorragie• Demanded’êtreendormipournepasvivrecettedétresse
•Queluirépondez-vous?•Sédationintermittente,continue?•Signatureduprotocoleavantouaprèslasédation?
Algorithme de traitement
- Midazolam- Lorazepam
- Méthotriméprazine- Chlorpromazine
- Phénobarbital
- Propofol
Placedeopioides?
• Ilssontutilisésenparallèleàlasédationpalliative• Àévitercommeagentdesédation• Risquesdecausereffetssec.(hallucinations,agitation,myoclonies)
• L’ajustementsefaitenprésencededouleuroudyspnée
Benzodiazépines
• Activitéhypnotique,anticonvulsivante,anxiolytique,amnésianteetrelaxante
• Àprivilégierenprésenced’anxiété,d’agitationourisqueconvulsions• Débutd’actionrapide• Peuventêtretitréesrapidement• Réactionparadoxalepossible
Lorazepam MidazolamDébutd’action 15-20min(SC) 10-15min(SC)
Duréed’action ad8h 2h
Tmax 3 h(IM) 30 min(IM) T1/2 12-14h 2-6 h(IV) Posologie 1à4mgscq4-6h
5à10mgscq2hPerfusionSCad450mg/j
Commentaires NonrembourséRAMQ(patientd’exception)
TachyphylaxierapideAccumulationaprès48h
Lorazepam• Dosedépart:± 1mgscq6h• NBmettreunprnlorazepam1mgscq2hprn• Au-delàlorazepam2mgscq4h,penserajouterautreagent
Midazolam• Maxenmodeintermittent:10mgscq1h• Perfusionsous-cutanée
• Préparationà5mg/mL• Max450mg/j→19mg/h→3,8mL/h
Antipsychotiques
• Utiliserencasd’échecauxbenzodiazépines• Privilégierenprésenced’undélirium• Éviterl’halopéridolcarn’estpassédatif• Diminuentleseuildeconvulsions:Évitersirisquedeconvulsions
Méthotriméprazine ChlorpromazineDébutd’action 1h.(IM) 15min.(IM)
Duréed’action 2-4h. 2h.
Tmax 0,5– 1,5h.(IM)
T1/2 15-30h. 30h.
Posologie 12,5à50mgscq4-6hMax300mg/j
25à50mgscq4-6hMax800mg/j
CommentairesRarementutilisé
NonrembourséRAMQ(patientd’exception)
Méthotriméprazine(Nozinan)
• Dosedépart• Siutiliséen2eligne+BZD: 25mgscq4-6h• Siutiliséen1ereligne: 12,5mgscq4-6h
• Mettreunprndelamêmedosequeladoserégulière• 12,5ou25mgscq4hprn
• Surveillerleseffetsextrapyramidaux• InjectionSCpeutêtreirritante
Scopolamine
• Siprésenced’embarrasrespiratoireetdesécrétions• Poursédationpalliative,utiliserscopolamineplutôtglycopyrrolate• Posologie:0,4- 0,8mgSCq2-4h • Réponseparadoxalepossible
• Effetexcitateur/agitation/confusion• SurtoutavecdoseSCplusque1mg/doseoulorsd’accumulationàdosestandard
Phénobarbital
• Activitéhypnotique,anticonvulsivanteetsédative• Utiliserencombinaisonencasd’échecauxagentsdepremièreligne• Premièreligne:sidéjàpriscommetraitementanticonvulsivant• Dosedépart
• Siutiliséen3eligneavecBZDetAntipsy: 30-60mgscq4-6h • NBdosemaintienenépilepsie:1à3mg/kg/jr
PhénobarbitalDébutd’action 1h.(IM)
Duréed’action 6-10h.(PO)4-10h.(IV)
Tmax 0,5– 1,5h.(IM)
T1/2 53– 140h.
Posologie 15à120mgscq4-6-8hMax1600mg/j
Commentaires
Maxpersonnel:720 mg/j
NonrembourséRAMQ(patientd’exception)
Propofol
• Dernièrelignedetraitement• AdministréparvoieIVseulementàl’aided’unepompe• Changerlesfiolesentaméesetlestubuluresq12h
• Re:pasd’agentdeconservation
• Débutd’action:30-60sec• Permetunajustementrapide
• Duréed’action3à10minutes• Selonl’organisationdessoins,prévoirdeuxvoiesIV
Quandypenser?
• Dosesimportantesnarcotiquesetcoanalgésiques1
• Ptsjeunesayantunegranderésistance=consellingpréparatoireauxprochesetéquipe
• Douleurcomplexe• Rotationopiacésnécessaires• Toléranceouhyperalgie
• AntécédentdépendancedroguesouROH2
• Souffranceexistentielleprésente
1 CHUM20132 HerndonandZimmerman2008
Utilisationdesédatifs
Résultats
Dosesd’opiacésdansles24h(équivalentmorphinesc)• Moyenne:2148.2mg[178.3mg– 9460mg]• Médiane:1639mg
Utilisationdeméthadonedans9cas/16• Utilisationdekétamine dans5cas/16• Utilisationdetechniquesspécialiséesdans4cas/16
Posologie• Débuter 1-2mg/kg/h• Augmenter 1mg/kg/hq15min• Max 4 mg/kg/h (ad9mg/kg/h) • Bolus 0,5mg/kg(administrersur1-2min)
Effetssecondaires• Surtoutlorsdel’administrationrapidedebolusoucoadministrationavecd’autresagentssédatifsouopioïdes
Effetsindésirables
• Dépressionrespiratoireavecapnée• ↑ enassociationavecautresdépresseursSnc• Dépressionréflexeglottique
• Vasodilatateurpériphérique• Effetionotropenégatif• Bradycardie&hypotension
• Douleurausited’injection• (Krakauer,Pensonetal.2000;Lundstrom,Zachrissonetal.2005;McWilliams,Keeleyetal.2010;Thomas,Jennett-Rezneketal.2011)
Effetsindésirables
• Risqueinfectieux• Fungémie
• Thromboselocaleouphlébite• Risquedetoléranceàlongterme
• 7joursd’utilisation• Dosesupérieureà3mg/kg/h
• Absenced’effetantalgiquedirect• Mouvementsanormaux(clonies,rigidité,raideur,spasme)• (Krakauer,Pensonetal.2000;Lundstrom,Zachrissonetal.2005;McWilliams,Keeleyetal.2010;Thomas,Jennett-Rezneketal.2011)
Effetsindésirables
• Pancréatiteet/ouhypertriglycéridémie(3à10%)• « Syndromedeperfusionaupropofol »
• ↑ tauxdetriglycérides• Acidosemétabolique• Hépatomégalie• Rhabdomyolyse(myoglobinurie,insuffisancerénale,augmentationdelacréatinekinasesérique)
• Hypotension&bradycardie• Asystolie&décès
Krakauer,Pensonetal.2000;Lundstrom,Zachrissonetal.2005;McWilliams,Keeleyetal.2010;Thomas,Jennett-Rezneketal.2011
• Attentionsiallergieauxoeufs(CI) • “Goslow”carrisquededépressionrespiratoiresidosetropforteet/ousivitessed’administrationtropgrande
Siptdécèderapidementàl’administrationdupropofol,celapeutêtremalperçuparlesprochesetlepersonnelsoignant
Maisonsdesoinspall.ouàdomicile• Propofoldoitêtrecommandéparpharmaciecommunautaire• c’estlapharmacied’hôpitalquifourniraleproduit• Ilfautavoirunbonaccèsveineux(aiguilledecalibre22)• Prudentdebienvérifierquelapompeetlatubulurefonctionnentbienensemble…
Centrehospitalier• Indicationapprouvée?Usagesécuritaireàl’étage?• Protocoled’utilisationapprouvéparlecomitédepharmacologie
Soyezprêts....
• Validezdansvotremilieu• Cadreconvenudesurveillance,formationdupersonnel• Conservezleguide survotreiPhone...• PrévoyezunebonnevoieIV
Formulaires
cisss-bslCISSSØ1
Niveaudesédation?
• Lemédecindoitindiquerniveaudesédationdésiré• Ildoitsélectionner:niveaumodéréouprofond
• Échelledevigilance-agitationdeRichmond(RASS)
Monitoring
Niveaudeconfort/soulagementdessymptômes• Évoquéparpt,faciès,mouvement/agitation,gémissement• NociceptionComaScaleNiveaudesédation• Réactionstimulinondouloureux(verbal,toucher)• Éviterlesstimulidouloureux• Échelledesédation• Pasvalidéepourlasédationpalliative(RASS,SAS,etc)Effetssecondaires• Dépressionrespiratoiresurtoutàl’initiationetaugmentatio
Ajustements
• Soulagé?• Signededlr/Sxrespiratoire/Mvtorientésounon
• Suffisammentsédationné?• Évaluerprised’agentsédatifenentre-dose
• Effet/durée/doseduprn• Ajusterlamédicationselonl’inconfortprésent• Guidervotrechoixselonlapriseetl’effetdesprn• Réévaluerl’ajustement
Suivispost-sédation
• Accompagnementfamilialparéquipe• Contactpartravailleursocial
Conclusions
• Cheminementprécoce patient,familleévitesédationspalliatives• Aborderquestionsdélicates• Consulteréquipesoinspall.:Bureau,hospitalier,ambulatoire,avistél.
• Sédationpalliativecontinue=mesured’exception• Mais...loi2risqued’augmenterlesdemandes
• Prendretempsd’établiruneconduited’équipe• Casjeunesetcomplexes:penser etpréparer Propofol
Références
• SiteduCollègemédecinsQuébec• Séda`onpallia`vecon`nueensoinsintensifs:duraisonnement
cliniqueàladéclarationauCMDP• SiteGouvernementQuébec(Loi2)
• Palli-science• SectionSQMDSP
• ArticleOrdreinfirmières