แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ MENTAL STATUS EXAMINATION AND SYMPTOMATOLOGY

รายวชา PC 401 ใชในการสอนบรรยายเปนเวลา 2 ชวโมง

PC 411 ใชในการสอนปฏบตเปนเวลา 8 ชวโมง

ผสอน นายแพทยวฤทธ มงคลเนาวรตน

วตถประสงคหวขอ 1.เมอนสตจบการศกษาหวขอนแลวสามารถ

2.ตรวจประเมนสภาพจตทวไปของผปวยได

3.แปลผลการตรวจสภาพจตของผปวยได

4.อธบายคาจากดความของอาการตางๆของผปวยทางจตเวชได

5.บรรยายลกษณะความผดปกตของผปวยเปนภาษาเฉพาะทางอาการวทยาได

เนอหาหวขอ 1.ขนตอนวธการตรวจและแปลผล Mental Status Examination (MSE)

2.อาการตางๆทตรวจพบในผปวยจตเวชและนยามศพทของอาการเหลานน

สอการสอน 1.PowerPoint

2.Case demonstration ท OPD

การจดประสบการณการเรยนร 1. บรรยายวตถประสงค 10 นาท

2.สอนบรรยายถงขนตอนและวธการในการตรวจประเมน Mental Status Examination 45 นาท

3. สอนบรรยายประกอบการยกตวอยางอาการตางๆทางจตเวช 45 นาท

4. อภปรายซกถาม 20 นาท

5. ปฏบตในหองตรวจผปวยนอก 8 ชวโมง

เอกสารประกอบ 1..เอกสารประกอบการสอนเรอง Mental Status Examination

2.เอกสารประกอบการสอนเรอง Symptomatology

การประเมนผล 1.ประเมนการตรวจ Mental Status Examination ของนสตทหองตรวจผปวยนอก

2.การสอบโดยใชขอสอบ MCQ

เกณฑความรของแพทยสภาทเกยวของ

ขอ B1.6.3 Patient interviewing

MENTAL STATUS EXAMINATION AND SYMPTOMATOLOGY

นพ. วฤทธ มงคลเนาวรตน

Objectives

ตรวจประเมนสภาพจตทวไปของผปวยได แปลผลการตรวจสภาพจตของผปวยได อธบายคาจากดความของอาการตางๆของผปวยทางจตเวชได บรรยายลกษณะความผดปกตของผปวยเปนภาษาเฉพาะทางอาการวทยาได

Introduction

Diagnosis

Treatment Plan

Therapeutic relationship

Clinical skills

Empathy Observing Active listening Open-ended questions

Understanding of patient’s problem

General principles

Agreement as to process Privacy and Confidentiality Respect and Consideration Rapport/Empathy Patient-Physician Relationship

General principles

Conscious/Unconscious Transference and counter-transference

Person-Centered and Disorder-Based Interviews Safety and Comfort Time and Number of Sessions

Elements of Psychiatric Interview

1. Identification data 2. Source and reliability 3. Chief complaint 4. Present illness 5. Past psychiatric history 6. Substance use/abuse 7. Past medical history

Elements of Psychiatric Interview

8. Family history 9. Developmental and social history 10. Review of systems 11. Mental status examination 12. Physical examination 13. Formulation 14. DSM-5 diagnoses 15. Treatment plan

การซกประวต

1. ขอมลเกยวกบตวผปวย

• ชอ อาย ภมลาเนา การศกษา อาชพ สถานภาพสมรส

• ขอมลสวนนจะชวยใหเราเขาใจลกษณะพนฐานของผปวย

• ใชวธการถามแทรกไปกบคาถามอนในจงหวะทเหมาะสม

2. อาการสาคญ

• อาการทนาผปวยมาพบแพทย

• อาการทผปวยและญาตกงวลมากทสด

การซกประวต 3. ประวตการปวยปจจบน

จดมงหมาย

• เพอหารายละเอยดเกยวกบอาการตางๆและความเจบปวยของผปวยตงแตเรม

จนถงขณะทมารบการรกษา

• เพอทราบลาดบเวลาการเกดอาการตางๆ

• เหตการณในชวตของผปวยทมความสมพนธกบการเจบปวย

• ความรสกของผปวยตอปญหาตางๆและความเจบปวยของตน

• ความเขาใจเกยวกบความเจบปวย

• จดมงหมายหรอเหตจงใจททาใหผปวยและญาตมารบการรกษา

การซกประวต 4. ประวตอดต

• ความเจบปวยทางกายและทางจตเวช รวมทงการรกษาทเคยไดรบ

• อบตเหตรายแรง

• การใชยาและสารเสพตด

5. ทบทวนความผดปกตในระบบตางๆ

• ความผดปกตของระบบตางๆของรางกาย

• ความผดปกตทางจตดานตางๆ

6. ประวตสวนตว

7. ประวตครอบครวและความสมพนธในครอบครว

Mental status examination

Explores areas of mental functioning and evidences of signs and symptoms of mental illnesses

Direct questioning and Observing

1. Appearance and Behaviour

Grooming Hygiene Scars/ Tattoos Eye contact Younger/ Older than age Attitude

2. Motor Activity

Normal, slowed (bradykinesia), agitated (hyperkinesia) Abnormal movement

Dystonia Parkinsonism; tremor Akathisia; ความรกระวนกระวายของแขนขา ทาใหตอขยบตลอดเวลาอยนงไมได

Tardive dyskinesia; involuntary movements of the face and jaw, lip

Cataplexy; อาการกลามเนอทอยในอานาจจตใจออนแรงไปทนททนใด ทาใหไมอาจ

เคลอนไหวรางกายได

Cervical dystonia

Akathisia

Tardive dyskinesia

2. Motor Activity

Catatonia Stupor/ Catalepsy/ Posturing immobility and mutism

Mannerisms; These are repetitive, goal-directed movements

Stereotypies; These are repetitive, regular movements that are not goal-directed

2. Motor Activity

Catatonia Ambitendency; alternates between resistance to and

cooperation with the examiner’s instructions Automatic obedience Aversion Echolalia/ Echopraxia Excitement

2. Motor Activity

Catatonia Negativism (Gegenhalten) Obstruction; the patient stops suddenly in the course of

a movement and is generally unable to give a reason Perseveration Psychological pillow Waxy flexibility; เปนการคงอยในทาใดทาหนงเปนเวลานานโดยมผอนจด

ทาให

Waxy flexibility

3. Speech

Fluency, amount, rate, tone, and volume

Mutism Slurr speech/ Dysarthria Stuttering

3. Speech

ความผดปกตของการพดเปนสงทสะทอนกระแสและรปแบบของความคด ท

ผดปกต Poverty of speech ปรมาณของคาพดมนอย ผปวยจะตอบแคทถาม

ตอบสน ไมไดรายละเอยดนอกเหนอไปกวานน

Blocking กระแสคาพดหยดชะงกกอนทจะพดจบ หลงจากเงยบไปชวคร ผปวยบอกวาจาไมไดวาไดพดอะไร ออกไป หรอตงใจจะพดเรองอะไร

3. Speech

Pressure of speech ผปวยพดเรวจนผอนไมมโอกาสขดจงหวะ

บางครงถงแมจะขดจงหวะผปวยกยงพดตอ มกพด เสยงดงเตมไปดวย

อารมณ Clanging เปนการพดทมงเนนถงการมสมผสคลองจองกนมากกวาการม

ความหมายตอเนองกน ทาใหบางครงมคา เกนมาหรอขาดหายไป

Neologism ใชคาพดใหมทมความหมายของตนเอง ผ อนไมเขาใจ

ความหมายดวย

3. Speech

Incoherence ภายในความคดแตละตอนจะขาดความเชอมโยงกน การเรยงลาดบคาสบสน ทาใหฟงไมเขาใจเลย วาผปวยตองการสออะไร

Irrelevance คาพดการตอบคาถามไมเกยวของกบเรองทถกถาม

Tangentiality ตอบคาถามเฉยดๆ เกยวของกบคาถามเพยงเลกนอยหรอไมเกยวของเลย

Circumstantiality พดออมคอมไมตรงจด โดยเพมรายละเอยดหรอสงไมตรงประเดนลงไป แตในตอนทายยงกลบ มาทจดหมายได

Loosening of association เปนการขาดความตอเนองของเนอหาทพด ผ ปวยเปลยนจากเรองหนงไปเปนอกเรองหนง ซงไมเกยวของกนเลยหรออาจเกยวของเพยงเลกนอย โดยทผพดไมไดตระหนกวาเปนคนละเรองกน

4. Mood

The patient’s internal and sustained emotional state Report by patient (subjective)

Depress mood ความรสกซมเศรา

Dysphoric mood ความรสกทกขทรมาน ไมสบายใจ

Euthymic mood อารมณทอยในขอบเขตปกต ไมซมเศรา หรอครกครนผดปกต Elevated mood มความสข รนเรงขนกวาปกตจากเดม แตไมจาเปนตองผดปกต

เสมอไป Euphoric mood มความสข รสกสบายมากเกนความเปนจรง เปนภาวะทแสดงถง

ความผดปกตทางอารมณ Irritable mood อารมณขนเคอง หงดหงด ฉนเฉยวงาย

4. Mood

Anxiety ความรสกวตกกงวล หวนเกรงวาจะเกดเรองรายขนกบตนเอง หรอคนใกลชด มก

เกยวของกบเหตการณ หรอสงททาใหไมสบายใจ Fear ความกลว ทมสาเหตจากภายนอกชดเจน มเหตผล สมควรกบอนตรายทจะเกดขน ร

วากลวอะไร เปนเปนความ กลวตอภยนตรายภายนอกทมองเหนได Apathy เปนภาวะทหมดความรสกสนใจตอสงตางๆ การแสดงออกทางอารมณอาจลดลง

มกจะเฉอยชา ขาดความกระตอ รอรน และผ ปวยไมตระหนกถงความผดปกตนของตน

Anhedonia ผ ปวยไมสามารถทจะมความสขความพงพอใจในกจกรรมตางๆเหมอนอยาง

เคย ผ ปวยรบรตอการเปลยนไปของตนเอง

5. Affect

The expression of mood Observed external emotional expression at the moment

(objective)

Elements of affect Quality (or tone) Quantity (or intensity) Range Appropiateness Congruence

5. Affect

Restricted affect การแสดงของของอารมณลดลง สงเกตเหนไดชด Blunted affect การแสดงออกลดลงมากกวา restricted affect Flat affect ไมมการแสดงออกของอารมณเลย หนาตาเฉยเมย นาเสยง

ราบเรยบ Labile affect อารมณเปลยนแปลงไปมางาย มการควบคมการแสดงออก

ของอารมณนอย Appropriate affect การแสดงออกของอารมณสอดคลองกบเนอหาทพด

หรอความคดในขณะนน Inappropriate affect การแสดงออกของอารมณไมสอดคลองกบเนอหาท

พด หรอความคดในขณะนนอยาง เหนไดชดเจน เชน ผปวยอมย มขณะเลาถงเหตการณตอนทแมเสยชวต

6. Thought

ประกอบดวย Content and Process (or form)

Content of thought

Obsessional thoughts (ยาคด) มความคดซาๆ และไมเปนทตองการ

เกดข นตลอดเวลา Preoccupation การมความคดจดจอหมกมนอยกบเรองใดเรองหนงตลอดเวลา Overvalued idea เปนความคดหรอความเชอทปราศจากเหตผลและคงอย

นาน ผปวยเชอหนกแนนกวาความเชอ ธรรมดาทวๆไป แตไมถงกบฝงแนนแบบ

ความหลงผด

6. Thought

Content of thought Delusion (fixed false belief) ความคดหรอความเชอทผดๆ ไม

สอดคลองกบความเปนจรง และฝงแนนไมสามารถลบลางหรอเปลยน ความเชอนน

ได แมวาจะมหลกฐานหรอ เหตผลทตรงขามกบ ความเชอนนมายนยน โดยความ

เชอดงกลาวมไดเปนความเชอ ทยดถอรวมกนในวฒนธรรมนนๆ Systematized delusion ผปวยมอาการหลงผดอยเรองหนงทเปนแกนหลก รวม

เอาอาการหลงผดตางๆรวมไปกบ ขอเทจจรง และหลกฐานตางๆทผปวยรบรมาผกเชอมโยง

เปนแนวทางเดยวกน เปนเหตเปนผลซงกนและกน Bizarre delusion อาการหลงผดทมเนอหาแปลก พลกพลน เปนไปไมได

Delusion

Delusion of reference การหลงผดวาพฤตกรรมการกระทาของผอนมงหมายเพอสอถงตน

Grandios delusion ผปวยคดวาตนเองเปนคนสาคญผดธรรมดา หรอมอานาจพเศษ เชน ตนเองเปนพระเจา หรอมหาเศรษฐ

Persecutory delusion ผปวยหลงผดวามคนคดทจะทารายหรอคอยปองรายตนเอง เชน คดวา มคนคอยตดตามไปทกหนทกแหง เพอทจะทารายตน

Delusion of control ผปวยคดวามอานาจบางอยางจากภายนอก สามารถควบคมความคด และการกระทาของตนได ผปวยหลงผดวา คนอนบงคบตนได หรอตนตกอยในอานาจของบคคลนน

Delusion of infidelity ( jealousy delusion) ผปวยหลงผดวา สามหรอภรรยาของผปวยประพฤตนอกใจ

Delusion

Erotic delusion (Erotomania) ผปวยหลงผดวามคนมาแอบชอบ

หลงรกผปวย

Somatic delusion มความหลงผดเกยวกบรางกายของตน เชน คดวาม

แมลงฝงอยในรางกายตนเอง

Delusion of sin and guilt ผปวยหลงผดวาตนเองมความผดใหญ

หลวง รสกเปนบาป/รสกผด พบไดใน major depression Delusional perception ผปวยหลงผดในการรบรประสบการณท

เกดข นของตนเอง เชน ผปวยมองเหนกอนเมฆบนทองฟากคดไปวาเปน

สาสนจากพระเจาสงถงตนเอง

6. Thought

Content of thought Thought broadcasting – รสกวาความคดของตวเองการจายออกไปส

สงแวดลอมได ทาใหคนอนรความคดของตนเองได

Thought insertion – คดวามคนเอาความคดมาใสในสมอง

Thought withdrawal - คดวามคนมาดงความคดออกจากสมองไป

Suicidal idea – มความคดอยากตาย หรอถาตายไปกด

Suicidal wish – มความปราถนา หรอตงใจอยางมากทจะตาย

6. Thought

Process or form of thought – how the thoughts are formulated, organized, and expressed. Normal thoughts; linear, organized, and goal directed.

6. Thought

Process or form of thought Blocking Perseveration

Flight of idea ผปวยมความคดหลายๆอยางเกดขนอยาง

รวดเรว แสดงออกมาโดยการพดมากและพดเรว พดเรองหนงยง

ไมทนจบกเปลยนไปอกเรองหนง แตเรองราวมความตอเนองกน

7. Perception

Illusion (misperception of stimuli) *more organic เชน

เหนสายนาเกลอเปนง

Hallucination (perception in the absent of stimuli) Depersonalization – รสกตวเองไมใชตวเอง หรอมบางอยาง

เปลยนไป Derealization - รสกสงแวดลอมเปลยนไปแตอธบายไมถก

Hallucination

Auditory hallucination Voice discussing/ commenting/ commanding

Visual hallucination Olfactory hallucination Tactile hallucination Somatic hallucination

R/O organic

Hallucination

Autoscopic hallucination เหนเงาของตวเอง

Hypnagogic hallucination การรบรผดปกตไปตอนใกลหลบ Hypnopompic hallucination การรบรผดปกตไปตอนใกลตน

8. Cognitive function

Level of Consciousness Alert Drowsiness เปนสภาวะซงผปวยไมคอยรสกตว ครงหลบครงตน Stupor เปนสภาวะ ผปวยจะอยในสภาพหมดสต แตถาถก กระตนดวย deep pain จะ

ตอบสนองโดยรองครางได Coma เปนสภาวะซงผปวยหมดสต ไมมการตอบสนองตอสงเราตางๆ

Clouding of Consciousness สภาวะทระดบสตสมปชญญะลดลง ทาให

การรบรความเปนไปรอบตวลดลงกวาเดม ไมสามารถรบรสงตางๆไดชดเจน

Fluctuatuation of Consciousness เปนสภาวะทสตสมปชญญะของ

ผปวยไมคงท มการเปลยนแปลงในชวงเวลาของวน

Consciousness

Orientation/ disorientation Time, Place, Person

Attention and Concentration

Inattention Distractibility

การทดสอบเชนใหทา 100-7 ไปหาครง (93, 86, 79, 72, 65) การทา digit forward/ digit backward

8. Cognitive function

Memory Levels of memory Immediate: ความจาระยะสน จาทเพงไดรบขอมลไปภายในเวลาเปนวนาทถงนาท

เชนการทวนหมายเลขโทรศพทหลงไดฟงทนท Recent: เปนความจาระยะยาวกวา immediate จาเหตการณทเกดขนในระยะเวลา

เปนชวโมงถงเปนวนๆ เชน จาไดวาเมอวานตอนเทยงกนอะไร Remote: ความจาระยะยาว จาเหตการณในอดต เชน ชอ ทอย แตงงานเมอใด พบกบ

แฟนไดอยางไร

Disturbances of memory

Amnesia: หลงลมประสบการณในอดต อาจลมเพยงบางสวนหรอทงหมด

เกดไดทงจากโรคทางกายและภาวะทางจตใจ

Anterograde: ลมเหตการณทเกดข นหลงจากจดเวลาจดหนง

Retrograde: ลมเหตการณทเกดข นกอนจดเวลาจดหนง

Retrograde Anterograde

Disturbances of memory

Paramnesia: ความทรงจาทผดไปจากจรง

Confabulation: การแตงเรองข นเตมในสวนทขาดหายไป โดยผปวยไมได

ตงใจ และเชอในเรองทแตงนน มกเกดสมพนธกบโรคทางกาย เชน

dementia Déjà vu: ความรสกเหมอนเคยเหนบคคล หรอเหตการณหนงมากอน ทงท

ไมเคยเหนหรอประสบมากอน

Jamais vu: ความรสกไมคนเคยกบเหตการณทจรง ทงทผปวยไดเคย

ประสบมาแลว ตรงขามกบ Déjà vu

8. Cognitive function

Intelligence Abstract thinking – ความคดเชงนามธรรม หรอความคดเชง concept Concrete thinking – ความคดเชงรปธรรม ไมเขาใจสงทเปน concept

ได Mental retardation: ขาดสตปญญาทจะเขาใจ จา นาไปใชในสงใหมๆ

แบงเปน 4 ระดบ ไดแก mild, moderate, severe, profound Dementia: การลดลงของเชาวนปญญาโดยรวมอยางคอยเปนคอยไป รวมกบ

มภาวะหลงลม โดยไมมความผดปกตของความรสกตว

Abstract thinking test

ความเหมอน

กลวย – สม

รถ – เรอ

สนข – แมว

ความตาง

เดก – คนแคระ

กลางวน – กลางคน

ตนโพธ - ตนมะเขอ

8. Cognitive function

Intelligence General knowledge นายกคนปจจบน

ธงชาตไทยมกส

วนแม วนทเทาไหร

Proverb เขนครกขนภเขา

นาขนใหรบตก

หนเสอปะจระเข

8. Cognitive function

Judgement Ability to access a situation correctly and to act

appropiately in the situation

Impaired (poor) judgement

Judgement questions

ถาคณนงดภาพยนตอยในโรงภาพยนต แลวพบวาเรมมไฟไหมเกดข น คณ

เปนผททราบวามไฟไหมเปนคนแรก คณจะทาอยางไร

คณกาลงเดนอยทฟตบาทถนน พบวาททางเดนมจดหมายตกอย ทจดหมาย

มเขยนชอทอยและตดแสตมปเรยบรอย คณจะทาอยางไร

คณออกจากบาน ปดประตลอกกลอนเรยบรอย นกข นไดวาลมกญแจไวใน

บาน ถาตอนนนคณอยคนเดยวและไมมใครในบาน คณจะทาอยางไร

8. Cognitive function

Insight; Ability to understand the true cause of disease or symptoms True (emotional) insight: สามารถทจะเขาใจสงทเปนปญหาหรอ

ความผดปกตอยางแทจรง และสามารถปรบตวและจดการกบปญหาได

Intellectual insight: ยอมรบและเขาใจถงปญหาและความผดปกต แต

ไมสามารถนาความเขาใจนนมาแกไขปญหาได

Impaired insight: ไมยอมรบและไมเขาใจปญหาหรอความผดปกตของ

ตน