Dr. Raúl Barría RomeroPediatra

Reumatología-InmunologíaHospital Regional de Concepción

Universidad de Concepción

Anafilaxia: definición.

Reacción alérgica severa de rápido inicio y que puede causar la muerte.

Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious. Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391–397.

Anafilaxia: definición 2Condición clínica que puede ocasionar la muerte, debido

a la degranulación de mastocitos, de inicio rápido (minutos a horas después de la exposición), que involucra la piel, mucosas o ambas (habones, prurito/enrojecimiento, edema de labios, lengua, úvula, etc) y al menos 1 de los siguientes:

1)Compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, flujo espiratorio máximo e hipoxemia)

2)Hipotensión o síntomas asociados a reducción de flujo sanguíneo de órganos terminales (hipotonia, síncope e incontinencia).

Anafilaxia: epidemiología.

Real incidencia es desconocida.

1-3% riesgo estimado por persona (USA) Incidencia promedio 21 por 100 mil personas/año. Niños y adolescentes 10.5 por 100 mil personas/año. 1,2-16% del total de población de USA.

Mortalidad de 2 por 1000 casos de anafilaxia. 1500 muertes por año 1300 por medicamentos (alimentos e insectos)

Yocum M, Butterfield J, Klein J, et al. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: a population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:452– 6.

Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, et al. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:536– 42.

Anafilaxia: factores de riesgo.

Atopia 37-53% mayor riesgo de anafilaxia.Asma

23% de 142 pacientes que ingresaron a urgencia.

Geografía Inglaterra y USA

Gradiente norte-sur

Nivel socioeconómicoMejor status económico > incidencia de anafilaxia

Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2008, 8:321–329

Anafilaxia: factores de riesgo

Reacciones previasTiempo transcurridoSeveridad (25% reportó recurrencias más graves)

Sexo> en mujeres (total de pacientes)Niños: > en hombres.

< 16 años: sexo masculino> 30 años: sexo femenino.

Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction?Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:285–290.

Anafilaxia y riesgo de muerte

MultifactorialSeveridad de alergiaTipo de alergeno expuestoTendencia genética para angioedema, hipotensión y

broncoespasmoComorbilidad (asma y alimentos) o uso de

medicamentos (IECA y B-bloqueadores).

Alergenos con > riesgo de letalidadManí (cantidad variables, desde 1 gramo)Β-lactámicos (amoxicilina y cefaclor) dosis

habitualesAnaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction?

Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:285–290.

Anafilaxia

Anafilaxia alérgica

Anafilaxia no alérgica(anafilactoide)

Anafilaxia medida por IgE

Anafilaxia no mediada por IgE

WAO Nomenclature Review Committee JACI 2004

Hipersensibilidad inmediata o tipo I

Mediada por IgE

Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpos.

Reacciones transfusionales.

Etiología

Alimentos Leche de vaca, maní, nueces, huevo, semillas, frutas, leguminosas y mariscos

Aditivos Colorantes (tartrazina)

Fármacos Antibióticos (penicilinas y sulfas), AINES, aspirina, protamina y agentes anestésicos.

Insectos Hormigas y heminópteros ( abejas y avispas)

Inmunoterapia

Hemoderivados

Látex

Vacunas, medios de contraste, idiopáticas e inducida por ejercicio.

Anafilaxia: manifestaciones clínicas

Espectro, severidad e inicio de los síntomas es variable.

Sensibilidad individualRuta de administraciónCantidad y tasa de administración

Clínica se inicia 5-30’ postexposición.Administración parenteral y picaduras de insectosAlimentos en niños puede ser muy rápida.

RESPUESTA

ORGANO Y/O SISTEMA MANIFESTACION

Cutáneo (80-90%) Sudoración, eritema, urticaria, angioedema, sensación de piel caliente, prurito

Respiratorio (≈ 94%) Boca y lengua prurito y edema; disnea, estridor, sibilancias, distress y falla respiratoria.

Gastrointestinal (10-46%) Náuseas, cólicos, vómitos, diarrea (sangre)

Cardiovascular (˜30%) Arritmias, hipotensión, shock y paro cardiaco

Neurológico Mareos, alteraciones visuales, desorientación, convulsiones y sincope

Otros sistemas Contracciones uterinas, rinorrea, sabor metálico.

Anafilaxia: manifestaciones clínicas según tiempo de evolución.

Anafilaxia: manifestaciones clínicas

Anafilaxia: criterios clínicos

1) Inicio agudo (minutos/horas) con compromiso de piel/mucosas y al menos uno de los siguientes:

a) Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor e hipoxemia)

b) Hipotensión sistólica o disminución del flujo de organo terminal (sincope, hipotonía e incontinencia).

Anafilaxia: criterios clínicos.

2) 2 o más de los siguientes síntomas después de la exposición a un posible antígeno (minutos/horas):

a)Compromiso piel/mucosas (habones, eritema/prurito, edema de labios, lengua y úvula)

b)Compromiso respiratorio.c) de PAS o síntomas asociados a hipoperfusión de

órgano terminal.d)Síntomas gastrointestinales persistentes.

Anafilaxia: criterios clínicos.

3) de PAS después de la exposición de un antígeno conocido para el paciente (minutos/horas):

a)Lactantes 1 mes a 1 año: PAS < 70 mm Hg

b)Niños de 1 -10 años: PAS < (70 mm Hg + [edad x 2])

c)Niños > 10 años: PAS < 90 mm Hg o > 30% del valor basal del paciente.

Anafilaxia: formas de presentación unifásica

tratamiento

Tiempo

Síntomas iniciales

Exposición antígeno

Anafilaxia: formas de presentación bifásica.

Tiempo

Síntomas iniciales

Síntomas fase tardía

1-8 horas

Exposición antígeno

tratamiento tratamiento

Anafilaxia: presentación bifásica.

Hasta 72 horas posterior a la reacción inicial ha sido descrito en niños.

Ingresos por anafilaxia: 6-23% bifásicas Periodos asintomáticos de 1-28 horas

Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106(4):762–766.

Factores de riesgo:

Dosis inadecuada de epinefrina. Tipo de síntomas y severidad de la reacción. Tipo de antígeno, cantidad y ruta de administración

¿Corticoides?.

Anafilaxia: clasificación según severidad

Severidad Síntomas

Grado I o leve: Piel y tejido subcutáneo

Eritema generalizado, urticaria, edema periorbitario o angioedema

Grado II o moderada: Respiratorio, gastrointestinal o cardiovascular

Disnea, estridor, sibilancias, náuseas, vómitos, sudoración, opresión torácica, dolor abdominal

Grado III o grave: hipoxia, hipotensión, compromiso neurológico

Cianosis o saturación ≤ 92%Hipotensión sistólica.Confusión, síncope e incontinencia

Anafilaxia: diagnóstico clínico

Historia clínicaDesencadenante (69% no tienen historia de alergia al

antígeno causal)AnanmesisEstudios inmunológicos posteriores.

Rubor y taquicardia están casi siempre presentes.Otros síntomas cutáneos, como ronchas (habones) y

prurito puede estar ausentes.Raro hipotensión profunda aíslada.

Clave: exposición a elemento gatillante

βTriptasaDegranulación de mastocitosTiene un máximo 1-2 horasPuede permanecer detectable hasta 6 horasSensibilidad 20-55%Mejora a 70% con μg/mL mediciones seriadas y niveles

mayores de 2.0 ng/mL

Histamina:ElecciónSe eleva 5-10 minutosRegresa valor basal 15-60 minutosNo práctico

Diagnóstico laboratorio

Anafilaxia: diagnóstico laboratorio

Reacciones vasogalesPatología aguda respiratoria, digestiva o neurológica.

AlimentariaPescado (síndrome escombroide)Glutamato monosódicoSulfitos

Producción exógeno aumentado de histamina Mastocitosis Hidatidosis Vancomicina

Otras (Angioedema hereditario)

Anafilaxia: diagnóstico diferencial.

Vía aérea permeableSi: administración de O2 10-15 L/min inicial y

luego disminuir según necesidad. (intubación electiva)

No: Ventilación presión positiva con Ambú e intubación endotraqueal

RespiraciónCirculación

Monitorización cardiacaOxímetro de pulso

Anafilaxia: tratamiento agudo (ABC reanimación)

Anafilaxia: tratamiento agudo (EPINEFRINA)

Paciente con sospecha de anafilaxia

ABC de la Reanimación

Monitorización, posición,oxígeno

EPINEFRINA 1:1000 Dosis de 0.01 mg/Kg (máx. 0.3 mg)

Muslo AnterolateralCada 3-5 minutos SOS

Acceso venoso: volumen 20 mL/Kg

Hasta 60 mL/Kg

Hipotensión:Epinefrina ev

Otras drogas vasoactivasGlucagón

Broncodilatadores: B2Antihistamínicos H1/H2

Corticoides

Administración intramuscular vs. Subcutánea8 ± 2 min vs. 34 ± 14 minutos peak de concentración

plamática. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine

absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:33–37

Aguja de 2.5 mmm de longitud (obesos).

Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos

No existe contraindicación absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia•

Anafilaxia: tratamiento agudo (EPINEFRINA)

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.

Anafilaxia: E PINEFRINA autoinyectable

15-30 Kg : 0.15 mg≥ 30 Kg : 0.30 mg

ADREJECT EN CHILE

Anafilaxia: uso de corticoides

•Efecto lento.

•Anafilaxia bifásica

•Asma bronquial

Evaluar riesgo: confirmar diagnóstico y reconocer alergenos gatillantes

Educar: PacientesPadres o cuidadoresProfesores (maniobras de RCP y administración de

epinefrina).Profesionales de salud

Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.

REDUCIR RIESGO.

Placa o pulsera identificatoria.Evitar en pacientes susceptibles.

IECAARA (antagonistas de angiotensina II)Antidepresivos triciclicosInhibidores de MAO

Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.

Factores que pueden requerir autoinyector de Epinefrina

Historia de reacción alérgica •Reacción a trazas de alergeno.•Posibles exposiciones repetidas•Reacciones a alimentos que podrían resultar en fatales :Maní, mariscos, nueces y leche•Urticaria generalizada por picadura de insecto

ComorbilidadesAsmaUso de B-bloqueadores

Factores adicionalesRuralidad

Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.

Incidencia desconocida.Casos descritos desde el primer mes de vida.

Gatillantes Alimentos

Leche de vaca, huevo Emergentes: sésamo, castaña de caju

DirectosA través de la lactancia maternaAccidental

Anafilaxia: anafilaxia en lactantes

J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40.

Anafilaxia: anafilaxia en lactantes

FármacosΒ-lactámicosAntipiréticos (ibuprofeno)Anestésicos (relajantes musculares)

LátexMamaderas, chupetes de entretención, juguetes, etc

Vacunas

Idiopáticas.J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40.

Anafilaxia: resumenEmergencia inmunológica.Potencialmente fatal.Gatillante (desconocido)

Alimentos (alimentos ocultos: LEER ETIQUETAS y contaminación alimento-alimento)

Diagnóstico oportuno.Tratamiento oportuno y adecuadoEpinefrina.

Educación y Prevención