Post on 15-Jan-2015
description
transcript
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN RESPIRASI DISTRES
I PENGKAJIAN
A. Keadaan Umum : Sakit Berat
B. Kesadaran : Voice
C. Triage : P1
D. Keluhan Utama: Dispnea berat, pernafasan dangkal dan cepat, sianosis
E. Primary Survey
1. Air way : bronkospasme
2. Breathing :
a. Look : Ekspansi dada menurun, retraksi intercostal, pernafasan
cuping hidung, penggunaan otot sternokleidomastoideus
b. Listen : Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c. Feel : tidak ada hembusan nafas
3. Circulation: teraba nadi karotis melemah, CRT:>2det, gelisah, letargi,
takikardia, diaforesis.
4. Disability : Midriasis, Apatis , GCS: E 3 V3 M4
F. Masalah Pada Primary Survey
1. Air way : Inefektif jalan nafas
2. Breathing : Ketidakefektivan pola nafas, gangguan pertukaran O2
3. Circulation : Gangguan perfusi jaringan
4. Disability : Gangguan kesadaran dan peningkatan TIK, ansietas, gelisah,
kacau mental, mengantuk.
G. Masalah Pada Primary Survey
H. Tindakan Pada Primary Survey
1. Air way : Head tilt chin lift, finger swep, imobilisasi line, ETT (jangan
lupa hubungi 118)
2. Breathing : ventilasi mulut ke mulut, Bag mask
3. Circulation : Masase Jantung Eksternal
4. Disability : Pantau kesadaran (agitasi, cemas) dan tanda lateralisasi
H. Evaluasi Primary Survey
1. Air way : Jalan nafas efektiv
2. Breathing : Pola nafas efektif
3. Circulation : Perfusi jaringan mengalami perbaikan(CRT<2det)
4. Disability : Kesadaran meningkat, tanda lateralisasi normal, tenang
I. Secondary Survey
1. SAMPLE :
a. Sing & syptomp :
Gagal nafas total
1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
3) Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi
buatan, sianotik, sakit kepala, diaforesis.
Gagal nafas parsial
1) Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan
whizing.
2) Ada retraksi dada
Gejala
1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
b. Allergy : Adanya riwayat alergi debu & obat-obatan
c. Medication : Penggunaan obat antihipertensi, bronkodilator, &
analgetika
d. Past medical history: Adanya riwayat penyakit infeksi pada paru
e. Last meal : Mengkaji apa yang dimakan terakhir, kapan, dan
sebanyak apa.
f. Even lead to injury: Klien sebelmnya menderita penyakit infeksi pada
paru
2. Nyeri
a. Provokatif : Kerusakan daerah alveoli dan kapiler paru; Impuls O2
menurun dan peningkatan CO2
b. Quality : Nyeri menusuk
c. Regio : Thorak
d. Severity : Nyeri pada angka 4, pada skala 0-5
e. Time : Continue
3. TTV :
a. Tekanan darah : ± 80 mmHg
b. Pulse : Bradikardi (< 60x/menit)
c. Respiratory rate : Tacipneu (>30 x/ menit)
d. Temperature : > 38°C
4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL :
a. Nutrisi dan cairan: Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan
nutrisi.
b. Eliminasi : Konstipasi, deurisis
c. Aktivitas : Terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,
ketergantungan dengan keluarga.
d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya
terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak
e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue
f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive, dan murung
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn :
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya
Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasan
b. Wajah
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi :-
4) Penetrasi :-
5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;
penyebab gagal nafas
6) Laserasi :-
7) Sweling :-
8) Inspeksi adanya anemis
c. Mata : teradi midriasis pupil akibat peningkatan TIK
d. Hidung
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : Adanya luka bakar
6) Laserasi : -
7) Sweling : edema local jaringan
8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan
peningkatan secret.
e. Mulut
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya sianosis
f. Leher
1) Deformitas : fraktur leher
2) Contusio : +
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;
penyebab gagal nafas
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas
(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi
karotis dan lakuukan penilaian CVP
g. Dada
1) Deformitas : adanya fraktur costalis
2) Contusio : +
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : pada kasus-kasus luka tembus menyebabkan
tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Tenderness : +
9) Instability :
10) Krepitasi : pada kasus fraktur thorax dapat didengar
11) Inspeksi pergerakan dinding dada
h. Jantung
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,
i. Paru
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi dinding dada
j. Abdomen
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : Ditemukan luka tusuk yang dapat menyebabkan
perdarahan intra abdomen sehingga mengganggu aliran balik(vena
porta)
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas
pada abdomen
k. Genitourinarial
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan
l. Ekstrimitas & pelvis
1) Deformitas : +
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : Inspeksi adanya edema menandakan gangguan pada
kardiovaskuler
8) Tenderness : -
9) Instability :
10) Krepitasi : +
11) Palpasi CRT > 2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin ,
sianosis
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Pemeriksaan gas darah (saturasi oksigen dan Co2)
b. Pemeriksaan kapasitas pulmonal
c. Pemeriksaan PH darah
d. Pemeriksaan radiologi pulmonal dan kardio
J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY
1. Sample : Kelelahan, sesak,
2. Nyeri : Gangguan rasa nyaman; nyeri
3. TTV : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi
4. Bio-psiko-sosial-spiritual : Anoreksia,
5. Pemeriksaan fisik : Sianosis,adanya penetrasi, adanya tanda-tanda
trauma basis crania.
K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY
Terapi oksigen
1. Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal pron
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
atau PEEP
3. Inhalasi nebuliser
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan Brokodilator & Steroid
7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
L. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY
1. Menilai kualitas ventilasi
2. Menilai tanda-tanda syok kardiogenik
3. Memantau kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual
4. Menilai kualitas tanda-tanda vital
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1 DS:Klien mengeluhkan sesak
DO:a. Adanya penggunaan otot bantu
nafas (sternokleidomastoideus).b. Retraksi intercostalc. Pernafasan cuping hidung.d. Bunyi nafas krekels, ronki dan
mengi
Kerusakan alveoli
Perpindahan caran interstinum ke alveolus
Peningkatan gaya yang dibutuhkan untuk mengembangkan
alveolus
Peningkatan usaha napas
sesak
Pola nafas inefektif
2 DO: klien mengeluhkan sesak
DS:a. PO2 menurunb. CRT > 2detc. Sianosisd. Hipotensi.e. teraba nadi karotis melemahf. Apatis
Reaksi peradangan
Keusakan alveolus dan atau kapiler.
Kecepatan pertukaran gas menurun.
Perpindahan caran interstinum ke alveolus
Compliance paru berkurang
Penurunan ventilasi
Gangguan pertukaran gas
B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan usaha napas yang
dtandai dengan klien mengeluhkan sesak, adanya penggunaan otot bantu
nafas (sternokleidomastoideus), retraksi intercostal, pernafasan cuping
hidung, bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus,
ditandai dengan klien mengeluhkan sesak, PO2 menurun, CRT > 2det,
Sianosis, Hipotensi, teraba nadi karotis melemah, apatis.s
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien
dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan
1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
2. Adanya penurunan dispneu
3. Gas-gas darah dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.
R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan
permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha
bernapas.
2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam
R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan
tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan
kesadaran dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD.
3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60
mmHg.
R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna
dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori.
4. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan
pesanan.
R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh.
5. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan
kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2.
R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan
asidopsis metabolis.
6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam
R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli.
7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai
45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan
R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas.
8. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk
mebebat dada selama batuk.
R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret.
9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir
10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan
PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat
dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan
keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.
R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian
bantuan ventilasi.
B. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-
perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien
dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
1. Bunyi paru bersih
2. Warna kulit normal
3. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi
1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
R/ menilai adanya asidosis respiratorik
2. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan laporkan
perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
R/ pada klien dengan gangguan pola nafas terjadi penurunan impuls O2 ke
otak mengakibatkan perubahan kesadaran dan fungsi system lainnya.
3. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
R/ menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
4. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
6. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan
atau penyimpangan
7. Pantau irama jantung
R/ penurunan impuls O2 meningkatkan kontaksi jantung untuk memenuhi
O2 tubuh.
8. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
R/Penurunan perfusi jaringan meningkatkan metabolism sebagai
kompensasi terjadinya diaphoresis dan kehilanngan cairan tubuh.
9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
R/menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan
10. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
V. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dengna memantua
hasil sesuai dengna criteria hasil yang diharapkan baik dalam bentuk data Objektif
Maupun Subjektif.
VI. EVALUASI
A. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
B. Adanya penurunan dispneu
C. Gas-gas darah dalam batas normal
D. Bunyi paru bersih
E. Warna kulit normal
F. Bunyi paru bersih
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN ASMA BRONKHIAL
I. PENGKAJIAN
A. Keadaan Umum : Sedang
B. Kesadaran : Alert
C. TRIAGE : P1
D. Keluhan Utama: Pernafasan dangkal dan cepat
E. Primary Survey
1. Air way : Bronkospasme, peningkatan mukus
2. Breathing :
a. Look : Pergerakan dinding dada ada, retraksi epigastrium,
prnafasan cuping hidung
b. Listen : whezhing, stridor
c. Feel : Hembusan nafas
3. Circulation : Teraba nadi carotis, kadang disertai sianosis
4. Disability : Isokor, pupil 6-7, Apatis GCS: E3 V4 M5
F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : Jalan nafas inefektiv
2. Breathing : ketidakefektivan pola nafas
3. Circulation : Tacikardi
4. Disability : gelisah, agitasi
G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : head tilt & chin lift, finger swep (tanpa alat), dengan alat
(saction),
2. Breathing : mulut ke mulut
3. Circulation : pantau pulse karotis
4. Disability : posisi semi fowler, menenangkan klien.
H. EVALUASI PRIMARY SURVEY
1. Air way : jalan nafas efektiv, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing : pergerakan dinding dada maksimal, pernafasan cuping hidung
menurun.
3. Circulation : nadi teraba kuat
4. Disability : klien menunjukan respon positif dan rileks
I. SECONDARY SURVEY
1. SAMPLE
a. Sing & syptomp :
Bising mengi ( weezing ) yang terdengar atau tanpa stetoskop, batuk
produktif, sering pada malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau
Terikat, pernafasan cuping hidung, retraksi dada.
b. Allergy : adanya riwayat alergi debu, bulu binatang,
makanan & obat-obatan
c. Medication : penggunaan obat bronkodilator, analgetika &
kortikosteroid
d. Past medical history : Adanya riwayat alergi pada alergin, stres emosi
e. Last meal : Mengkaji makanan tinggi protein
f. Even lead to injury : terpapar dengan allergen
2. NYERI :
a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal
b. Quality : nyeri menusuk
c. Regio : thorak
d. Severity : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5
e. Time : intermitend
3. TTV :
a. Tekanan darah : ± 80 mmHg
b. Pulse : bradikardi (< 60x/menit)
c. Respiratory rate : tacipneu (>30 x/ menit)
d. Temperature : > 38°C
4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL :
a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan
nutrisi.
b. Eliminasi : Konstipasi, deurisis
c. Aktivitas : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,
ketergantungan dengan keluarga.
d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya
terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak
e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue
f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive, dan murung
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya
Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasan
b. Wajah
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : Bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;
penyebab gagal nafas
6) Laserasi :-
7) Sweling :-
8) Inspeksi adanya anemis
c. Hidung
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : Adanya luka bakar
6) Laserasi : -
7) Sweling : Edema local jaringan
8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan
peningkatan secret.
d. Mulut
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya sianosis, penngkatan pengeluaran mukus
e. Leher
1) Deformitas : Fraktur leher
2) Contusio : +
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas
(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi
karotis
f. Dada
1) Deformitas : adanya fraktur costalis
2) Contusio : +
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : Pada kasus-kasus luka tembus menyebabkan
tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Tenderness : +
9) Instability : +
10) Krepitasi : Pada kasus fraktur thorax dapat didengar
11) Inspeksi pergerakan dinding dada
g. Jantung
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,
h. Paru
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Auskultasi suara nafas tambahan wezhing & stridor, perkusi dinding
dada
i. Abdomen
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas
pada abdomen.
j. Genitourinarial
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan pada vesika urinaria
k. Ekstrimitas & pelvis
1) Deformitas : +
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Tenderness : -
9) Instability : -
10) Krepitasi : -
11) Palpasi CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan sinar –X thoraks memperlihatkan bronchitis
b. Analisa gas darah memperlihatkan penurunan oksigen arteri dan
peningkatan carbondioksida arteri.
c. Volume ekspirasi maksimum
J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY
1. Sample : Kelelahan, sesak.
2. Nyeri : Gangguan rasa nyaman; nyeri
3. TTV : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi
4. Bio-psiko-sosial-spiritual : Anoreksia, intoleransi aktifitas
5. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : Retraksi dada, napas cuping hidung, peningkatan usaha
bernapas napas cheynstoke.
Auskultasi : Wheezing
K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY
1. Antibiotic untuk pengobatan infeksi
2. Peningkatan cairan dan ekspetoran untuk mengencerkan dahak
3. Istrahat untuk mengurangi kebutuhan oksigen
4. Terapi anti histamine, kortikosteroid, bronkodilator
5. Atur posisi recovery
L. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY
1. Nilai adanya tanda-tanda asidosis respiratorik
2. Nilai toleransi aktivitas
3. Nilai adanya efek sampingan terapi farmakologi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
I DS:a. klien mengeluhkan sesak.b. Klien mengeluhkan adanya lendir
pada jalan napas.
DO:a. Wheezingb. Napas cuping hidungc. Rr > 22x/menit
alergen
Spasme otot polos bronkiolus
Degranulasi sel mast
Sekresi histamine
Pembentukan mucus
Inefektifitas bersihan jalan napas.
Inefekti bersihan jalan nafas
II DS:a. klien mengeluhkan sesak.b. Klien mengeluhkan adanya lendir
pada jalan napas.
DO:Pernapasan yang dangkal dan cepat, klien Nampak lelah.
Sekresi histamine
Pembentukan mucus
Permeabilitas meningkat
Kongesti dan pembengkakan ruang
interstinum paru.
Pola napas inefektif
Pola nafas inefektif
B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan
peningkatan sekresi mucus.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan
peningkatan sekresi mucus.
Tujuan : Jalan napas efektif
Kriteria Hasil :
1. Klien melaporkan bernapas dengan lega.
2. Klien melaporkan tidak ada penumpukan secret.
3. Tidak ada tanda usaha klien untuk batuk.
4. Auskultasi tidak ada tanda-tanda ronki.
Intervensi :
1. Observasi keadaan umum klien
R/ Waspada terhadap penurunan kesadaran oleh karena gangguan
keseimbangna gas.
2. Cek TTV (khusunya respirasi) tiap 2 jam
R/ menilai fungsi pulmonal
3. Ajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif kepada klien dan keluarga.
R/ meningkatkan impuls 02 tubuh
4. Anjurkan kepada klien dan keluarga utuk menjauhi atau menjauhkan segala
segala sesuatu yang dapat memicu reaksi asma kambuh
R/ upaya prefentif menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat status
asmatikus
5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi air hangat.
R/ merilekskan otot-otot bronkus
6. Kolaborasi suction pada pasien gangguan kesadaran
R/ pada keadaan kesadaran menurun terjadi penurunan reflek batuk dan
peningkatan sekresi mucus yang mengganggu bersihan jalan nafas
7. Kolaborasi pemberian obat anihistamin.
R/ menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan/ edema bronkus
B. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
ditandai dengan Pernapasan yang dangkal dan cepat, klien Nampak lelah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien
dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan
Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
Adanya penurunan dispneu
Gas-gas darah dalam batas normal
Intervensi :
1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.
R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan
permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha
bernapas.
2) Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam
R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan
tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan kesadaran
dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD.
3) Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60
mmHg.
R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna
dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori.
4) Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan
pesanan.
R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh.
5) Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan
kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2.
R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan
asidopsis metabolis.
6) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam
R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli.
7) Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai
45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan
R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas.
8) Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk
mebebat dada selama batuk.
R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret.
9) Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir
10) Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan
PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat
dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan
keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.
R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian
bantuan ventilasi.
IV. EVALUASI KEPERAWATAN
a. Suara nafas, frekuens dan kualitas pernafasan
b. Nilai adanya resiko kekambuhan / status matikus
c. Pasien mampu menghindari diri dari factor allergen yang menyebabkan serangan
asma terjadi
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN EDEMA PULMONAL
I. PENGKAJIAN
A. KEADAAN UMUM : Sakit Sedang
B. KESADARAN : Alert
C. TRIAGE : P2
D. KELUHAN UTAMA: Pernafasan dangkal dan cepat
E. PRIMARY SURVEY
1. Air way : efektif
2. Breathing :
a. Look : Pergerakan dinding dada ada
, pernafasan cuping hidung
b. Listen : stridor , ronchi
c. Feel : Hembusan nafas
3. Circulation : Teraba nadi carotis melemah
4. Disability : agitasi, pupil 6-7, CM GCS: E4 V4 M5
F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : jalan nafas inefektif
2. Breathing : ketidakefektifan pola nafas
3. Circulation : Tacikardi (>100x/det)
4. Disability : agitasi, gelisah
G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : semifowler
2. Breathing : ventilasi oksigen, anul oksigen
3. Circulation : tacikardi
4. Disability : berikan posisi nyaman
H. Evaluasi Primary Survey
I. Secondary Survey
1. Sample
a. Sing & syptomp :
Stridor yang terdengar atau tanpa stetoskop, batuk produktif, sering pada
malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau Terikat, pernafasan
cuping hidung, retraksi dada.
b. Allergy : adanya riwayat alergi obat-obatan
c. Medication : Penggunaan obat bronkodilator, analgetika &
kortikosteroid
d. Past medical history : riwayat gangguan kardiovaskuler
menyebabkan kongesti kapiler pulmonal dan terjadi edema pulmonal
e. Last meal : -
f. Even lead to injury : Terjadi gangguan sirkulasi paru
2. Nyeri
a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal dan kongesti kapiler
b. Quality : nyeri menusuk menjalar ke bahu
c. Regio : thorak
d. Severity : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5
e. Time : intermitend
3. TTV
a. Tekanan darah : ± 80 mmHg
b. Pulse : tacikardi (< 100x/menit)
c. Respiratory rate : tacipneu (>24 x/ menit)
d. Temperature : ± 38°C
4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan
nutrisi menurun
b. Eliminasi : -
c. Aktivitas : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,
ketergantungan dengan keluarga.
d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya
terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak
e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue ,
menjalar ke bahu
f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn :
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
b. Wajah :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi :-
4) Penetrasi :-
5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;
penyebab gagal nafas
6) Laserasi :-
7) Sweling :-
8) Inspeksi adanya anemis, berkeringatan
c. Mata : -
d. Hidung :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : adanya luka bakar
6) Laserasi : -
7) Sweling : edema local jaringan
8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan
peningkatan secret.
e. Mulut :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya sianosis
f. Leher :
1) Deformitas : fraktur leher
2) Contusio : +
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;
penyebab gagal nafas
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus),
palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis dan lakuukan penilaian
CVP
g. Dada :
1) Deformitas : adanya fraktur costalis
2) Contusio : +
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Tenderness : +
9) Instability :
10) Krepitasi :
11) Inspeksi pergerakan dinding dada, nyeri daerah dada kiri
h. Jantung :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,
i. Paru :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi dinding dada didapat suara
redup
j. Abdomen :
1) Deformitas :-
2) Contusio :-
3) Abrasi :-
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas
pada abdomen
k. Genitourinarial :
1) Deformitas : -
2) Contusio : -
3) Abrasi : -
4) Penetrasi : -
5) Burn : -
6) Laserasi : -
7) Sweling : -
8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan
l. Ekstrimitas & pelvis :
1) Deformitas : +
2) Contusio :-
3) Abrasi :-
4) Penetrasi :-
5) Burn :-
6) Laserasi :-
7) Sweling : inspeksi adanya edema menandakan gangguan
pada kardiovaskuler
8) Tenderness : -
9) Instability :
10) Krepitasi : +
11) Palpasi CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Analisa gas darah Po2 rendah , Pco mula-mula rendah kemudian
hiperkapnia
b. Elektrokardiograf memperlihatkan sinus tacikardi menandakan hipertrofi
c. Foto thoraks pulmonal (X-ray)
J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY
1. Sample : kelelahan, sesak,
2. Nyeri : gangguan rasa nyaman; nyeri
3. TTV : hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi
4. Bio-psiko-sosial-spiritual : anoreksia,
5. Pemeriksaan fisik : tampak sesak, penurunan ekspansi dada,
sianosis
K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY
1. Pemberian terapi nitrogliserin sublingual, deuritik furosemid
2. Pemberian cairan intra vena
3. Pemberian terapi oksigen
4. Evaluasi pada secondary survey
5. Foto thorax pulmonal
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I DS: mengeluh sesak
DO: kelelahan, sesak,RR:
>24x/ment
Foto thorax tampak edema
jaringan pulmonal
gangguan
kardiovaskuler
meningkatkan tekanan vaskularisasi ke
pulmonal/kongesti
kerusakan kapiler paru
edema jaringan
penurunan ekspansi
pulmonal
sesak
Pola nafas
inefektif
II DS: klien mengeluh sesak,
mengeluh kelelahan
DO: Analisa gas darah Po2
rendah, Foto thorax tampak
edema jaringan pulmonal,
tampak sesak, RR>24x/menit
gangguan
kardiovaskuler
meningkatkan tekanan vaskularisasi ke
pulmonal/kongesti
kerusakan kapiler paru
edema jaringan
penurunan ekspansi
pulmonal
tejadi perubahan tekanan
pulmonal(tekanan
Gangguan
pertukaran gas
positif)
gangguan proses
ekspirasi dan
inspirasi
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
pulmonal ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR:
>24x/menit, tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan pulmonal
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru,
perubahan tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak,
mengeluh kelelahan, Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema
jaringan pulmonal, tampak sesak, RR>24x/menit
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi pulmonal
ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR: >24x/menit,
tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan pulmonal
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Tindakan :
1) Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus,
perubahan bernafas dan pola nafasnya
R/Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya
cairan dapat meningkatkan fremitus, Penggunaan otot-otot
interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas
2) Catat karakteristik dari suara nafas
R/Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo
branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran
nafas
3) Catat karakteristik dari batuk
R/Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi
dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan
purulent.
4) Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila
perlu
R/Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
5) Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction
bila ada indikasi
R/Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru
6) Peningkatan oral intake jika memungkinkan
R/Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
7) Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
R/Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
8) Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
R/Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret
9) Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika
ada indikasi
R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot
pernafasan
10) Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret
dan meningkatkan ventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru, perubahan
tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak, mengeluh kelelahan,
Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal,
tampak sesak, RR>24x/menit
Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Tindakan :
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan
usaha nafas
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,
dan wheezing
R/Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi
karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena
bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas
- Kaji adanya cyanosis
R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis
muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya
hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah
vasokontriksi.
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
R/Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
R/Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
R/Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang
sesuai
- Berikan pencegahan IPPB
R/Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Review X-ray dada
R/Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator
dan ekspektorant
R/ntuk mencegah ARDS
IV. EVALUASI
a) Edema pulmonal berkurang
b) Sesak nafas teratasi
c) RR<24x/menit
d) Pasien tidak mengeluh sesak
e) Foto thorax tampak daerah edema berkurang