Post on 17-Apr-2018
transcript
BEDSIDE EXAMINATION
vs
TECNOLOGIA:
una contrapposizione irrisolta?
Department of Special Surgery
Head & Neck Surgery,
Oral Surgery Unit
(Head: C.Vicini)
G.B. Morgagni – L.Pierantoni
Hospital
ASL of Forlì
ITALY
University of Pavia
School of Medicine
ENT Cinic
Ronchopathy Surgery Course
University of Parma
School of Medicine
Maxillo Facial Clinic
SDB Surgery Course
AIMS Board
&
ENT-MaxilloFacial
Joint Commission
Claudio Vicini MD
Podista che corre a piedi e fatica…
Pilota che corre in auto e si diverte…
Pilota che corre a piedi e si diverte..
Disporre di una sofisticata tecnologia puòessere più divertente e forse più efficaceche visitare a mani nude
Disporre solo di se stessi può sembrarepiù frustrante, ma tutti abbiamo un cervellopensante che si diverte quando lavora, etalvolta funziona bene
Ma ricominciamo dall’inizio …
SCOPI DELLA DIAGNOSTICA
OTONEUROLOGICA
Identificare i pazienti con disturbi della sfera otoneurologica
Localizzare la o le sedi del problema
Riconoscere la causa del danno
Fornire tutti gli elementi che consentano la pianificazione di una terapia appropriata
Verificare l’efficacia dei provvedimenti adottati
La fasi dell’approccio diagnostico
otoneurologico
Anamnesi
Obiettività ( Bedside Examination)
Diagnostica strumentale
otoneurologica
Diagnostica strumentale integrativa
( imaging, laboratorio, etc. )
Sintesi diagnostica
Schema Blocchi della DON
sospettoConferma/
smentita
Conferma
e/o
Precisazione
Anamnesi Obiettività Fase Strumentale
rimedioproblema
Follow Up
Quesiti di base
Esiste una gerarchia tra queste fasi?
Una è più importante delle altre?
O piuttosto la condizione cambia a
seconda dei casi?
Posso ometterne una?
Il percorso è adattabile alle circostanze
organizzative della sede?
Vediamo cosa ci offre la
Letteratura e l’esperienza
nell’ambito della BEDSIDE
EXAMINATION
I tempi canonici di una valutazione
otoneurologica “completa”
Anamnesi
Esame Obiettivo (“Bedside
Examination”)
Esame strumentale
Otoneurologico
Indagini complementari
L’importanza dell’anamnesi
È la base per le successive fasi
È il tempo più difficile
È il tempo che richiede più esperienza
È il tempo più snobbato
È il tempo più informativo
È il tempo con il maggior impatto
diagnostico
Può essere digitalmente assistito
Vicini & Coll., XIV GI di Otoneurologia, Senigallia, 1997
funzioni da esplorare in tutti i casi:
RVC -> vertigine, scoring
di handicap
RVO -> Ny e fenomeni
correlati
RVS -> postura, equilibrioRC -> COR, fenomeni
correlati
Sistema saccadico
Sistema degli Smooth Pursuit
Interazioni Visuo-Oculomotorie
(VST, IFO)
Esplorare tutte le funzioni clinicamentesospette dopo la raccolta della anamnesi
Utilizzare l’approccio con il migliore rapportocosto-beneficio
Procedere step by step dalla low tech alla hightech fino alla diagnosi, secondo disponibilità;
riferire il paziente irrisolto a Centri più dotati
Quantizzare i fenomeni laddove possibile
Registrare i fenomeni come possibile
LA “BEDSIDE EXAMINATION”
VESTIBOLO-OCULARE
Bedside Examination-
ossevazioniImmediata dopo l’anamnesi
Si propone di verificare i sospetti emersi
Si conforma su questi ultimi
Si ramifica secondo i reperti “ongoing”
Cementa il rapporto medico-paziente
Costa poco (low tech, non risorse additive)
Molto informativa
Ricerca del Ny spontaneo
con fissazione
Riduzione della fissazione
Abolizione della visione
Ny spontaneo: esempi ad elevato contenuto diagnostico
Ricerca del Ny di rimbalzo
“Sensibilizzazione” della ricerca del Ny spontaneo: HS & HV
La ricerca del Ny di posizione
Studio del VOR “soggettivo”
Il VOR oggettivo HF:
l’HEAD TRUST TEST (HTT)
&
HEAD HEAVE TEST (HHT)
Il Ny PP
I saccadici clinici I pursuit clinici
Pseudo NOC clinico
VOR & VVOR rotatorio in assetto clinico
Tests speciali
fistola
Valsalva
Vibration Test
Studio della Convergenza e Cover Test ( C & C )
BEDSIDE OCULOMOTOR TESTS
Head Shaking Test di Kamei & Kornhuber (1974)
Test di Halmagyi & Coll. (1990)
Test di Zee (1987)
Test di Halmagyi & Gresty (1979)
Test di Barber (1984)
Test di Baloh (1984)
Test di Barber (1984)
Test di Leigh & Zee (1983)
Test di Longridge & Mallison (1987)
Elementi IN COMUNE:
“bedside” tests
poco noti, poco diffusi, snobbati
molto semplici, non costosi
elevato rapporto informatività/complessità
meritevoli di interesse in molte obiettività
Informazione immediata
HST
stimolo: rotoacceleratorio simmetrico LF
risposta patologica: Ny post stimolatorio
fisiopatologia: caricamento asimmetrico del “velocity storage
mechanism”
utilità: documentazione clinica di deficit vestibolare monola-
terale anche dopo compenso del VOR
segno di lato
documentazione di alterazione
vestibolare centrale
« smascheramento « di ny parafisiologici
osservazioni: durevolmente e ragionevolmente sensibile,
estremamnte specifico
TEST DI HALMAGYI & Coll.
stimolo: rotoacceleratorio impulsivo HF orizzontale o verticale
risposta patologica: saccade/i correttiva/e poststimolatoria
fisiopatologia: supplenza del sistema saccadico per un VOR
deficitario
utilità: dimostrazione di un deficit vestibolare monolaterale
segno di lato
osservazioni: esecuzione “idiot proof”
estremamente e durevolmente
sensibile
TESTS DI INTERAZIONE VISUO-VESTIBOLARE
stimolo: rotoacceleratorio LF
risposta patologica: Ny rotoacceleratorio perstimolatorio
fisiopatologia: insufficiente cancellazione del VOR da parte
del network visuo-cerebello-vestibolare
utilità: studio delle interazioni visuo-vestibolari
indicatore di centralità
osservazioni: semplice ed immediato
non sempre di lettura univoca
TESTS DI DETERIORAMENTO VISIVO
stimolo: rotoacceleratorio LF
risposta patologica: riduzione dell’acuità visiva perstimolatoria
fisiopatologia: ridotta efficienza del VOR e diminuita stabilizza-
zione dell’occhio ai movimenti del capo
utilità: misura globale della efficienza del VOR
tests globalmente funzionale,non di lato
misura quantitativa della oscillopsia
osservazioni: rapidi, semplici, informativi
BEDSIDE VESTIBULO-SPINAL TESTSSecondo Herdmann & Coll., 2000
TESTS STATICI:
Test di RombergTest di Romberg sensibilizzatoTest di stazione monopodale
TEST STATICO & DINAMICO
“Functional Reach Test”
TESTS DINAMICI
Stepping Test di FukudaOsservazione della marci a“Timed Up and Go Test (TUG)“Clinical Test of Sensory Integration and Balance”(CTSIB) “Dynamic Gait Index” (DGI)“Tinetti Fall Risk” (TFR)“Berg Balance Test” (BBT)“Activities Specific Balance Confidence Scale” (ABC)
Tests STATICI RombergRomberg Sensibilizzato (Sharpened or TandemRomberg)Single Leg Stance (SLS)
Tests MISTI Functional Reach Test (FRT)
Tests DINAMICI Fukuda’s Stepping TestTimed Up and Go Test (TUG)Clinical Test of Sensory Integration and Balance(CTSIB)Dynamic Gait Index (DGI)
TEST DI ROMBERG
Posizione stazione erettapiedi accostatibraccia incrociate con mani che toccano le spalleopposte
Modalità di esecuzione
Occhi aperti poi occhi chiusi
Occhi aperti: istruzioni al pz
Guardare davanti e mantenere l’equilibrio
Occhi chiusi: istruzioni al pz
Raggiungere la condizione di miglior stabilitàpoi chiudere gli occhi e mantenere l’equilibrio
Annullamento della prova
Movimenti dei piedimodificazioni della posizione delle bracciaapertura occhi (nella prova ad occhi chiusi)
Durata della prova 30 secondi
Numero ripetizioni Se sopravvengono cadute prima dei 30secondi la prova viene ripetuta fino tre volte
Rilevazione parametrica
Durata della prova in secondi (30” o, in casodi caduta prima dei 30” nelle tre prove, iltempo maggiore)
entità e direzione delle oscillazioniRilevazione
non parametrica
ROMBERG: occhi apertiROMBERG: occhi aperti
1
2
3
3 03 0
3 0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
5 5
6 0
s e condi
contr o lli
TempoTempo OscillazioneOscillazione
contrcontr.1.1
contrcontr.2.2
contrcontr.3.3
ROMBERG: occhi chiusiROMBERG: occhi chiusi
1
2
3
3 03 0
3 0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
5 5
6 0
s e condi
contro lli
TempoTempo OscillazioneOscillazione
contrcontr.1.1
contrcontr.2.2
contrcontr.3.3
TEST DI ROMBERG SENSIBILIZZATO (RS)
Posizione stazione erettapiedi in linea (punta-calcagno)braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte
Modalità di esecuzione occhi aperti poi occhi chiusi
Occhi aperti: istruzioni al pz guardare davanti e mantenere l’equilibrio
Occhi chiusi: istruzioni al pz raggiungere la condizione di miglior stabilità poi chiudere gliocchi e mantenere l’equilibrio
Annullamento della prova movimenti dei piedimodificazioni della posizione delle bracciaapertura occhi (nella prova ad occhi chiusi)
Durata della prova massimo 30 secondi
Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la prova vieneripetuta fino tre volte
Rilevazione parametrica durata della prova in secondi (30” o, in caso di caduta primadei 30” nelle tre prove, il tempo maggiore)
Rilevazione non parametrica entità e direzione delle oscillazioni
ROMBERG SENSIBILIZZATO: occhi chiusiROMBERG SENSIBILIZZATO: occhi chiusi
16-3031-40
41-5051-60
61-7071-80
S 1
S 2
S 3
4 7 , 5
4 4 , 3
3 3 , 7
2 8 , 5
9 , 5
0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
5 5
6 0
s e c o n d i
e tà
S e ri e 1
S e ri e 2
S e ri e 3
Valore minimo
= media - 1 DS
SINGLE LEG STANCE (SLS)
Rilevazione parametrica
Posizione stazione eretta monopodalica (preferibilmente senza scarpe)braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte
Modalità di esecuzione occhi aperti poi occhi chiusi
Occhi aperti: istruzioni al pz guardare davantievitare che le ginocchia si tocchinomantenere l’equilibrio
Occhi chiusi: istruzioni al pz raggiungere la condizione di miglior stabilità poi chiudere gli occhi emantenere l’equilibrio evitando che le ginocchia si tocchino
Annullamento della prova contatto fra ginocchiacontatto col suolo del piede sollevatospostamento del piede d’appoggiomodificazioni della posizione delle bracciaapertura occhi (nella prova ad occhi chiusi)
Durata della prova massimo 30 secondi
Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la prova viene ripetutafino tre volte
durata della prova in secondi (30” o, in caso di caduta prima dei 30” nelletre prove, il tempo maggiore)
SINGLE LEG STANCESINGLE LEG STANCE: OCCHI APERTI
20- 2930- 39
40-4950-59
60- 6970- 79
S 1
S 2
S 3
3 03 0 2 8 , 4
2 6 , 5
1 3 , 9
3 , 9
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
5 5
6 0
s e c o n d i
e tà
S e r i e 1
S e r i e 2
S e r i e 3
Valore minimo
= media - 1 DS
SINGLE LEG STANCESINGLE LEG STANCE: OCCHI CHIUSI
20- 2930- 39
40-4950- 59
60-6970-79
S 1
S 2
S 3
2 6 , 5
2 2 , 8
1 5 , 8
1 1 , 5
1 , 6
1 , 3
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
5 5
6 0
s e c o n d i
e tà
S e r i e 1
S e r i e 2
S e r i e 3
Valore minimo
= media - 1 DS
FUNCTIONAL REACH TEST (FRT)
Requisiti capacità di mantenere la posizione eretta ad occhi aperti per 30” senzascarpecapacità di sollevare almeno di 90° l’arto superiore
Posizione stazione erettapiedi ben adesi al suolo (dalla punta al calcagno)direzione parallela alla pareteocchi apertibraccio vicino alla parete sollevato di 90° poi mano chiusa a pugno
l’esaminatore misura la posizione di partenza (estremità del pugno) su unmetro posto all’altezza dell’articolazione acromio-claveare
Modalità di esecuzione portare quanto più possibile in avanti il pugno lungo la striscia dimisurazione senza sollevare il calcagnoè consentito l’utilizzo di qualsiasi strategia d’equilibriol’esaminatore misura la posizione finale raggiunta e determina lo scorecome distanza in cm fra posizione iniziale e finale del pugno
Annullamento della prova contatto col muro o con il metromodificazione della posizione del bracciosollevamento del/i calcagno/i (o passo in avanti)
Sistema di misurazione metro o nastro adesivo posto orizzontalmente sulla parete all’altezzadell’articolazione acromio-claveare
Addestramento 2 prove di esercitazione
Numero ripetizioni 3 prove di valutazione
Rilevazione parametrica Media delle 3 misurazioni dello spostamento in avanti (differenza fraposizione di partenza e finale) per ciascuna delle 3 ripetizioni
Functional ReachFunctional Reach Test (FRT)Test (FRT)
12
3 S1
S2
S3
4 0
2 5
1 5
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0c m .
r is c h io c a d u ta
S e rie 1
S e rie 2
S e rie 3
cm. Rischio di caduta1 fino a 15 alto
2 16-25 moderato3 > 25 basso
FUKUDA’S STEPPING TEST
Rilevazione parametrica
Modalità di esecuzione braccia sollevate in avanti di 90°
occhi chiusipasso cadenzato con sollevamento del piede di almeno 5 cm. dal suolo
Durata della prova fase di addestramento: marcia sul posto ad occhi aperti (circa 10 passi)fase di valutazione: marcia sul posto ad occhi chiusi (50 passi)
Istruzioni per l’esecutore modalità di esecuzione facilmente dimostrabili al pazienteaddestrare il pz con almeno 10 passi di prova ad occhi apertievitare segnali sonori (non parlare durante il test) o visivi che possanoorientare il paziente
Annullamento della prova apertura occhiscarso sollevamento dei piedi da terra (inferiore a 5 cm)caduta precoceesecuzione palesemente incerta per paura di cadere
Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 50 passi la prova viene ripetuta fino trevolte
Angolo di rotazione: normale fino a 30°
Spostamento lineare: normale uno spostamento anteriore fino a 90 cm
FUKUDA’sFUKUDA’s STEPPING TEST STEPPING TEST
30° 90 cm avanti
Controllo Gradi Lato
1
2
3
TIMED UP and GO Test (TUG Test)
Istruzioni al paziente al via si alzi dalla sediacammini con passo normale lungo la linea (lunga 3 m.)
ritorni indietro alla sediasi sieda
Modalità di esecuzione possono essere indossate le scarpepossono essere usati ausili per la deambulazione (bastone,
etc.) non deve essere fornito nessun aiuto da parte di altre personeè buona norma far precedere il test cronometrato da almeno
una prova preliminare di confidenza
Durata della prova massimo 30 secondi
Numero ripetizioni non previste di routine
Rilevazione parametrica durata della prova in secondi e valutazione secondo 4 classi di giudizio (da liberamente mobile a mobilità significativamente
compromessa: vedi grafico sottostante)
In principio era il verbo …
Semin Neurol. 2003 Mar ;23 (1):47-58 12870105 (P,S,G,E,B)
Evaluating the dizzy patient: bedside examination and
laboratory assessment of the vestibular system. Scott
D Z Eggers, David S Zee
Department of Neurology, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester,
Minnesota, USA. eggers.scott@mayo.edu
Dizziness and imbalance are common presenting complaints to the
neurologist. The lack of a systematic approach to the examination and
laboratory evaluation of the vestibular system often leads to incorrect
diagnoses and suboptimal care. With a basic understanding of vestibular
physiology and proper examination techniques, a correct diagnosis can
generally be made at the bedside. We review the principles of the neuro-
otological examination, including assessment for static vestibular
imbalance, dynamic vestibular function, provocative maneuvers, ocular
motor examination, and vestibulospinal testing. The use of additional
vestibular laboratory testing and neuroimaging is then considered to
further localize and quantify abnormalities.
The lack of a systematic
approach to the
examination and laboratory
evaluation of the vestibular
system often leads to
incorrect diagnoses and
suboptimal care.
With a basic understanding
of vestibular physiology and
proper examination
techniques, a correct
diagnosis can generally be
made at the bedside.
We review the principles of
the neuro-otological
examination, including
assessment for static
vestibular imbalance, dynamic
vestibular function,
provocative maneuvers,
ocular motor examination, and
vestibulospinal testing
The use of additional
vestibular laboratory
testing and neuroimaging
is then considered to
further localize and
quantify abnormalities.
Grazie per l’attenzione!