Post on 25-Jan-2020
transcript
Bloodless medicineup to date 2013
doc. MUDr. Ivan Čundrle, CScKARIM a LF MU Brno
CSBM
� Aryeh Shander MD1,2,*
� Mazyar Javidroozi MD, PhD1
� Seth Perelman MD1
� Thomas Puzio MD1
� Gregg Lobel MD1
Article first published online: 11 JAN 2012
DOI: 10.1002/msj.21290
© 2012 Mount Sinai School of Medicine
• Issue
Mount Sinai Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine
• Volume 79, Issue 1, pages 56–65, January/February 2012
From Bloodless Surgery to Patient Blood Management
Rizika krevní transfuze
Rizika krevní transfuze
Adverse outcomes reported to be
associated with RBC transfusion� infekce
� septikémie
� TRALI
� MOF
� SIRS
� ARDS
� prodloužená UPV
� vazospazmus
� low-output srdeční selhání
� fibrilace síní
� infarkt myokardu
� srdeční zástava
� renální selhání
� iktus
� trombembolie
� zpomalené funkční zotavování po operaci
� krvácení vyžadující reoperaci
� častější přijetí na ICU
� prodloužení pobytu na ICU
� prodloužení délky hospitalizace
� častější znovupřijetí do nemocnice
� zvýšená mortalita
Patient populations in whom adverse outcomes associated with RBC transfusion have been
reported
• ICU• pediatrie• traumatologie• popáleniny• válečná medicína• akutní koronární syndrom• onkologie• gynekologie• kardiochirurgie• neurochirurgie• chirurgie jater• transplantologie• kolorektální chirurgie
• gastrická chirurgie• biliární chirurgie• splenektomie• všeobecná chirurgie• vaskulární chirurgie• ortopedická chirurgie• operace hrudního
aneuryzmatu• operace plic• operace hlavy a krku• mastektomie a
rekonstrukce• ezofageální chirurgie
Hartl,W.H.: Red cell transfusion:an essential factor for patient
prognosis in surgical critical illness?
Závěr
• je nepravděpodobné, že erytrocytový
koncentrát má závažné vedlejší
účinky.
• Navíc ty byly v minulosti přeceňovány.
8
Alternativy transfuze
• předoperačně
� erytropoetin
� androgeny
� železo, foláty, B12 suplementy
� vyhnutí se antikoagulanciím
• NSAIDS
• herbální suplementy
• antiagregancia
• heparin/warfarin
• intraoperačně
� normovolemická hemodiluce
� cell salvage
� doplňky• point of care testování• mikroodběry
� léková terapie• desmopressin• ε-aminokapronová kyselina• rekombinantní faktor VIIa
� řízená hypotenze� udržování normotermie� vyhnutí se fyziologickému roztoku� vhodné polohování
• pooperačně� cell salvage s/bez promývání� erythropoetin/železo� hyperbarická oxygenace� minimalizace flebotomie
Patient blood management Gombotz,H., Lancet, 2011,378, 1362-3
• PBM je multidisciplinární přístup na základě EBMk optimalizaci péče o nemocné, kteří mohou potřebovat transfuzi.
• PBM může snížit spotřebu allogenní krve a redukovat náklady, zatímco její podání neupírátěm, kteří ji opravdu potřebují.
Optimalizace červené krevní řadypředoperačně
detekce anémieidentifikace chorob vedoucích k anémii
léčbaplán dalšího vyšetření
léčba deficitu železa, chronické anémieanémie je kontraindikací elektivního výkonu
peroperačněvýkon v optimální hematologické situaci
pooperačněstimulace erytropoézy
vyhnutí se lékovým interakcím vedoucím k anémii
1. pilíř
2. pilířminimalizace krevní ztráty
předoperačněidentifikace a léčba rizika krvácení
minimalizace iatrogenní krevní ztrátyplánování a příprava výkonu
předoperační odběr autologní krvedalší
peroperačněpečlivé stavění krvácení, chirurgické techniky
krev šetřící chirurgické technikykrev šetřící anesteziologické techniky
volba autologní krvefarmakologické/hemostatické látky
pooperačněostražité monitorování a léčba pooperačního krvácení
zabránění sekundárnímu krvácenírychlé ohřívání/ udržování normotermie (pokud není indikována hypotermie)
pooperační sběr autologní krveminimalizace iatrogenních krevních ztrát
hemostáza//antikoagulační léčbaprofylaxe krvácení z horního traktu GIT
vyhnutí se/okamžitá léčba infekcíostražitost k nežádoucím účinkům léků
3. pilíř
využití a optimalizace pooperační tolerance k anémiipředoperačně
zhodnocení/optimalizace fyziologické rezervy a rizikových faktorůsrovnání odhadnuté krevní ztráty s pacientem tolerovanou krevní
ztrátou vytvoření individuálního plánu managementu pomocí přiměřené
ochrany krevních modalit k minimalizování krevní ztráty, optimalizaci erytrocytů a léčby anémie
restriktivní transfuzní strategie peroperačně
optimalizace srdečního výdejeoptimalizovat ventilaci a oxygenacirestriktivní transfuzní strategie
pooperačněoptimalizace tolerance k anémiimaximalizace dodávky kyslíkuminimalizace spotřeby kyslíku
vyhnutí se/okamžitá léčba infekcírestriktivní transfuzní strategie
Zásadní publikace 10 let po TRICC
Srovnání transfuzních guidelines
Současný trend v transfuzní medicíně – nové paradigma
• The patient-centric paradigm
(PBM + multicomponent apheresis)
vs. component paradigm
• Spahn,D.R., Vamvakas.C.:
Is best transfusion practice alone best
clinical practice?
BloodTrans, 2012
Multikomponentní aferéza
Multikomponentní aferéza
2005, multidisciplinární forum, doporučení pro management krvácení u těžkých traumat, prvníverze 2007, aktualizace 2010
klíčové změny 2010podpora koagulace, její monitorování, vhodnost používat lokální
hemostatika, turnikety, calcium a desmopressin
klíčové změny 2013aplikace vazopresorů a inotropik, problematika léčby
antiagreganciemi a/nebo orálními antikoagulanciemi u traumat, tromboprofylaktická strategie pro všechny pacienty po traumatu,
klinický protokol ošetřování traumat
Příčina koagulopatie je multifaktoriální
1. hemoragický šok (tvorba komplexu trombin-trombomodulin, poškození tkání, aktivace antikoagulace a fibrinolýzy)
2. zvýšená hladina syndecanu 1 (marker endoteliální degradace glycocalyxu)
3. acidémie, hypotermie, diluce, hypoperfuze, konzumpce koag faktorů
4. modifikace (genetika, komorbidity, inflamace, medikace)
5. poranění mozku (individuální faktor)
výsledek složitého vzájemného působení
Antiplatelet agents
We suggest administration of platelets in patients with substantial bleeding or intracranial hemorrhage who have been treated with antiplatelet agents. (Grade 2C)
• If the patient has been treated with acetylsalicylic acid alone, we suggest administration of desmopressin (0.3 µg/kg). (Grade 2C)
• We suggest the measurement of platelet function in patients treated or suspected of being treated with antiplatelet agents. (Grade 2C)
• If platelet dysfunction is documented in a patient with continued microvascular bleeding, we suggest treatment with platelet concentrates. (Grade 2C)
Nová antikoagulancia
We suggest the measurement of substrate-specific anti-factor Xa activity in patients treated or suspected of being treated with oral antifactor Xa agents such as rivaroxaban, apixaban or endoxaban. (Grade 2C)
• If bleeding is life-threatening, we suggest reversal of rivaroxaban, apixaban and endoxaban with highdose (25 to 50 U/kg) PCC. (Grade 2C)
• We do not suggest the administration of PCC in patients treated or suspected of being treated with oral direct thrombin inhibitors, such as dabigatran.(Grade 2B)