„BPH“–Mythos

Restharn und BOO/BPO

Klaus Höfner

Oberhausen

Klinik für Urologie Ev. Krankenhaus Oberhausen GmbH Virchowstr. 20 46047 Oberhausen klaus.hoefner@eko.de

Höfner – 02-2017

Normalwerte Männer

Age-stratified postvoid residual urine volume (cc) after correction for affecting parameters (e.g. history of tumors of any kind, prostate or bladder surgery of any kind, and relevant co-medication: diuretics, a1-receptorblockers, anticholinergics, and 5ARIs); n = 774men

Berges R et al World J Urol. 2011 29:171-8

Distribution of post void residual urine in randomly selected men n=477

Kolman C et al, J Urol. 1999 161:122-7

Höfner – 02-2017

Restharn-Pathophysiologie

Detrusor (-unteraktivität)

Idiopathisch

Myogen

Neurogen

Iatrogen

Anatomisch bedingt

Divertikel

Reflux

Auslass

Mechanisch

Funktionell

Höfner – 02-2017

Restharn-Pathophysiologie

Detrusor (-unteraktivität)

Idiopathisch

Myogen

Neurogen

Iatrogen

Anatomisch bedingt

Divertikel

Reflux

Auslass

Mechanisch

Funktionell

Höfner – 02-2017

Detrusorunteraktivität

Prävalenz (9-48%)

Osman NI et al Eur Urol 2014 65:389-98

Höfner – 02-2017

Restharn-Pathophysiologie

Detrusor (-unteraktivität)

Idiopathisch

Myogen

Neurogen

Iatrogen

Anatomisch bedingt

Divertikel

Reflux

Auslass

Mechanisch

Funktionell

Höfner – 02-2017

Anatomisch: Divertikel, Reflux

Höfner – 02-2017

Restharn-Pathophysiologie

Detrusor (-unteraktivität)

Idiopathisch

Myogen

Neurogen

Iatrogen

Anatomisch bedingt

Divertikel

Reflux

Auslass

Mechanisch

Funktionell

Höfner – 02-2017

Veränderungen des Detrusors bei Obstruktion

• Verminderung der Kontraktilität durch

– Degeneration vom Muskelzellen

– Degeneration von Nervenfasern

Gosling et al (2000) J Urol 163: 1349-1356

Höfner – 02-2017

Restharn und BOO

Männer mit BPS

Geringe Korrelation mit LUTS, BOO und BPE (Barry MJ et al J Urol 1993. 150:351-8; Bosch JL et al Brit J Urol. 1995 75:622-30;

Oelke M et al Eur Urol. 2007 52: 827-34)

Große RH Mengen (> 300 ml) eher Zeichen einer DU (Abrams PH et al (1979) Brit J Urol 51:129-

134 Asimakopoulos AD et al Neurourology and urodynamics. 2016 35: 55-9; van Mastrigt R and Rollema HJ J Urol 1992. 148:1856-60)

schlechteres Outcome nach TURP (Anderson JB et al

Bmj 1991. 302:894-6; Bruskewitz RC et al Urology 1982. 20: 602-4; van de Beek C et al Neurourol Urodyn 1992. 1:394-5)

Höfner – 02-2017

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

Spezifität

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0 S

ensitiv

itä

t

Detrusor Wand-Dicke Qmax Prostata Volumen Restharn Qave

Oelke M et al Eur Urol 2007;52:827-34.

Höfner – 02-2017

Restharn und BOO

Restharn - Folgen

• Harnwegsinfektionen

• akuter Harnverhalt

• Nierenfunktionsstörung

Höfner – 02-2017

Restharn - Folgen

• Harnwegsinfektionen

• akuter Harnverhalt

• Nierenfunktionsstörung

Höfner – 02-2017

Restharn und HWI (Männer)

196 Männer (Vorsorge) (Truzzi JC et al J Urol 2008 . 180:182-5)

225 Männer (TRUS Biopsie) (Brookman-May S et al Urologe A. 2010. 49: 1163-

8) p=0,001

Höfner – 02-2017

Restharn - Folgen

• Harnwegsinfektionen

• akuter Harnverhalt

• Nierenfunktionsstörung

Höfner – 02-2017

Risiko Harnverhalt

Kaplan SA et al (2008) J Urol 180:47-54 Höfner – 02-2017

Restharn und Harnverhalt

0

1

2

3

4

5

6

Allgemeine Progression

Symptomen- Progression

Harnverhalt Invasive BPH-Therapie

<39 ≥39

3.6

5.2

2.8

4.3

0.5

0.7 0.8

1.7

p=0.0008

p=0.003

p=ns

p=0.004

Restharnvolumen (ml):

Roehrborn CG Abstract 344, XIXth Congress of the Eur Ass Urol 2004; Crawford ED et al J Urol 2006. 175:1422-7

Rate

pro

100 P

atiente

nja

hre

0

50

100

150

200

250

300

350

NO BOO

ml

Restharn

Rom M et al World J Urol 2013;c 31:1045-50.

n=156

Höfner – 02-2017

Restharn - Folgen

• Harnwegsinfektionen

• akuter Harnverhalt

• Nierenfunktionsstörung

Höfner – 02-2017

Bei 778 BPS Patienten wiesen 6,9% eine Hydronephrose auf, ¼ dieser Patienten waren niereninsuffizient (McConnell JD et

al 1994 Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services)

Große RH-Mengen (>300 ml) können das Risiko von Harnstauungsnieren und Niereninsuffizienz erhöhen (Kelly

CE et al Rev Urol 2004. 6 Suppl 1:S32-7

RH >100 ml bei LUTS wiesen höhere Rate an Niereninsuffizienz auf (Rule AD et al Kidney Int 2005. 67:2376–82)

Bei 2741 BPS-Patienten hatten 5,9% eine Kreatininerhöhung, die mit einem schlechteren Uroflow und Hypertonie und/oder Diabetes assoziiert waren. Keine signifikante Korrelation zwischen Restharn und Niereninsuffizienz (Hong SK et al BJU int 2010. 105: 1424-8)

Restharn und Nierenfunktionsstörungen

Höfner – 02-2017

Mythos Restharn

Generell schlechte Evidenz

muss mehrfach gemessen werden

Keine einheitliche Definition von Normwerten

Restharn kann Folge einer BOO und/oder DU (Hypokontraktilität) sein

Große Restharnmengen (>300 ml) sind eher Zeichen einer DU

Differentialdiagnostik mit UD (Druck-Fluss-Messung) oder sonograf. DDM (nur Normwerte Männer) möglich

Restharn ohne Komplikationen keine alleinige Therapieindikation

Höfner – 02-2017

Backup

Höfner – 02-2017

Restharn und HWI

Hohe oder persistierende RH-Mengen können bei Risikopatienten (Kinder, Querschnitt, Prolaps, Diabetes etc.) mit HWI assoziiert sein

Bestätigt bei

Kindern (Kelly CE et al Rev Urol 2004. 6 Suppl 1:S32-7

Neurogener Dysfunktion (Kim BR et al Ann Rehab Med 2012. 36:248-53; Dromerick AW et al

Arch Phys Med Rehab 2003. 84:1369-72)

RH korreliert nicht mit Bakteriurie, Inkontinenz, Immobilität, kognitiven Störungen oder neurologischen Erkrankungen (Omli R et al J Am Geriatr Soc 2008. 56:871–4;

Barabas G et al Scand J Prim Health Care 2005. 23:52–6)

Asimakopoulos AD et al Neurourology and urodynamics. 2016 35: 55-9

Höfner – 02-2017

Erfolgsquote Katheterauslass

Fitzpatrick JM et al BJU Int 2012;109:88-95.

Höfner – 02-2017

Restharn

Normal

Klinisch

Signifikant

Un-

kompliziert Kompliziert potentiell

kompliziert

Kontrolle

Therapie

Höfner – 02-2017

Restharn

Normal

Klinisch

Signifikant

Un-

kompliziert Kompliziert potentiell

kompliziert

Kontrolle

Therapie

Höfner – 02-2017

Restharn

Normal

Klinisch

Signifikant

Un-

kompliziert Kompliziert potentiell

kompliziert

Kontrolle

Therapie

Höfner – 02-2017

Restharn

Normal

Klinisch

Signifikant

Un-

kompliziert Kompliziert potentiell

kompliziert

Kontrolle

Therapie

Höfner – 02-2017

Restharn

Normal

Klinisch

Signifikant

Un-

kompliziert Kompliziert potentiell

kompliziert

Kontrolle

Therapie

Harnstau (Kreatininerhöhung) • Neurogene Blase • BPS: High

pressure chronic retention

• Reflux Harnverhalt Blasensteine Katherismus

• NeurogeneBlase

• BOO / BPS • HWI • DU

Kein Grenzwert!

Höfner – 02-2017

Restharn

Normal

Klinisch

Signifikant

Un-

kompliziert Kompliziert potentiell

kompliziert

Kontrolle

Therapie

Nach Dringlichkeit und Ursache !

Höfner – 02-2017

Therapie

Restharn Retention

Obstruktion

Medikamente

Deobstruktion

Änderung

ISK

Nazarko L. Brit J Comm Nurs 2012. 17:10-12

Kontrolle

Hypokon-traktilität

Höfner – 02-2017

Therapie

Stärkung Kontraktilität

Medikamente

Cholinergika (Muskarin-Rezeptor Agonisten) – Bethanechol (Myocholine®)?

Cholinesterase Inhibitoren – Distigmin (Ubretid®)?

Elektrostimulation (-modulation)

Intravesikal (Kaplan WE. Urology 2000. 56:2-4)

Sakrale Neuromodulation (Kessler TM et al Nat Clin Pract Urol 2008. 5:657-66)

SANS (Stoller Afferent Neurostimulation) (Karademir K et al Scand J Urol

Nephrol 2005. 39:230-3; Pannek J and Nehiba M. Urologe A 2003. 42:1470-6)

ISK (Nazarko L. Brit J Comm Nurs 2012. 17:10-12)

Restharn Retention Hypokon-

traktilität

Höfner – 02-2017

Hoag N and Gani J Int Neurourol J 2015. 19:185-189

Höfner – 02-2017

Restharn-Pathophysiologie

Auslass

Mechanisch

Funktionell

Detrusor (-unteraktivität)

Idiopathisch

Myogen

Neurogen

Iatrogen

Anatomisch bedingt

Divertikel

Reflux

Höfner – 02-2017

Veränderungen des Detrusors bei Obstruktion

Levin et al. (2000) Neurourol Urodyn 19: 609-629

Barendrecht et al. (2006) Autonomic & Autoacid Phar 27: 47- 53

Tag 1 Tag 7

100 µm 100 µm

• Blasenwandhypertrophie als Resultat der BOO

• Zunahme des Blasengewichts aufgrund Hypertrophie der Muskelzellen und Hyperplasie des Bindegewebes im Detrusor

Höfner – 02-2017

Restharn und HWI (Alte)

Ältere 211 Patienten, ger. Tagesklinik RH > 100ml: 1,63

fach erhöhtes Risiko für HWI (Hershkovitz et al, Arch Gerontol Geriatr 2002)

98 Ältere Pflegeheim, keine Korrelation RH und HWI (Omli R et al J Amer Ger Soc 2008. 56: 871-4)

0,26

Höfner – 02-2017

Zunahme Restharn und Harnverhalt

Emberton M BJU intern 2006. 97 Suppl 2:12-5; discussion 21-2

Höfner – 02-2017

Lokalisation, Ätiologie und Pathogenese

Osman NI et al Nature reviews Urology. 2014 11:639-48

Höfner – 02-2017

Patienten mit großen Restharnmengen in Verbindung mit einer verminderten Blasendehnbarkeit besitzen ein höheres Risiko zur Ausbildung von Harnstauungsnieren („high pressure chronic

retention“) (George NJ et al Br Med J Clin Res Ed. 1983. 286:1780-3; Styles RA et al J Urol 1991. 146:

1029-33)

Restharn und Nierenfunktionsstörungen

Höfner – 02-2017

Höfner – 02-2017