Brystkræftscreening og overdiagnostik ‐hvordan forstår vi stigningen i incidens?

Henrik Støvringstovring@ph.au.dk

1. December 2016 – Institut for Folkesundhed, AUInstitutseminar, Vingsted

Screening ‐ forskningsområdet• Seniorforskere

• Almen Medicin: Annelli Sandbæk, Peter Vedsted• Epidemiologi: Henrik Møller, Kim Overvad• Sundhedsfremme: Kim Iburg• Biostatistik: Michael Væth, Henrik Støvring• Med flere...

• Valgfag på Kandidatdelen – 10 ECTS• Direkte adgang til at rekruttere studerende fra FSV

• Metodestærke• Kan spottes tidligt på uddannelsen• Fx: Mette Lise Lousdal og Mette Møller

Institut for Folkesundhedsvidenskab og screening• Tværfaglig forskningsgruppe – under opbygning• Screening bør integreres bedre i den epidemiologiske

undervisning• Akut brug for de bedste epidemiologiske metoder• Samfundsrelevant• Fordrer forskellige fagdiscipliner:

• Statistik• Epidemiologi• Sundhedstjenesteforskning• Sundhedsøkonomi• Sundhedskommunikation

4

Background: A simple screening model

I

II

III

IV

I

II

IIIIV

5

• Definition af lead‐time: ”the length of time diagnosis is advanced by screening”(Biesheuvel et. al. Lancet Oncol 2007)

Background: More complex scenarios 

6

Aim

Population‐based, open cohort study:

To estimate the effect of introducing a screening program on breast cancer stage distribution • by comparing stage‐specific incidence in women eligible for 

screening to the corresponding incidence prior to organized screening 

• relative to the concurrent change in younger, ineligible women

7

Methods

Population• All Norwegian women of the relevant age in the relevant period• First‐time DCIS or invasive breast cancer (ICD10‐codes: D05 or C50)• Period: 1987‐2011• Birth cohorts: 1917‐1980

Data• Stage, tumor size, and residence at date of diagnosis• Birth year• Survival after diagnosis

• Size of source population

8

Relative IRR = IRR eligibleIRR ineligible

9

Heuer. Biometrics. 1997

Statistical analysis

Incidence

IRR ineligible

IRR eligible

Results

10

Results

Localized stage(I)

Advanced stages(III+IV)

Unadjusted analysis (n=43,489)IRR eligible 2.54 (2.44 to 2.65)  0.80 (0.74 to 0.87)IRR ineligible 1.31 (1.23 to 1.40) 0.80 (0.72 to 0.90)Relative IRR 1.94 (1.79 to 2.09) 1.00 (0.87 to 1.15)

Adjusted for age and calendar timeRelative IRR 1.97 (1.82 to 2.13) 1.04 (0.91 to 1.20)

Adjusted for age, calendar time, and interactionRelative IRR 1.69 (1.52 to 1.89) 1.18 (0.95 to 1.45)

11

Results

Localized stage(I)

Advanced stages(III+IV)

Continued follow‐up (n=49,883)Relative IRR 1.68 (1.51 to 1.87) 1.11 (0.90 to 1.36)

Compensatory drop more pronounced for stages I and II than advanced stages

Excluding prevalence rounds (n=38,807)Relative IRR 1.60 (1.42 to 1.79) 1.08 (0.86 to 1.35)

When two youngest cohorts excluded (1.47, 1.30 to 1.66) (1.03, 0.81 to 1.32)

12

Manglende fald i avanceret cancer • Mulige forklaringer

• Uobserverbart pga for kort follow‐up• Insensitiv analyse• Uobserveret confounding (kohorte/periodeeffekter)• Der er ikke noget fald

• Kan (til dels) undersøges med en lead time simulationsmodel• Implementeret i Excel• Visualiserer betydningen af

‐ analysestrategi‐ prevalence peak‐ compensatory drop

• Oprindeligt tænkt til brug i undervisning

The screening illustrator

The screening illustrator• The world without screening

The screening illustrator• Moving cases forward in time (lead time!)

The screening illustrator• The world with screening – moved and non‐moved cases

Computing incidence rates (with screening)

Comparing the two worlds

Prevalence peak Compensatory drop

When would we see a drop in advanced cases?• NOTE: Only 20% of advanced cases are moved to another period

Conclusion• No observed change in incidence of advanced breast cancer is 

likely because screening cannot prevent advanced cancers• We need better understanding of lead times for mammography 

screening• How can we reconcile a finding of reduced mortality with no or 

minimal prevention of advanced stage breast cancer?

• Screening poses complex epidemiology questions• An important public health topic• A core component in any education in public health

Thanks for your attention – questions welcome!

(Aarhus University, March 2016 – H Støvring)