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CasosClínicosTerapiaBiológica

Data·March2013

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BorisGarro

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Casos Clínicos Terapia Biológica

Dr. Boris Garro

Agosto, 2011

ESPIDEP

Guías de Tratamiento del grupo GRAPPA en artritis Psoriática

Artritis Compromiso de Enfermedad Dactilitis Entesitis

Periférica Piel y Uñas Axial

Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia

AINES Tópicos AINES AINES AINES

Esteroides IA PUVA/UVB Fisioterapia Inyecciones de Inyecciones de

DMARDs Sistémicos Esteroides Esteroides

(MTX, CsA, SSZ (MTX, CsA)

LEF)

Biológicos Biológicos Biológicos Biológicos Biológicos

Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF

Reevaluar la respuesta a la Terapia y la

Toxicidad

J Rheumatol 2006;33:1417-21

Qué pacientes deben o pueden ser

tratados con anti – TNF ? Diagnóstico correcto de Artritis psoriática

Al menos tres articulaciones dolorosas/inflamadas (dactilitis= considerar como una articulación)

Monoartritis/oligoartritis de articulación grande resistente o entesitis, evaluada individualmente

Falla al tratamiento documentada (1 a 3 DMARDs) en 3 a 6 meses. (MTX, SSZ, CsA, LEF).

Un efecto claro del tratamiento con anti – TNF puede ser visto al menos luego de 12 semanas de éste

No hay aun líneas guías ni recomendaciones internacionales disponibles

Caso clínico Artritis Psoriásica

Mujer de 44 años, CCG, ID129348, acudió por poliartritis, reumatismos extraarticulares y lumbalgia inflamatoria. Además presentaba en cuero cabelludo lesiones costrosas, descamativas, gruesas, generalizadas; la descamación se presenta notoriamente en hombros y las lesiones en cuero cabelludo son muy pruriginosas, constantemente permanecía con las manos dentro del cabello.

En las uñas se apreciaba discreto pitting en 2 uñas.

Caso

Laboratorio:

FR(-), ANA(-), VSG=16 mm/h (VN<20), ASO(-)

CPK(-). Columna D y L-S: Normal

Al examen:

Artritis en IFDs, IFPs (bil)

Puntos de Fibromialgia 18/18

Dandy (+): dorsal, lumbar. Lassegue(-)

Dolor en sacroiliacas

Caso

Diagnóstico:

Artritis psoriásica

Fibromialgia

Tratamiento:

MTX a dosis creciente, no toleró más de 12.5 mg

AINES, regularmente

Había usado múltiples tratamientos tópicos, PUVA, UVB, sin mejoría de lesiones.

Tratamiento

Terapia biológica: 5/XII/08

Caso clínico

Evolución:

Artritis de manos cedió (para la 3ra aplicación)

Dolor dorso-lumbar disminuyó importantemente

Descamación, cedió completamente para la tercera aplicación

El dolor generalizado mejoró, aunque persistía el dolor en trocánter (más tarde se infiltró)

Caso Clínico:

Paciente varón de 9 años, AAL ID161861, historia de diarreas desde el 2001 de tipo disentérico, frecuentemente recibía ATB, talla=77 cm (2001). Desde el 2005 es evaluado por gastroenterología.

El 09/May/2009, acudió por presentar oligoartritis y diagnóstico de Colitis Ulcerativa (UC).

AAL

Colonoscopía: Colitis de etiología a determinar.

(17/10/08)

Biopsia: colitis crónica severa superficial y profunda con eosinofilia y escasa criptitis activa en el sigmoides. El patrón glandular está levemente distorsionado por áreas.

(20/10/08)

AAL

9/05/09

Paciente acudió con oligoartritis e historia de colitis ulcerativa, con lo siguiente:

Neoclarityne

Mezalacina

Prednisona: 30 mg/día

Omeprazol 20 mg/día

AAL

Análisis:

• PCR: 200 mg/L PPD: 0

• VSG: 35 mm/h ANA: (-), ANCA:(-)

• Anti CCP = 19 (vn<=15)

Paciente cushingoide, se queja de episodios de diarrea y meteorismo importante, constante, dispepsia y poca tolerancia a los alimentos.

AAL

28/Mayo/09

Se indica iniciar con Biológico, y se envía con el neumólogo para evaluación (no infección).

02/Junio/09

Biológico (100 mg): 1ra dosis

16/Junio/09

No presentó dolor, diarrea ni dolor abdominal

Se disminuye PDN=10 mg/d

AAL

16/Jul/09

Evolución favorable, no molestias, se disminuye PDN a 5 mg/d y se descontinúa mezalacina.

Biológico (100 mg): 3ra dosis

05/Sep/10

No molestias, abdomen no distendido

PDN = 5 mg/d

Biológico (100 mg): 4ta dosis

Caso clínico: EA

Paciente varón de 35 años acudió en abril 2009, JGC, con diagnóstico de EA, inicialmente con respuesta parcial a SFZ 2.5g/d, pero le provocó úlceras orales que le impedían incluso alimentarse; se cambió por Arava 100 mg y luego 20 mg/d (Mayo/09).

26/Jun/09

Acude con dolor intenso, generalizado, rigidez generalizada, limitación importante para movilizarse, requiere ayuda para sentarse, hecharse, incorporarse.

Caso clínico

Al examen:

Expanción torácica reducida (1.5 cm), limitación para la rotación de la cabeza o para mantenerla erguida, test de Schöber=0, dorsolumbalgia inflamatoria, tendinitis palmar izq., tendinitis Aquileana izq., importante.

VSG = 41 mm/h, PCR = 24 mg/L

30/Jun/2009:

BASDAI: (37+10)/5=9.4 BASFI

Caso EA

04/Jul/09: biológico (400 mg): 1ra dosis

18/Jul/09

BASDAI= (0.6 + 1.3)/5= 0.38 BASFI

Se suspende Arava, ibuprofeno PRN, el paciente se reintegró completamente al trabajo. Video 3

Infliximab (400 mg): 2da dosis

15/Ago/09: No dolor, no rigidez

VSG= 6mm/h, PCR=1.8 mg/L

Infliximab(400 mg): 3ra dosis

ARTRITIS REUMATOIDE

Criterios ACR-EULAR

2010

A SJC

TJC

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min ACPA: (-) FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm

ARTRITIS NO DIFERENCIADA

CASO 1

A SINOVITIS

CASO 2

Mujer 45 años T.E.: 2 meses

A SINOVITIS Mujer 45 años T.E.: 2 meses VSG: 10 mm PCR: 7 FR: (+)

CASO 2

AR de INICIO TEMPRANO

Consideraciones

• Una vez diagnosticada la AR, debe recibir inmediatamente terapia con DMARD

• Nell y otros autores (Rheumatology 2004;43:906-14), demostraron el beneficio de una intervención en AR muy temprana (a los 3 meses) con DMARD tuvo menor progresión radiográfica que en aquellos en que se empezó tarde (a los 9 meses)

Rheumatology 2004;43:906-14

MTX: Uso óptimo

• Se debe iniciar con 10 a 15 mg por semana y a la semana subir a 25 mg por semana si hay tolerancia o (Ann Rheum Dis 2009;68:109)

• Iniciar con 10 a 15 mg por semana y en 2 a 4 semanas subir a 25 mg por semana

• Usar la VSC, mejor biodisponibilidad, mejor absorción, mejores resultados (Arthritis &

Rheumatism 2008;58:73)

Cuándo usar DMARDs biológicos

10 a 30% de pacientes con AR de inicio reciente tendrán una respuesta

inadecuada a la combinación de no biológicos con o sin corticoides.

Cuándo usar DMARDs biológicos

• Kenneth Saag y colaboradores promueven el uso de DMARDs biológicos (anti TNF o abatacept), en casos en que se ha fallado con DMARD no biológico y el paciente persiste con enfermedad muy activa e indicadores de pobre pronóstico (Arthritis & Rheumatism

2008;59:762).

A SJC

TJC

Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)

Varón de 57 años T.E.: 2 años Rigidez matutina: 3 hs Dx.: 6 ene 2005 FR: (+) 1/16 ANA: (-) VSG: 20 mm PCR: 12 mg/L

CASO

11

13

AR

A SJC:

TJC:

Varón de 57 años T.E.: 2 años Rigidez matutina: 3 hs Dx.: 6 ene 2005 FR: (+) 1/16 ANA: (-) VSG: 20 mm PCR: 12 mg/L

CASO

11

13

AR

10 ENE 2011 Tx: Arcoxia 90 mg/d MTX: 17.5 mg/sem Medrol 4 mg/d

DAS 28(VSG): . DAS 28(PCR): .

A SJC:

13

TJC:

07

08

DAS 28(VSG): . DAS 28(PCR): .

10 JUN 2011

Reinicia terapia biológica

Set 2008 a Enero 2009:

Episodios de sinovitis en una o dos articulaciones, mayormente inflamadas

Febrero 24, 2010: REMISIÓN

Abril 2010 : Es hospitalizado y operado por radiculopatía, no pudo aplicarse Remicade.

Signos de actividad

• Reinició con Remicade y evolucionó favorablemente.

• Presenta episodios de inflamación en 1 codo o en alguna IFP (1); en otros meses está en remisión completa.

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