Cicatrización de las heridas

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HISTOCICATRIZACIÓNINTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Y SU TÉCNICA

UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

CICATRIZACIÓN

• Ocurre de 2 diferentes formas:

1. Regeneración.

2. Reparación.

Restitución del tejido lesionado para subsanar la

solución de continuidad.

CICATRIZACIÓN

1. Regeneración

• Restitución anatómica y funcional del tejido.

• Utiliza tejido idéntico al perdido.

• Cubre el defecto morfológico y subsana la función.

• Limitada en el humano.

• Principales sitios Parénquima hepático, epidermis y mucosa intestinal.

CICATRIZACIÓN

2. Reparación

• Cubre el defecto anatómico.

• Utiliza tejido “de relleno” (conjuntivo).

• No conserva la función anterior.

GENERALIDADES

• Para una cicatrización ideal hay que cuidar factores locales.

GENERALIDADES

• Beneficios de una cicatrización ideal:

1. Proceso de cicatrización más rápido.

2. Proceso de cicatrización menos voluminoso.

3. Proceso de cicatrización más eficaz y estético.

• La cicatrización de heridas quirúrgicas se relaciona con los tipos de cierreque se efectúen.

TIPOS DE CIERRE DE LAS HERIDAS EN CIRUGÍA

1. Cierre primario

• Aproximación de los tejidos o bordes de la herida de manera inicial.

• Producción de colágeno escasa.

• Se logra utilizando engrapadoras, vendoletes y material de sutura.

• La cicatrización ocurre por primera intención.

2. Cierre primario tardío o diferido

• La aproximación de bordes de la herida se realiza varios días después dela lesión.

• Se realiza especialmente en heridas contaminadas.

• Se produce cicatrización por tercera intención.

3. Cierre secundario o espontáneo

• La sutura no ocurre en ningún momento.

• El defecto se cubre por crecimiento de tejido de granulación.

• Ocurre cicatrización por segunda intención.

• Su ausencia en una herida abierta origina herida crónica.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS EN CIRUGÍA

1. Cicatrización de primera intención

• Ocurre en cierre primario.

• Producción de colágeno mínima.

• Se produce usualmente por material de sutura.

2. Cicatrización por segunda intención o por granulación

• Se cubre por crecimiento de tejido de granulación.

• Común en pared abdominal cuando hay infección de herida quirúrgica.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS EN CIRUGÍA

3. Cicatrización por tercera intención

• Se retrasa el proceso de sutura por contaminación.

• Se somete la herida a cuidados de limpieza.

• Cuando la contaminación está controlada se realiza la sutura.

• Tejido de granulación Aspecto vascular en forma de pequeños gránulos,prolifera del fondo a superficie y por formación del puente epitelial.

• Mecanismos que logran un cierre espontáneo:

1. Contracción de la herida.

2. Epitelización.

3. Fibroplasia (depósito de tejido conjuntivo).

CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

• Importante en el cierre espontáneo.

• Mecanismo que reduce el área de un defecto anatómico.

• Las grandes heridas abiertas de tejidos blandos cierran en forma espontáneacon formación mínima de cicatriz.

• Manera de morfilaxis o remodelación hística.

• No ocurre de igual manera en todas las regiones del cuerpo.

• Proceso por el cual ocurre cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesortotal o constricción de órganos tubulares (colédoco, uretra, esófago).

• Puede afectar funcionalmente a órganos tubulares (estenosis).

• Se relaciona con la función fibroblástica y producción de colágeno.

• La exposición de la herida la favorece.

• La presencia de apósitos la inhibe.

EPITELIZACIÓN

• Migran céls. epiteliales a cada lado de la herida.

• Se deslizan a partir de los bordes para unirse en la línea media y formar unpuente.

• Coincide con la aparición del tejido de granulación.

• La granulación y epitelización cubren el defecto.

EPITELIZACIÓN

• Influida por hipotermia (frena) e hipertermia moderada (acelera).

• La deficiencia proteínica la inhibe.

• Migran queratinocitos y se dividen (mitosis).

• Los queratinocitos recubren la pérdida de espesor parcial en piel y mucosas.

EPITELIZACIÓN

• La sangre y líquidos corporales contienen fibronectina y vitronectina.

• Fibronectina y vitronectina Favorece migración de céls. epiteliales.

• Factores de crecimiento Estimulan migración y mitosis dequeratinocitos.

FIBROPLASIA

• Se incorporan fibroblastos en el sitio de lesión.

• Se produce una nueva matriz de tejido conjuntivo.

• Proporciona fuerza e integridad a los tejidos reparados.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

1. Fase de sustrato (inflamatoria, exudativa o retardante).

2. Fase proliferativa (del tejido conjuntivo o fibroblástica).

3. Fase de remodelación (resortiva o de diferenciación).

FASE DE SUSTRATO

• Predomina días 1 – 4.

• Existe retraso de la fibroplasia activa.

• Inflamación notable.

• Se crea la base o cimientos para la cicatrización ideal.

FASE DE SUSTRATO

• Su duración se relaciona con la proporción del daño.

• Componentes:

1. Respuesta vascular.

2. Respuesta hemostática.

3. Respuesta celular.

FASE DE SUSTRATO

1. Respuesta vascular

• Aspectos:

A. Vasoconstricción inicial (dura unos min).

B. Vasodilatación intensa con exudación de plasma y proteínas.

C. Aumento de permeabilidad capilar y exudación de céls. en zona dela herida.

2. Respuesta hemostática

• Activación del proceso de hemostasia.

FASE DE SUSTRATO

3. Respuesta celular

• Inicia 12 – 16 h después de que se produjo la herida.

• Aparecen gran cantidad de PMN seguidos de macrófagos.

• Los leucocitos contienen gránulos citoplasmáticos (enzimas).

• Los leucocitos participan en la fagocitosis.

FASE DE SUSTRATO

• La act. fibrinolítica está relacionada con desintegración de granulocitos.

• Aparecen después céls. redondas, linfocitos, macrófagos, monocitos ymastocitos.

• Se liberan polisacáridos, histamina y enzimas hidrolíticas Intervienenen absorción de residuos y resorción de colágeno.

FASE DE SUSTRATO

• Las céls. inflamatorias regulan la reparación de la matriz del tejidoconjuntivo.

• Las citocinas participan en el proceso.

FASE PROLIFERATIVA

• Predomina días 5 – 20.

• Comprende epitelización, contracción y fibroplasia.

• El fibroblasto participa en el depósito de tejido conjuntivo (colágeno).

• El colágeno proporciona resistencia al tejido cicatrizal.

FASE PROLIFERATIVA

• El colágeno contiene glicina, prolina e hidroxiprolina.

• La resistencia de tensión de la herida se relaciona con la concentración decolágeno y su calidad.

FASE DE REMODELACIÓN

• Inicia día 21 y dura varios meses.

• Disminuyen céls. inflamatorias agudas y crónicas.

• Cesa la angiogenia.

• Termina la fibroplasia.

• Una cicatriz prominente no tiene mayor fuerza tensil.

• Cuanto más pequeña sea la cicatriz, más resistente el tejido.

• Se organiza el colágeno.

• Fibroblastos disminuyen o casi desaparecen.

• Capilares se reducen y forman una red precisa.

• Participan en todo el proceso colagenasas y proteasas.

• Tipos de colágeno:

1. Tipo I

oPresente en todos los tejidos conjuntivos.

oExcepto cartílago hialino y membranas basales.

2. Tipo II

oPresente en cartílago.

• Tipos de colágeno:

3. Tipo III

oVasos sanguíneos y piel fetal (tejidos conjuntivos distensibles).

4. Tipo IV

oDistribuido en membranas basales y capa basal de la piel.

5. Tipo V

oExiste en casi todos los tejidos del organismo.

CITOCINAS

• Participan en:

1. Regulación de fibrosis.

2. Cicatrización de heridas crónicas.

3. Injertos cutáneos.

4. Angiogenia.

5. Osteogenia.

• Estimulan mitosis y migración de céls. hacia la herida.

• Influyen en la fibroplasia.

ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

ELEMENTOS LOCALES

1. Técnica quirúrgica depurada.

2. Apego a técnicas de asepsia y antisepsia.

3. Manejo cuidadoso de los tejidos durante la cirugía.

4. Selección y uso correcto de materiales de sutura.

ELEMENTOS LOCALES

5. Evitar espacios muertos que propicien acumulación de líquidoscorporales.

6. Aporte de oxígeno adecuado a la zona intervenida.

7. Evitar contaminación de la herida en el posoperatorio.

ELEMENTOS GENERALES

1. Apoyo nutricional adecuado.

2. Valorar si existe deficiencia de vitamina C.

3. Correcto aporte de cobre y hierro.

4. Correcto aporte de proteínas.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA TRAUMÁTICA

• Objetivos:

1. Cicatrización en el menor tiempo posible.

2. Conservar la función y estética.

TRATAMIENTO GENERAL

1. Inmunización contra el tétanos.

2. Limpiar y rasurar la zona circundante a la herida.

3. Aplicar anestesia de elección (anestesia local, regional o general).

4. Realizar hemostasia en caso de hemorragia activa (compresión y despuéshemostasia definitiva).

TRATAMIENTO GENERAL

5. Realizar desbridamiento de la herida (cuerpos extraños, tejidosnecrosados, incluso por etapas de 24 h).

6. Irrigar la herida (solución salina) para retirar de forma mecánica bacteriasy cuerpos extraños en caso de contaminación.

7. Realizar cierre primario en caso de herida traumática limpia.

TRATAMIENTO GENERAL

8. Valorar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje (blando o rígido)para evitar acumular líquidos en espacios muertos.

9. Brindar apoyo nutricional y medidas higiénicas adecuadas, incluyendofármacos.

CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

• Tipos de cicatrización excesiva:

1. Hipertrófica.

2. Queloide.

3. Estenosis esofágica.

4. Estenosis uretral.

5. Estenosis coledociana.

6. Adherencias intraabdominales.

7. Lesiones fibróticas.

• Clasificación de cicatrices anormales:

1. Cicatrización queloide.

2. Cicatrización hipertrófica.

• Se caracterizan histológicamente por grandes cantidades de colágeno.

• Existe alteración del inhibidor de colagenasa alfa – 2.

• Se provoca un exceso de producción y disminución en la degradación decolágeno.

• Son diferentes bioquímicamente y clínicamente.

• Cicatriz hipertrófica No rebasa límites de la herida y son regresivas conel transcurso del tiempo.

• Cicatriz queloide No remiten y rebasan límites de la herida.

• Ambas ocasionan prurito, ardor y dolor.

• Si se intenta la resección quirúrgica vuelven a aparecer.

• No sirve el empleo de esteroides o radiaciones.

• Más común en personas de piel oscura.

• Más frecuente en región deltoidea después de aplicar vacuna BCG.

BIBLIOGRAFÍA

Martínez S. Cirugía: Bases del Conocimiento Quirúrgico y Apoyo en Trauma.México: McGraw – Hill; 2009: 234 – 245.

Cicatrización de las heridas

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