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Cuidado Critico Postoperatorio del Paciente de Cirugía Cardíaca
Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
Las cifras
• Costo promedio de hospitalización: US $ 40000
• US $ 20000 millones• 1-2% de gasto en salud de los
estadounidenses
Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.
Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific Considerations, Management of Complications, and Quality Improvement. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1995-2014
Bypass cardiopulmonar
Evento intraoperatorio Secuelas Manifestaciones postoperatorias
Canulación y clampeo aórtico Ateroembolismo Enfermedad cerebrovascular, embolización esplácnica
Disección aórtica Isquemia de órganos
Canulación del atrio derecho Lesión de la pared atrial Sangrado, arritmias
Canulación de la arteria femoral Isquemia de la pierna distal Necrosis e injuria muscular, síndrome compartimental
Trauma vascular Hematoma, necesidad de reparo vascular, linfocele
Perfusión aórtica retrogradaEmbolismo retrogrado, hipoxemia cerebral, distensión ventricular izquierda
Canulación de la vena femoral Trauma vascular Hematoma, trombosis venosa profunda, linfocele
Altas dosis de heparina Anticoagulación sistémica Coagulopatía, trombocitopenia inducida por heparina.
Cebado con cristaloides del circuito de CEC Hemodilución Sobrecarga de volumen, anemia
dilucional, coagulopatía dilucional
Evento intraoperatorio Secuelas Manifestaciones postoperatorias
Circulación extracorpórea Activación del complemento CoagulopatíaFibrinólisisRespuesta inflamatoria sistémica Coagulopatía
Hipoperfusión microvascularVasoplejía, hipotensión, daño inflamatorio de órgano blanco (p. E. Lesión pulmonar)
Microembolias
Paro cardiopléjico Cardioprotección inadecuadaDaño y disfunción miocárdica, falla cardiaca, trastornos de la conducción, arritmias
Hipotensión en BCP Hiperactividad simpática Arritmias, labilidad de la presión arterial
Activación renina-angiotensinaHipoperfusión cerebral y visceral Daño en órgano blanco
Hipotermia Vasoconstricción esplácnica Isquemia mesentérica y renal Deterioro de la coagulación en cascada Coagulopatía, hemorragia
Temblores Aumento del consumo de O2, aumento de la producción de CO2
Hiperactividad simpática ArritmiasLabilidad de la presión arterial
Paro circulatorio hipotérmico Isquemia cerebral Accidente cerebrovascular, encefalopatía
Isquemia somática y espinal Parálisis, lesión renal, isquemia mesentérica, mionecrosis
¿Por qué es necesario el intensivista?
• Disminuye el tiempo de ventilación mecánica
• Reduce la transfusión de sangre• Reduce la duración hospitalaria• Disminuyen los costos totales
Equipo quirúrgico Equipo de anestesia
Nombre del paciente y datos demográficos Nombre del paciente y datos demográficos
Antecedentes médicos y alergias Antecedentes médicos y alergias
Indicaciones para la cirugía Detalles del manejo de la vía aérea
Hallazgos intraoperatorios Datos de acceso vascular
Detalles del procedimiento Detalles del curso de anestesia
Tiempo del bypass cardiopulmonar Hallazgos del ecocardiograma transesófagico
Tiempo de la pinza aórtica Tiempo de los antibióticos perioperatoriosPresiones óptimas de llenado a la salida de la circulación extracorpórea Problemas anestésicos y complicaciones
Complicaciones Infusiones Inotrópicas / Vasoactivas
Infusiones de inotrópicos/vasoactivos Administración de productos sanguíneos
Administración de productos sanguíneos Administración de líquidos intravenosos
Objetivos hemodinámicos Infusiones de sedantes
Preocupaciones de manejo Ajustes del ventilador
Settings de marcapasos temporales
Preocupaciones de manejo
Monitoreo
• Pulsioximetría• Cardiovisoscopio• PA invasiva• Rx de tórax• LABs: gases, hb, K, Ca, glucosa
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¿Quién se beneficia del Swan-Ganz?
① Severa disminución de la fracción de eyección del VI (<30%)
② Falla del ventricular derecho (VD)③ Hipertensión pulmonar④ Insuficiencia renal grave ⑤ Pacientes trasplantados
Presión arterial
Metas
•PAM: 60-90mmHg•PAS: 90-140mmHg
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Precarga
Presión de
conducción al atrio derecho
= CVP – Pad
Lactato
< 2 mmol/LStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
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Saturación venosa O2
•ScvO2 >70%•SvO2> 60%
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Gasto cardiaco
• Catéter en arteria pulmonar• Monitoreo Doppler transesófagico del
flujo sanguíneo aórtico• Análisis del contorno de pulso• Termodilución transpulmonar
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Monitor PiCCO
Análisis del
contorno del pulso en tiempo
real
Termodilución
transpulmonar
intermitente+
Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83
Ecuación de Stewart-Hamilton modificada
CO = (Tb–Ti)Vi K
ΔTb dt
¿Qué es mejor para predecir la respuesta a
volumen?
Mediciones de
presión
Mediciones de volumen
por termodiluci
ónVs
¿Qué es mejor para predecir la respuesta a
volumen?
Mediciones
estáticas
Mediciones
dinámicasVs
Resucitación hídrica
1. Pérdidas sanguíneas intraoperatorias
2. Incremento de capacitancia de los vasos por rewarming
3. Tercer espacio inducido por la inflamación (CPB)
4. Necesidad de mayor precargaStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
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¿Qué solución usar?
①Hartmann②Plasmalite③Albumina
Agente Clase Efecto Indicación
EpinefrinaCatecolamina Inotrópico
Vasopresor (a altas dosis)
Bajo gastoHipotensión
NorepinefrinaCatecolamina Vasopresor
Leve inotrópicoHipotensión, vasodilatación excesiva, vasoplejía, bajo gasto
Dopamina Catecolamina InotrópicoVasopresor leve
Bajo gasto, hipotensión
Dobutamina Catecolamina Inotrópico, vasodilatador sistémico
Bajo gasto, disminuir postcarga del VI
MilrinoneInhibidor de fosfodiesterasa
Inotrópico, vasodilatador sistémico, lusotrópico, vasodilatador pulmonar
Bajo gasto, disminuir postcarga del VD, disminuir postcarga del VI
VasopresinaHormona Vasopresor Hipotensión,
vasodilatación excesiva, vasoplejía.
Levosimendan Sensibilizador del calcio Inotrópico, lusotrópico Bajo gasto
Nitroprusiato de sodioDonador de oxido nítrico, estimulador de cGMP
Vasodilatador arterial Bajo gasto con PA alta, disminuir postcarga del VI, disminuir PA
NicardipinaBloqueador de los canales de calcio
Vasodilatador arterial Bajo gasto con PA alta, disminuir postcarga del VI, disminuir PA
NitroglicerinaDonador de oxido nítrico, estimulador de cGMP
Vasodilatador venoso Disminuir postcarga del VI, disminuir PA, tratar o prevenir vasoespasmo coronario
NO usar fenilefrina
¿En qué pacientes buscar presiones bajas?
① Cirugía correctora de insuficiencia valvular mitral
② Después de la cirugía aórtica③ En el marco de sangrado
Arritmias
Son predictores de disrritmias auriculares:① Edad avanzada② Apnea del sueño③ Antecedente de arritmia o insuficiencia cardiaca
congestiva④ Canulación bicava ⑤ CEC larga ⑥ Hipotermia⑦ Alteraciones electrolíticas⑧ Distensión auricular⑨ Fármacos proarrítmicos
Estrategia Ventajas Desventajas
βbloqueadoresAltamente efectivos: OR 0,33 (95% CI, 0,26-0,43) para fibrilación auricular comparados con los controles; anti-isquémico
Inotropia negativaContraindicada con bradicardia, trastornos de la conducción.
Amiodarona
Efectivo: OR 0,43 (95% CI, 0,34-0,54) para fibrilación auricular comparados con los controles; menos inotrópico negativo que βbloqueadores
Contraindicado con bradicardia, trastornos de la conducción, embarazo, enfermedad pulmonar intersticial crónica. Puede causar toxicidad pulmonar, hepática y tiroidea
SotalolAltamente efectivos: OR 0,34 (95% CI, 0,26-0,43) para fibrilación auricular comparados con los controles
Potenciales efectos adversos limitan su uso en pacientes de alto riesgo
MagnesioEfectivo: OR 0,55 (95% CI, 0,41-0,73) para fibrilación auricular comparados con los controlesPocos efectos adversos
Es la estrategia farmacológica menos efectivaNo disminuye la estancia hospitalaria
Estimulación biatrial
Efectiva: OR 0,47 (95% CI, 0,36-0,61) para fibrilación auricular comparados con los controles; seguro
Menos efectivo que los βbloqueadoresEquipos costososRequiere cables de estimulación epicardicos
Bradicardias
Electrodos epicárdicos
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Sedación, control del dolor y delirio
• Sedación: Propofol, dexmedetomidina
• Dolor: Fentanil, remifentanil, acetaminofen IV, PCA, ketorolaco, música
• Delirio: Dexmedetomidina, antagonistas de melatonina (luzindole), rápida movilización
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Hipotermia
Dispositivos de aire caliente
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Manejo ventilatorio
• VT 6ml/kg• PaO2 >70mmHg (85-100 sí falla VD)• PEEP 10cms H2O• pH 7,35-7,45• <6horas• Maniobra de reclutamiento: incrementar
PEEP a 20mmHg por 2 minutos
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Manejo acido-base
Acidosis metabólica = hipoperfusión
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Control glicémico
<180mg/dlStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
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Hemorragia
• 200ml/hora• 1500ml/8 horas
• Corregir hto hasta 24% (¿estrategia liberal o restrictiva?)
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Diuresis
•6 litros
• Furosemida 20 mg c/12 hrs (puede empezarse aun con bajas dosis de inotrópicos y vasopresores). • Meta: 1-2L/día
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¿Cuándo retirar los electrodos epicardicos?
1-2º día POP
¿Cuándo retirar los drenajes torácicos?
En la ausencia de una fuga de aire, los drenajes
torácicos se eliminan tan pronto como la salida
disminuye a un volumen aceptable
(100 mL / 8 h)
Parte IIConsideraciones
procedimiento-especificas
Bypass coronario• ASA 100–325 mg/día <6horas• Alérgicos a ASA: -- Clopidogrel & ticagrelor (suspender 5 días antes)-- Prasugrel (suspender 7 días antes)* Stents• Estatinas: Atorvastatina 40-80mg/día• Metoprolol: 12,5-25 C/12hrs• ¿ACE-Is & ARBs?
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Bypass por fuera de bomba
① Sobrecarga de volumen② Riesgo de revascularización
incompleta③ Riesgo de sangrado por la
anastomosis
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Válvulas
• La cirugía valvular es más riesgosa que la CABG, con mortalidades no ajustadas aumentadas en casi dos, tres y cuatro veces para el reemplazo valvular aórtico, mitral y tricúspideo, respectivamente.
• Biológicas: ASA + ¿anticoagulación corta?• Mecánicas: anticoagulación de por vida
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Válvula mitral
• Disfunción ventricular izquierda: reducir postcarga + soporte inotrópico
• SAM: resucitación con volumen, betabloqueo, evitar inotrópicos
• Extenso desbridamiento del anillo mitral calcificado: disrupción de la hendidura atrioventricular -> sangrado masivo
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Válvula aortica
• Estenosis aórtica: hipertrofia VI-> apropiado manejo de líquidos
• Control PA: limita estrés sobre líneas de sutura
• Disturbios de conducción: punto de sutura* Esperar 5-7 días para la colocación del marcapasos*• Arritmias ventriculares recurrentes o falla
del VI/VD: Oclusión coronaria (derecha)Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific Considerations,
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Aorta ascendente y arco aórticoComplicaciones 1. Neurológicas: embolismo, hipotermia2. Hemorrágicas
• Monitoreo invasivo PA, dos sitios: disección iatrogénica u oclusión vascular
• Bentall: oclusión coronaria?• Válvula mecánica: Anticoagulación día 1-2• + Riesgo SDRA: ventilación protectora
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Cirugía cardiaca mínimamente invasiva
• Dolor• Atelectasias x ventilación
unipulmonar• Vigilar perfusión de miembro inferior
usado para perfusiónStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
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Sangrado excesivo• 200ml/hora• 1500ml/8 horas• 400ml/1ª hora• 300ml/hora por 2 hrs• 200ml/hora por 3 hrs• 1001-2000ml en 12 hrs
• Evitar hemodilución• PEEP alto• Nitroglicerina/nitroprusiato?• Transfundir 2:2:1• Complejo de protrombina + Factor VIIa
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Choque
Síndrome vasopléjico• Exagerada respuesta inflamatoria después de
CPB• IECAs/ARAs• Largo CPB• Disfunción VI • Transfusión sanguínea
• Norepinefrina + vasopresina (hasta 0.04 U/min)• Azul de metileno (2 mg/kg bolo seguido por 0.5
mg/kg/hr por 6 hr)Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
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Taponamiento cardíaco
• Postoperatorio temprano: sangre o coagulo no drenado
• 5-7 días después: efusión pericárdica inflamatoria
• Alta PVC + hipotensión + súbita interrupción del drenaje por el tubo a tórax
• EcocardiogramaStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
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Falla ventricular derecha
• Oxido nítrico/PGI2 inhalados• PaO2 >90mmHg• pH >7,45• Dobutamina/milrinone*Vasopresina
Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.
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Dispositivo Ventajas Desventajas Comentarios
Balón de contrapulsación
Fácilmente insertado, usado comúnmente, familiar entre los clínicos, fisiológicamente lógico
Limitado incremento del gasto cardiaco (0,5-1L/min); oclusión de las arterias renales/mesentéricas; alterada la perfusión distal de las piernas
Segunda estrategia de tratamiento después de los inotrópicos; no mejora mortalidad en infarto agudo de miocardio con choque
Abiomed BVSAltos niveles de soporte cardiaco (>4-5L/min); puede ser usado para apoyar el VD o el VI
Debe ser insertado en un quirófano; requiere anticoagulación; datos limitados
Bomba neumática pulsátil; ha sido reemplazada por bombas centrifugas
Impella
Descomprime el VI; inserción quirúrgica; Impella 2,5 y 5; inserción periférica: solo el Impella 2,5 (con fluoroscopia); no requiere anticoagulación
Debe ser insertado en un quirófano o en hemodinamia; se malposiciona fácilmente; soporta el VI solamente; datos limitados.
Se posiciona a través de la válvula aórtica, no hay datos de mortalidad
TandemHeart
Apoya el VD o el VI o ambos si se ubica centralmente; Altos niveles de soporte cardiaco (>4-5L/min)
Debe ser insertado en un quirófano o en hemodinamia. Inserción periférica requiere punción trans-septal; requiere anticoagulación, no soporte respiratorio; datos limitados
No hay datos de mortalidad
Centrimag
Apoya el VD o el VI o ambos; altos niveles de soporte cardiaco (>4-5L/min): aprobado hasta por 30 días de uso
Debe ser insertado en un quirófano; se recomienda anticoagulación; datos limitados.
Bomba centrifuga; puede ser usado con oxigenador en configuración ECMO
ECMO VA
Soporte cardiopulmonar completo; canulación central o periférica; descomprime el corazón.
Pude incrementar postcarga del VI; riesgo de tromboembolismo sistémico; riesgo de compromiso de la perfusión distal de la pierna de la arteria femoral canulada; requiere anticoagulación.
Se ha convertido en la tercera línea de soporte después de los inotrópicos y el balón de contrapulsación.
Abiomed BVS
Impella
TandemHeart
Centrimag
Heartmate
Daño neurológico
• CABG 4%• Cx aortica 10%• Subclínico 18%
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Falla respiratoria
Sí esta intubado después de 72 hrs: - neumonía, - edema pulmonar, - lesión del n. frénico, - SDRA (17% válvula aórtica)
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AKI• 50% de los pacientes: reducción de la
función renal• 5% terapia de reemplazo renal• Citoquinas, hemolisis & hipoperfusión• Significativo aumento de mortalidad: 27
veces mayor si requiere TRR • Factores predisponentes: diabetes,
tabaquismo, enf. renal preexistente, edad, ant. de angiografía coronaria
• En POP evitar AINEs/IECAsStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care
Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific Considerations,
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Infección del sitio quirúrgico• Factores de riesgo: diabetes, obesidad, re-
exploración, uso de a. mamaria interna, transfusión sanguínea, ventilación mecánica y estancia en UCI prolongadas
• No MRSA: Cefalosporina 1ª o 2ª generación• MRSA/alergia a la PNC: Vancomicina,
descontaminación nasal con mupirocina, baños de esponja con clorhexidina
• Continuar por 48 horas después del procedimiento
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Tromboprofilaxis venosa• Hasta el 20% de los pacientes• Bajo riesgo: Compresión neumática
intermitente• Alto riesgo: Heparina no fraccionada SC +
compresión
• Tromboembolismo: anticoagulación terapéutica*
• Trombolisis: contraindicada en los primeros 10 días después de la Cx-> opción: embolectomía
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RehabilitaciónEmpezar tan pronto sea posible
Precauciones:• Limitar el peso levantando con los
miembros superiores• Mantener los brazos cerca del cuerpo, • Limitar maniobras de tirar o empujar
(mientras sale de la cama o deambula con dispositivos de asistencia)
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“I am not accustomed to saying anything with certainty after
only one or two observations.”
Vesalius