Post on 22-Dec-2015
description
transcript
Terapia de Terapia de repletie volemicarepletie volemica
Raluca UngureanuRaluca UngureanuClinica ATIClinica ATISpitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Distributia fluidelor in organismDistributia fluidelor in organism
Transport transcapilar (spatiul vascular-interstitial)Transport transcapilar (spatiul vascular-interstitial) Forta Starling de filtrareForta Starling de filtrare
Kf [(Pc-Pi)-σ (pc-pi)] Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar Pc: presiune hidrostatica capilara pc: presiune oncotica plasmatica Pi: presiune hidrostatica interstitiala pi: presiune oncotica interstitiala σ : coefficient de réflexion
Pco intravasculara: 70% determinata de albumina
Transport transcelular (intra-extracelular) Schimb osmotic intra-extracelular Canale transmembranare pt apa - aquaporine
Transport fluideTransport fluidePresiune hidrostatica si osmoticaPresiune hidrostatica si osmotica
Transport fluideTransport fluide
•Extravazare fluid la nivel capilar arterial prin pres. hidrostatica
•Revenire fluid plasmatic la nivel capilar venos prin pres. coloid osmotica
•Deplasare fluid in capilar limfatic prin pres. hidrostatica interstitiala
•Echilibru intre fluid interstitial si intracelular/transcelular
Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg
Importanţa combaterii hipovolemiei
Evaluarea hipovolemieiEvaluarea hipovolemiei
Hipovolemie absoluta: Hipovolemie absoluta: ↓ masa sg circulanta↓ masa sg circulanta Hemoragia posttraumaticaHemoragia posttraumatica Pierderi digestive: varsaturi, diaree, spatiul IIIPierderi digestive: varsaturi, diaree, spatiul III
Hipovolemie relativa: Hipovolemie relativa: ↑ pat vascular cu ↑ pat vascular cu ↓intoarcerii venoase↓intoarcerii venoase Soc septic cu ↓ RVSSoc septic cu ↓ RVS Soc medular cu tetra/-paraplegieSoc medular cu tetra/-paraplegie intraanestezicintraanestezic
Evaluarea hipovolemieiEvaluarea hipovolemiei
ClinicClinic TahicardieTahicardie ± Hipotensiune ± Hipotensiune Semne cutanateSemne cutanate SeteSete OligurieOligurie
InvazivInvaziv Presiunea venoasa centralaPresiunea venoasa centrala Presiunea in capilarul pulmonar blocatPresiunea in capilarul pulmonar blocat EcocardiografieEcocardiografie Variatia presiunii arteriale sistolice in cursul ventilatiei Variatia presiunii arteriale sistolice in cursul ventilatiei
mecanicemecanice
Obiectivele resuscitariiObiectivele resuscitarii
PVC=8-12 mmHgPVC=8-12 mmHg Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHgPcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg Cardiac Index >3 L/min/m2Cardiac Index >3 L/min/m2 VO2 >100 ml/min/m2VO2 >100 ml/min/m2 Lactat < 4 mmol/LLactat < 4 mmol/L Beficit baze –3….+3 mmol/LBeficit baze –3….+3 mmol/L
Cristaloizi Coloizi
Solutii de repletie volemicaSolutii de repletie volemica
Hipotone: NaCl 0,45% Izotone: SF, ringer Hipertone: NaCl 3-7,5%
Naturali: albuminaDe sinteza: HES, geletine dextrani
Solutii cristaloideSolutii cristaloide
Solutie ideala?Solutie ideala?Compozitia plasmei mOsm/l
H2O
Na+ 142
K+ 4,2
Ca++ 1,3
Mg++ 0,8
Cl- 108
HCO3- 24
HPO4-, H2PO4
- 2
SO4- 0,5
Aminoacizi 2
Creatina 0,2
Lactat 1,2
Glucoza 5,6
Proteina 1,2
Uree 4
Altele 4,8
Total mOsm/l 301,8
Activitate osmolara corectata 282
Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)
5443
Solutii cristaloideSolutii cristaloide
Serul fiziologicSerul fiziologic
(NaCl 0,9%)(NaCl 0,9%)
nu estenu este
fiziologicfiziologic
Solutia NaCl 0,9% ?Solutia NaCl 0,9% ?
Eficacitate volemica: ¼ din volum ramane intravascularEficacitate volemica: ¼ din volum ramane intravascular Pentru compensare sangerare: X4-5 volum pierdutPentru compensare sangerare: X4-5 volum pierdut Durata efect1-3hDurata efect1-3h
DezavantajeDezavantaje hipertonie (Osm 308)hipertonie (Osm 308) nu contine alti electrolitinu contine alti electroliti nu contine sisteme tamponnu contine sisteme tampon continut excesiv de Clcontinut excesiv de Cl-- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma) 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)
Acidoza metabolica indusa de NaCl in excesAcidoza metabolica indusa de NaCl in exces hipernatremiehipernatremie hipercloremiehipercloremie
Indicatie: Hipovolemie moderataIndicatie: Hipovolemie moderata
Solutii hipertoneSolutii hipertone
Solutii NaCl 3 – 7,5%Solutii NaCl 3 – 7,5%
Solutii amestec cristaloizi-coloiziSolutii amestec cristaloizi-coloizi Hyperhaes: 7,2% NaC+HAES 200 6%Hyperhaes: 7,2% NaC+HAES 200 6%
Electroliti (1232 mmol/l Na)Electroliti (1232 mmol/l Na) Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/lOsmolaritate calculata 2464 mmOsm/l Greutate moleculara medie (kDa) 200Greutate moleculara medie (kDa) 200
Rescue-flow: NaCl 7,5%+dextranRescue-flow: NaCl 7,5%+dextran
Solutii hipertoneSolutii hipertone
Indicatii Indicatii resusucitare eficiente cu volume mici (prespital)resusucitare eficiente cu volume mici (prespital) soc hipovolemic refractarsoc hipovolemic refractar traumatisme craniene traumatisme craniene
Efecte beneficeEfecte benefice Mobilizarea apei extravasculara Mobilizarea apei extravasculara Ameliorarea microcirculatiei prin cresterea perfuziei tisulareAmeliorarea microcirculatiei prin cresterea perfuziei tisulare Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) precapilaraEfect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) precapilara Vasoconstrictie venoasa reflexaVasoconstrictie venoasa reflexa Efect inotrop pozitiv directEfect inotrop pozitiv direct ↓ ↓ PICPIC
Ef. Secundare: hipernatremie, hiperosmolaritateEf. Secundare: hipernatremie, hiperosmolaritate
Kröll et al., 1993
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
sfarsitul perfuzieisfarsitul perfuziei 30 min 60 min 120 min
[ml]
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)
Ringer lactat GEL 3.5% 10% HES 200/0,5 HES 6% 200/0.5 HES 6% 200/0.6
Remanenta intravascularaRemanenta intravasculara
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
6% HES 450/0.7 5% Albumine Haemaccel NaCl
Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml
710
490
240180
(Lampe colab., 1976)
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile
dupa 90 minute
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
IntravascularExtravascular Haljamäe 2000
%%
permeabilitate capilara normala
Cristaloid HES
80%
20%
30%
70%
permeabilitate capilara crescuta
Cristaloid HES
80-8
5%
15-2
0%
30-4
0%
60-7
0%
permeabilitate capilara crescuta + disfunctie
endoteliala
Cristaloid HES
85-9
0%
10-1
5%
40-5
0%
50-6
0%
Distributia relativaDistributia relativala 30 min – 1 h de la perfuzie
Interstitiu
flux sanguin
normal
Interstitiu
soc – resuscitare cu cristaloizi
celule endotelialecelule endoteliale
hematiihematii
J. Boldt 2004
Disfunctia microcirculatorieDisfunctia microcirculatorie
Edeme perifericeEdeme periferice
Resuscitarea eficienta ar produceResuscitarea eficienta ar produce
monstruozitatimonstruozitati
+/- Edem +/- Edem pulmonarpulmonar
**
**
Tommasino 1988
-1-1
00
11
22
33
44
55
66
77
6% HES6% HES RLRL controlcontrol
x ± SDx ± SD* p < 0,05* p < 0,05
00 11 22 33 44 55
HemodilutieHemodilutietimp (ore)timp (ore)
PIC
(m
mH
g)
Edem cerebralEdem cerebral
Sindromul de compartiment abdominalSindromul de compartiment abdominal
apare la pacientii cu soc severapare la pacientii cu soc sever dupa resuscitare masiva cu cristaloizidupa resuscitare masiva cu cristaloizi edem masiv a mucoasei digestiveedem masiv a mucoasei digestive edem ale peritoneului si mezenteruluiedem ale peritoneului si mezenterului
reprezinta un cerc vicios de agravare spre MOD / MOFreprezinta un cerc vicios de agravare spre MOD / MOF
THE LANCET, 2004; 363: 1988-96The next generation in shock resuscitationFrederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore
cristaloizicristaloizi
hipercoagulabilitate
CoagulareCoagulare
Status hipercoagulant:Status hipercoagulant: balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIIIbalanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII
Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89 Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89
Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive CareRuttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care
Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de cristaloid folositcristaloid folosit
Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002
CoagulareCoagulare
Solutii coloidaleSolutii coloidaleTipuri de coloiziTipuri de coloizi
Naturali Naturali albuminaalbumina PPCPPC
ArtificialiArtificiali gelatinegelatine dextranidextrani HESHES
AlbuminaAlbumina
AlbuminaAlbumina
Fractionarea plasmei si tratam termicFractionarea plasmei si tratam termic 66 kDa, 75% din PCO a plasmei66 kDa, 75% din PCO a plasmei 5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)
Efect de volum: 70-80%; durata 6-8 hEfect de volum: 70-80%; durata 6-8 h 20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) 20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) 2 meta-analize- pacient critic 2 meta-analize- pacient critic
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ BMJ 1998; 1998; 317317: 235-240.: 235-240.
Wilkes MM, Navickis RJ. Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2001; 2001; 135135; 149-164.; 149-164.
Rezultate
Studiul SAFE (NEJM 2004)
Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
studiu multicentric, studiu multicentric, randomizat, dublu randomizat, dublu orborb
pacienti critici, cu pacienti critici, cu diverse patologiidiverse patologii
~ 43% chirurgicali~ 43% chirurgicali ~ 47% medicali~ 47% medicali
6997 pacienti6997 pacienti 4% albumin: 3.497 4% albumin: 3.497
pacientipacienti SF: 3.500 pacientiSF: 3.500 pacienti
Finfer S et al. NEJM, 2004
Studiul SAFE (NEJM 2004)
mesajul studiului:
utilizarea albuminei este greu de justificat
Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
AlbuminaAlbumina
DezavantajeDezavantaje Cost foarte ridicatCost foarte ridicat Rare reactii anafilactoideRare reactii anafilactoide
Indicatii:Indicatii: Repletie volemica la pacientul arsRepletie volemica la pacientul ars In chirurgia hepatica majoraIn chirurgia hepatica majora In sarcinaIn sarcina
Polipeptide extrase din colagen de origine animala ( os, sinoviale etc) Masa moleculara= 30 – 35 KDConcentratie = 3.0% - 5.5%, hipoosmoticeEliminare renala rapidaEfect de volum 70%; durata 4-5 hDezavantaje
Reactii alergice anafilactoide - eliberare de histamina↓ agregarea plachetara
Gelatine
Dextrani
polizaharide (origine bacteriana) polizaharide (origine bacteriana) 10% D 40 (40 kDa) – hiperosmotic (200% efect 10% D 40 (40 kDa) – hiperosmotic (200% efect
de volum)de volum) 6% D 70 (70 kDa) – isoosmotic (100% efect de 6% D 70 (70 kDa) – isoosmotic (100% efect de
volum)volum) interfera cu coagularea, interfera cu coagularea, risc de sangerare risc de sangerare Reactii anafilactice foarte frecventeReactii anafilactice foarte frecvente
Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Amilopectina din porumb (> 95%)
Polizaharid natural extras din amidon de porumbPolizaharid natural extras din amidon de porumb Degradare enzimatica via Degradare enzimatica via -1,4-amilaza-1,4-amilaza
HES (Hydroxy Ethyl HES (Hydroxy Ethyl Starch)Starch)
Metabolizarea este influentata de:
1. Gradul de substitutie (mare: intarzie degradarea)
2. pattern de substitutie (mare: intarzie degradarea)
C2/C6
3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D – prag renal)
Degradare enzimatica via -1,4-amilaza
Metabolizarea este influentata de:
1. Gradul de substitutie (mare: intarzie degradarea)
2. pattern de substitutie (mare: intarzie degradarea)
C2/C6
3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D – prag renal)
6
1,4-bindingCH2-CH2OH
41
1
1,6-binding
CH2-CH2OH CH2-CH2OH
CH2-CH2OH
CH2-CH2OH
O O
O
O
O
O O O O O
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Caracteristici
10% HES 6% HES 6% HES 3% HES 6% HES200/0.5 200/0.5 130/0.4 200/0.5 70(40)/0.5
Efect de volum:* ~ 145% ~ 100% ~ 100% ~ 60% ~ 70 – 90%
Durata:* ~ 3 – 4 h ~ 3 – 4 h ~ 3 – 4 h ~ 1 – 2 h ~ 1 – 2 h
T1/2 plasmatic: ~ 3 – 4 h ~ 3 h ~ 3 h ~ 2 – 3 h ~ 2 – 3 h
Doza maxima: 20 ml 33 ml 50 ml** 66 ml 20 ml(ml/kg/zi)
Hematocrit:
Vascozitate plasmatica
Indicatii: repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemicaSTI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt
necesar sg necesar sg necesar sg *15 min / 500 ml, **temporär
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Reactii alergice
Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)
Laxenaire si colaboratorii (1994)
%%
0.345% 0.273%
0.099% 0.058%
Reactii adverse ale coloizilor
Influenta asupra eliberarii de histamina
activarea C3 de catre Gelatina, nu si de catre HES (Watkins 1990/1995)
infuzia de gelatine este insotita de efecte adverse legate de eliberarea de histamina in 25% din cazuri- 4 cazuri potential letale (Lorenz 1994)
raportarea a 43 de cazuri( 1 deces) de reactii alergice induse de gelatine( eliberare de histamina si formare de Ac tip Ig E (Watkins 1994)
prevenirea reactiilor adverse sistemice induse de gelatina prin premedicatie cu inhibitori de receptori H1/ H2(Schöning 1982)
Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)
↑ timpului de sangerare Jakobson (1995), Evans (1996), Jonge (1998)
alterarea agregarii plachetare Tabuchi (1995), Thurner (1995)Tigchelar (1997)*
alterarea formarii cheagului Mardel (1996), Brodin (1985), Baddely (1996)
↑ concentratiei plasmatice de Ca2+ Evans (1997)
↓factor vW, ristocetin-cofactor Jonge (1998), Tigchelar (1997)*
* HES HES vs. GelatinaGelatina: rezultate mai bune pt. HES
Reactii adverse ale coloizilorInfluente asupra coagularii
Influenta asupra sistemului imun
Eliberarea de interleukine:Gelatina: statistic ↑ semnificativa, HES: inert (Salewsky,
1996)
Activarea complementului : Gelatina:DA, HES: NU (Videm 1994, Bunk 1983, Watkins
1990)
Expresia moleculelor de adeziune: Gelatina:↑, HES: inert (Dieterich 1997)
Reactia de stimulare a monocitelor:Gelatine:alterare, HES: inert (Descher 1997)
Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)
Alte reactii adverse ale gelatinei
origine animala stabilitate redusa (precipita la temperaturi scazute)
FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta scazut
Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)
HES si Gelatina: Influenta asupra functiei renaleInfluenta asupra diurezei, ureei, creatininei (Fassmann)Design: 1. 23 p au primit pana la 6600 ml HES 3%
2. 23 p au primit pana la 11000 ml Gelatina
Rezultate: nici o diferenta intre cele doua grupuriDissertation, 1994
Influenta diferitelor regimuri de repletie volemica asupra functiei renale la pacienti varstnici, supusi chirurgiei abdominale majore (Boldt si colab.)
Design: 1. 20 p au primit Gelatin2. 20 p au primit HES 70/0.53. 20 p au primit HES 200/0.5
Rezultate: nici o diferenta intre cele doua grupuri Concluzie: HES este la fel de sigur ca si gelatina in ceea ce priveste alterarea functiei renale.
?Reactii adverse ale coloizilor
Reactii adverse ale coloizilor( HES)
Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul de substitutie sunt mai mari
Reactii anafilactice (0,058%) de obicei de gradul I/II (Laxenaire si colab., 1994)
Prurit – in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi (Gröchenick si colab., 1998)
Alterari ale coagularii prin scaderea nivelului de F VIII ,
vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica (Treib si colab., 1997; Beyer si colab.1997)
Disfunctie renala – inca in discutie (Schortgen si colab., 2001; Legendre si colab., 1993)
Coloidul idealColoidul ideal
Nu se acumuleaza in Nu se acumuleaza in tesuturitesuturi
Nu se acumuleaza in Nu se acumuleaza in plasmaplasma
Nu influenteaza hemostazaNu influenteaza hemostaza Nu influenteaza sistemul Nu influenteaza sistemul
imunimun Steril Steril Nu este antigenicNu este antigenic
Nu are potential alergic Nu are potential alergic Nu este proinflamator Nu este proinflamator Nu este toxic, teratogen, Nu este toxic, teratogen,
mutagenmutagen Nu influenteaza testele de Nu influenteaza testele de
diagnosticdiagnostic Interferenta redusa cu alte Interferenta redusa cu alte
droguridroguri Toleranta buneToleranta bune Eliminare completaEliminare completa
National Acad. Sci., USA 1963
Coloizi sau cristaloizi ?Coloizi sau cristaloizi ?
Efect plasma expanderEfect plasma expander Ameliorează reologia şi Ameliorează reologia şi
ooxigenarea viscerală xigenarea viscerală Efect hipocoagulantEfect hipocoagulant Efecte adverseEfecte adverse Cost mai ridicatCost mai ridicat
Remanenta intravasculara Remanenta intravasculara redusaredusa
Migrează extracelularMigrează extracelular EEfect hipercoagulantfect hipercoagulant Resuscitarea microcirculatorie Resuscitarea microcirculatorie
inadecvatainadecvata Efecte adverse minimeEfecte adverse minime Cost scăzutCost scăzut
CristaloiziCristaloizi ColoiziColoizi