Post on 11-Aug-2019
transcript
PraxisService
Dear patient,
Liebe Patientin, lieber Patient,
Welcome to our surgery. In order to offer you the best attention possible, we require some information fromyou. Please fill in this questionnaire carefully. If you have any questions, don’t hesitate to ask our staff. Yourdata will be treated confidentially.
willkommen in unserer Praxis. Um Sie optimal zu versorgen, benötigen wir einige Angaben zu Ihrer Person und Krankengeschichte. Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus. Unsere Mitarbeiter sind bei Fragen gerne behilflich. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt.
last name first nameName Vorname
street/number city, postal codeStraße/Hausnummer Wohnort, PLZ
telephone (private) telephone (business)Telefon (privat) Telefon (dienstlich)
mobile emailTelefon (mobil) E-Mail
date of birth occupation/professionGeburtsdatum Beruf
health insurance company insurance card numberKrankenkasse Versicherten-Nr.
height: cm weight: kg
Körpergröße: cm Körpergewicht: kg
Übersetzungshilfe für die Arztpraxis
Patient questionnairePatientenbogen
PraxisService
hypertension yes no
Bluthochdruck ja nein
heart diseases yes no
Herzkrankheit ja nein
diabetes mellitus yes no
Diabetes/Blutzuckerkrankheit ja nein
gastrointestinal diseases yes no
Magen-/Darmerkrankung ja nein
cancer/tumour yes no
Krebs/Tumorerkrankung ja nein
kidney diseases yes no
Nierenerkrankung ja nein
disorders of lipid metabolism yes no
Fettstoffwechselstörung ja nein
gout yes no
Gicht/Harnsäurestoffwechselstörung ja nein
joint diseases/rheumatic diseases yes no
Gelenkerkrankung/Rheuma ja nein
skin diseases yes no
Hautkrankheit ja nein
immune diseases/HIV yes no
Immunschwäche/HIV ja nein
liver diseases/hepatitis/biliary diseases yes no
Lebererkrankungen/Hepatitis/Erkrankungen der Gallenblase ja nein
asthma/chronic obstructive pulmonary disease (COPD) yes no
Asthma/chronische Bronchitis ja nein
Medical history – Have you ever suffered/do you suffer from ...?
Sind Vorerkrankungen bekannt?
PraxisService
tuberculosis yes no
Tuberkulose ja nein
mental disorder yes no
psychische Erkrankungen ja nein
seizure disorders/epilepsy yes no
Anfallsleiden/Epilepsie ja nein
coagulation defects yes no
Blutgerinnungsstörung ja nein
thyroid diseases yes no
Schilddrüsenerkrankung ja nein
gynaecological diseases yes no
gynäkologische Erkrankungen ja nein
bone fractures yes no
Frakturen ja nein
venereal diseases (for instance HIV, syphilis, gonorrhoea) yes no
sexuell übertragbare Krankheiten (z. B. HIV, Syphilis, Gonorrhö) ja nein
Do you take any medication regularly? yes no
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja nein
If yes, which:
Wenn ja, welche:
PraxisService
Known allergies
Bekannte Allergien
pollen yes no
Pollen ja nein
house dust yes no
Hausstaub ja nein
animals yes no
Tierhaare ja nein
metals yes no
Metalle ja nein
medications yes no
Medikamente ja nein
others:
andere:
Are you pregnant? yes no
Besteht eine Schwangerschaft? ja nein
Have you ever given birth? yes no
Geburten? ja nein
If yes, date:
Wenn ja, wann:
Are you taking contraceptives (pill)? yes no
Antibabypille? ja nein
Female patients
Für Patientinnen
PraxisService
Vegetative anamnesis
Vegetative Anamnese
thirst normal (1-1.5 liters/day) increased (+) decreased (-)
Durst normal (1–1,5 Liter/Tag) vermehrt verringert
appetite normal increased (+) decreased (-)
Appetit normal vermehrt verringert
bowel movement normal increased (+) decreased (-)
Stuhlgang normal ja nein
If not normal: diarrhea constipation
Wenn nicht normal: Durchfall Verstopfung
If diarrhea: with blood with mucus
Wenn Durchfall: mit Blut mit Schleim
urination normal increased (+) decreased (-)
Wasserlassen normal vermehrt verringert
If not normal: „burning“ difficulty to startmore then 1 or 2 times per night
Wenn nicht normal: „Brennen“ Startschwierigkeiten nachts öfter als 1–2-mal
night sweats yes no
Nachtschweiß ja nein
weight constant: yes no
Gewicht konstant: ja nein
lost weight kilogrammes in month
Abnahme Kilogramm in Monaten
gained weight kilogrammes month
Zunahme Kilogramm in Monaten
smoking yes If yes, how many cigarettes per day: no
Zigaretten ja Wenn ja, wie viele am Tag: nein
alcohol yes occasionally If yes, daily no
Alkohol ja ab und zu täglich nein
PraxisService
Childhood diseases
Kinderkrankheiten und Krankheiten im Kindesalter
If yes, which and when (as far as you know; for instance tonsillectomy, appendectomy, gallbladder ablation,
gynaecological surgery, surgical treatment of fractures)
Wenn ja, welche und wann (soweit bekannt) (z. B. Entfernung der Gaumenmandeln, Blinddarmentfernung, Gallenblasenentfernung, gynäkologische Operationen, chirurgische Versorgung von Frakturen)
measles yes no
Masern ja nein
mumps yes no
Mumps ja nein
German measles yes no
Röteln ja nein
polio yes no
Kinderlähmung ja nein
scarlatina yes no
Scharlach ja nein
chicken pocks yes no
Windpocken ja nein
others:
andere:
Have you ever undergone surgery? yes no
Wurden Operationen durchgeführt? ja nein
PraxisService
Family predisposition
Erkrankungen in der Familie
Thank you for answering our questions.
Danke, dass Sie sich für die Beantwortung Zeit genommen haben. Ihr Praxisteam
hypertension yes no
Bluthochdruck ja nein
lipid metabolism yes no
Fettstoffwechsel ja nein
diabetes mellitus yes no
Diabetes/Blutzuckerkrankheit ja nein
asthma yes no
Asthma ja nein
heart attack yes no
Herzinfarkt ja nein
cancer yes no
Krebs ja nein
Do you have a vaccination card? yes no
Besitzen Sie einen Impfausweis? ja nein
When was your last check-up?
Wann war der letzte Check-up?
When was your last X-ray picture taken?
Wann war die letzte Röntgenuntersuchung?