Post on 13-Mar-2018
transcript
DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO
Dr Raúl L. Riverón CortegueraProfesor Titular Consultante de Pediatría
Facultad “General Calixto García”Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana
Universidad Médica de la Habana
RRC2002
D E N G U E(Consideraciones Generales)
• Enfermedad viral transmitida por insectos, de mayortrascendencia en el mundo.
• Aumento de su incidencia y distribución en los últimos 40 años.
• En 1996 la OMS estimó que 2500-3000 millones de personas viven en áreas de riesgo.
• Se estima que anualmente se producen en el mundo20 millones de casos24000 defunciones
FUENTE: Fiebre Hemorrágica por Dengue 2da Ed . OMS, Ginebra, 1997
RRC/2002
D E N G U E (Consideraciones Generales)
• Su amplia distribución mundial se ha producido después de la II Guerra Mundial.
• Las áreas geográficas más afectadas son:- Caribe - Africa- México - Asia- Centro y Sudamérica - Pacífico Sur- Sudeste de EEUU
FUENTE: Fiebre Hemorrágica por Dengue 2da Ed . OMS, Ginebra, 1997
RRC/2002
D E N G U E
• La Resolución WHA 46.31 de la 46 Asamblea de OMS en 1993 confirmó que la prevención del DENGUE y su control constituía una de las prioridades de la OMS .
RRC/2002
DENGUE CLASICO(Concepto)
Enfermedad viral febril aguda caracterizada poruna variedad de síntomas clínicos tales como:
- Fiebre de comienzo súbito - Malestar general- Escalofríos - Mialgias- Cefalea - Artralgias- Dolor retroocular - Rash ocasional - Vómitos y diarreas
RRC/2002
DENGUE CLÁSICO(Complicaciones)
Trastornos visuales:Visión borrosa * Edema difuso de la retinaEscotoma central * Borramiento del disco Fotofobia ópticoVisión en corona ó halo * Papilitis hemorrágica deManchas de Roth las células del vítreoHemorragia de mácula
y retina
RRC/2002
DENGUE CLÁSICO(Complicaciones)
Trastornos neurológicos:
Cefalea * Encefalitis viral con edema Delirio cerebral ó meníngeoConfusión * Insomnio o somnoleniaComa * CovulsionesMareos * Rigidez del cuelloSíndrome de Reye * Sensorio deprimidoIrritabilidad y depresión mentalSíndrome de Guillain-Barré RRC/2002
DENGUE HEMORRAGICO(SSD)
CONCEPTO:
Enfermedad viral febril aguda caracterizada por las siguientes manifestaciones clínicas:
• Fiebre elevada• Manifestaciones hemorrágicas• Hepatomegalia (en ocasiones)• Colapso circulatorio (shock hipovolémico por
pérdida de plasma)• Muerte (si no es tratado tempranamente)
DENGUE HEMORRAGICO (SSD) (Complicaciones)
Hemorragia gastrointestinal con hematemesis y melenaHepato-esplenomegalia con o sin ictericiaDisnea con taquipnea consecuencia del edema pulmonarDerrame peural (Consecuencia de la extra-Derrame pericárdico (vasación de plasma y caída Ascitis (de las proteinasEdema del escroto
Rrc/2002
D E N G U E(Epidemiología)
1779 Reconocido como entidad clínica a partir deEpidemia de Java.
1780 Descrito clinicamente en las América en Epidemia de Philadelfia.
1826-28 La mayor epidemia de una enfermedad parecida al Dengue ocurrió en el Sudeste de EEUU y el Caribe
1941-42 Epidemia de Panamá1953 Identificación por primera vez en las América
del DEN-2
Rrc/2002
EPIDEMIOLOGIA DEL DENGUE1954 Se describe por primera vez la FHD/SSD en
Filipinas1958 Epidemia de FHD/SSD en Tailandia que se
extendió al Sudeste asiático.1977 Aislamiento de DEN-1 en Jamaica que se extendió
a Cuba.1981 La mayor epidemia de FHD/SSD ocurrió en Cuba
con 240 000 pacientes y 158 defunciones.1989-90 Epidemia de Venezuela con 9392 casos y 74
defunciones1998 Se reportaron en las Américas 616000 casos de los
cuáles, 11000 fueron de FHD. Sólo Brasil reportó475000 casos de Ene-Oct de este año
2000 En las Américas se estiman un registro de 500 000 casos de FHD por año RRC/2002
M O R T A L I D A D
DENGUE CLASICO Muy bajaFIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUE 10.0 %SINDROME DE SHOCK / DENGUE 30,5 %
La MUERTE puede aparece entre el 4º y 5º día de enfermedad
RRC/2002
FACTORES DE RIESGO DE FHD/SSD IDENTIFICADOSE P I D E M I A C U B A 1 9 8 1
• Edad: (Elevada frecuencia en niños)• Grupo Etnico: (prevalencia en blancos)• Sexo: (Frecuencia alta en mujeres adultas)• Antecedentes de Enfermedades crónicas:
SicklemiaAsma BronquialDiabetes mellitus
• Densidad elevada del vector (Aedes aegypti)• Amplia circulación de virus del Dengue• Intervalo de tiempo entre 2 infestaciones < 5 años
RRC/2002
RRC/2002
D E N G U E(Etiología)
• Los agentes causales son 4 virus ARN relacionados serológicamente, clasifica-dos como Arbovirus.
• Actualmente se consideran que los virusdel Dengue pertenecen a:
Familia: FlaviviridaeGénero: FlavivirusTipos: DEN-1, 2, 3 y 4
CARACTERISTICAS DEL VIRUS DENGUE
• Comparte muchas características con otros flavivirus.• El virion tiene aproximadamente 50 nm de diámetro.• Presenta un genoma con cordones simples de RNA
envueltos por una núcleo-cápsula icosahédricarecubierto por una envoltura lipídica.
• El genoma del flavivirus tiene una longitud de 11 kb(kilobases) y su secuencia completa es conocida por su aislamiento en los 4 serotipos del virus del Dengue.
RRC/2002
CARACTERISTICA DEL VIRUS DENGUE
El genoma está constituido por 3 GENES PROTEICOS ESTRUCTURADOS
Proteína central (C) (núcleo cápsula)Proteína asociada a la membrana (M)Proteína de envoltura (E)
7 GENES PROTEICOS NO ESTUCTURADOSNS1 NS4ANS2A NS4BNS2B NS5NS3
RRC/2002
CARACTERISTICAS DEL VIRUS DENGUE
La propiedad responsable para la neutrali-zación, fusión e interacción con los virus receptores está asociada con la envoltura proteíca y la orden que codifica las proteí-nas es:5’-C-prM (M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3’
RRC/98
CARACTERISTICAS DEL VECTOR(mosquito Aedes aegypti)
Especie de mosquito que se haya en las regionestropicales y subtropicales del mundo.Tiene el hábito de picar de día, en las mañanasy a la caída de la tardeLa hembra es la que produce la picadaVive en las latitudes 35ºN y 35ºS correspondién-dose con una línea isotérmica de invierno de 10ºC.Distribución está limitada por la altura.
- Usualmente no sobrepasa los 1000 m de altura.
RRC/2002
CARACTERISTICAS DEL VECTOR(Mosquito Aedes aegypti)
• Otros tipos de Aedes pueden ser
transmisores de Dengue:
- Aedes albopictus
- Aedes polynesiensis
- Aedes scutellaris
RRC/2002
E P I D E M I A S D E D E N G U E(IMPACTO ECONOMICO DEL DENGUE)
•
RRC/98
MILLONES
CUBA/81 (103)
PUERTO RICO/77 (150-200)
TAHILANDIA /87(16)
TAHILANDIA/95(19-51)
D E N G U E(MANIFESTACIONES CLINICAS)
INFECCION PORDENGUE
Infección SubclínicaSíndrome Febril
Agudo(indiferenciado)
FHD / SSDDengue Clásico
Muerte
RRC/2002
INFECCION POR DENGUE
FIEBRE MANIFESTACIONESHEMORRAGICAS HEPATOMEGALIA
AUMENTOPERMEABILIDAD
VASCULAR
PERDIDA DEPLASMA
TROMBOCITOPENIA
ELEVACION DELHEMATOCRITO
HIPOPROTEINEMIA
EFUSION SEROSA HIPOVOLEMIA COAGULOPATIA
RRC/2002
RRC/2002
SHOCK COAGULACIONINTRAVASCULAR
DISEMINADA
SANGRAMIENTOSEVERO
MUERTE
FUENTE: Frankel, DH. Americas act to Combat Dengue outbreaks LANCET 1995; 346: 957
HIPOVOLEMIA COAGULOPATIA
D E N G U E C L A S I C O(MANIFESTACIONES CLÍNICAS)
Período de incubación: 3-15 días (usualmente 5-8 días)FASE I
• Fiebre elevada (39-42ºC) de comienzo brusco de2-7 días de duración.
• Dolor de espalda• Cefalea frontal o dolor retroocular• Erupción macular generalizada transitoria
(Desaparece bajo presión)• Pulso lento en relación al grado de fiebre• Mialgias• Artralgias
RRC/2002
D E N G U E C L A S I C O(Manifestaciones Clínicas)
FASE II ( 2 - 7 DIAS )- Náuseas - Anorexia- Vómitos - Trastornos de gusto- Diarrea - Hiperestesia- Adenopatías generalizadas - Hiperalgesia
FASE III ( 1 - 2 DIAS )- Defervescencia
RRC/2002
DE N G U E C L A S I C O(Manifestaciones Clínicas)
FASE IV ( FIEBRE BIFASICA)° Elevación de la temperatura nuevamente
° Rash morbiliforme generalizado° Decamacion de la piel
FASE V (CONVALESCENCIA)° Astenia prolongada° Depresion mental° Bradicardia° Extrasístoles ventriculares
RRC/2002
DE N G U E C L A S I C O(Complicaciones)
Trastornos neurológicos:
Cefalea * Encefalitis viral con edema Delirio cerebral ó meníngeoConfusión * Insomnio o somnoleniaComa * CovulsionesMareos * Rigidez del cuelloSíndrome de Reye * Sensorio deprimidoIrritabilidad y depresión mentalSíndrome de Guillain-Barré RRC/2002
DE N G U E C L A S I C O(Complicaciones)
Trastornos visuales:Visión borrosa * Edema difuso de la retinaEscotoma central * Borramiento del disco Fotofobia ópticoVisión en corona ó halo * Papilitis hemorrágica deManchas de Roth las células del vítreoHemorragia de mácula
y retina
RRC/2002
VARIACIONES EN LA SEVERIDAD DE LA INFECCIONPOR UNO DE LOS VIRUS DEL DENGUE INFECCION POR DENGUE
ASINTOMATICO SINTOMATICO
Fiebre indiferenciada Sindrome febril Dengue hemorrágico(Síndrome viral) (Extravasación de plasma)
Sin Hemorragia Con Inusual Sin Shock Síndrome deHemorragia Shock por
Dengue (SSD)
GRADO GRADOI - II III - IV
DENGUE CLASICO DENGUE HEMORRAGICO
DENGUE HEMORRAGICO(Complicaciones)
Hemorragia gastrointestinal con hematemesis y melenaHepato-esplenomegalia con o sin ictericiaDisnea con taquipnea consecuencia del edema pulmonarDerrame peural (Consecuencia de la extra-Derrame pericárdico (vasación de plasma y caída Ascitis (de las proteinasEdema del escroto
CLASIFICACION DEL FHD/SSD SEGÚN SU GRAVEDAD (OMS)
GRADO I:
Fiebre acompañada de:Síntomas constitucionales no específicosPrueba del Torniquete positiva (manifestaciones hemorrágicas)
RRC/2002
CLASIFICACION DEL FHD/SSD SEGÚN SU GRAVEDAD (OMS)
GRADO II:
Manifestaciones del Grado ISangramiento espontáneo principalmentede la piel u otras hemorragiasTrombocitopenia por pérdida del plasma delcompartimiento intravascularHemoconcentración secundaria al incremento de la permeabilidad capilar concurrente
RRC/2002
CLASIFICACION DEL FHD/SSD SEGÚN SU GRAVEDAD (OMS)
GRADO III
Insuficiencia circulatoria manifestada por:- Pulso rápido y débil- Estrechamiento de la presión arterial
(20 mm Hg o menos) ó- Hipotensión con presencia de piel fría
y pegajosaRRC/2002
CLASIFICACION DEL FHD/SSD SEGÚN SU GRAVEDAD (OMS)
GRADO IV:
• Choque profundo
• Presión arterial y pulsos no detectables
RRC/2002
FIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUESINDROME DE SHOCK POR DENGUE
(FHD / SSD)
Es la forma más grave de enfermedad asociada a la infección con virus del DENGUESe caracteriza por:- Aumento de la permeabilidad vascular- Hipovolemia- Hemoconcentración (aumento del Hto un
20 % o más)RRC/2002
CLASIFICACION DEL FHD/SSD SEGÚN SU GRAVEDAD (OMS)
- Trombocitopenia (< 100,000 plaquetas)- Evidencia de colapso vascular (presión
arterial por debajo de 2 Desviaciones standard para la edad)
- Coagulopatía (Tiempo de sangramientoprolongado ó Tiempo de Protrombina)
RRC/2002
DENGUE CLASICO(Diagnóstico Diferencial)
Enfermedades exantemáticas
• Sarampión• Rubeola• Enterovirus• Exantema súbito (HHV-6)• Eritema infeccioso (5ª Enfermedad)• Infecciones por Arbovirus
RRC/2002
DENGUE CLASICO(Diagnóstico Diferencial)
Enfermedades no exantemáticas
• Influenza• Parotiditis Aguda• Alergia alimentaria
RRC/2002
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras enfermedades en fase inicial• Escarlatina• Fiebre tifoidea• Leptospirosis• Fiebres hemorrágicas por Arenavirus• Fiebre Congo-Crimea y Chincungunya• Malaria• Hepatitis A• Enfermedades por Rickettsias
RRC/2002
D E N G U E(Diagnóstico)
El dengue es raramente de evolución fatalEl criterio diagnóstico se basará en el cuadro clínico sugestivo de Dengue y la noción de genio epidémico existenteInvestigaciones que sugieren la sospecha de la enfermedad:
* Prueba del Torniquete positiva* Trombocitopenia (Plaquetas < 100 000/mm3* Hemoconcentración concurrente
Los exámenes rutinarios de Laboratorio no confir-man la existencia del Dengue
RRC/2002
D E N G U E(Diagnóstico)
El diagnóstico se establece por el aislamiento del virus:Toma de muestra de suero en fase aguda durante los primeros 5 días del inicio de la enfermedadCultivo de células del mosquito y la inoculación del mosquito con técnicas usadas para el aislamiento del virusELISA: captura del antígenoELISA: Detección de anticuerpos específicos IgMe IgrrG
RRC/2002
D E N G U E(Diagnóstico)
Inmunofluorescencia Indirecta: detección de anticuerposDetección de anticuerpos en el sueroPrueba de Inhibición de Hemaglutinina (IH)Prueba de Fijación de ComplementoTítulo de anticuerpos neutralizantes
RRC/2002
D E N G U E(Diagnóstico)
Los exámenes de rutina más importantes son :
HematocritoHemoglobinaLeucogramaConteo de plaquetasRadiografía de tórax en posición de PANCOAST (Detectar derrame pleural) RRC/2002
DENGUE CLÁSICO(Exámenes de Laboratorio)
HEMOGRAMA:HEMOGRAMA:
- NeutropeniaNeutropenia con linfocitosiscon linfocitosis-- Presencia de linfocitos atPresencia de linfocitos atíípicospicos
CONTEO DE PLAQUETASCONTEO DE PLAQUETAS
- TrombocitopeniaTrombocitopenia
CITURIACITURIA:
- Moderada Moderada proteinuriaproteinuria
AMINOTRANSFERASAS:AMINOTRANSFERASAS:-- Aumento de la Aumento de la AlalaninoaminotransferasaAlalaninoaminotransferasa (ALAL)(ALAL)-- Aumento de la Aumento de la AspartatoaminotransferasaAspartatoaminotransferasa (ASAT(ASAT) )
RRC/2002RRC/2002
DENGUE HEMORRAGICO (FHD/SSD)(Exámenes de Laboratorio)
HEMATOCRITO: HEMATOCRITO: -- ElevaciElevacióón de las cifras produciendo n de las cifras produciendo HemoconHemocon--
centracicentracióónnCONTEO DE PLAQUETAS: CONTEO DE PLAQUETAS: -- TrombocitopeniaTrombocitopenia severasevera
SIGNOS DE COAGULOPATSIGNOS DE COAGULOPATÍÍA DE CONSUMO: A DE CONSUMO: -- HipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia-- Aumento de productos de la degradaciAumento de productos de la degradacióón de la n de la
fibrina fibrina -- ReducciReduccióón del Complemento del plasman del Complemento del plasma
DENGUE HEMORRAGICO (FHD/SSD)(Exámenes de Laboratorio)
SIGNOS DE COAGULOPATSIGNOS DE COAGULOPATÍÍA DE CONSUMO: A DE CONSUMO: --ReducciReduccióón en varios factores de la coagulacin en varios factores de la coagulacióón n
* Factor VIII * Factor VIII * Prolongaci* Prolongacióón del Tiempo de n del Tiempo de ProtrombinaProtrombina* Disminuci* Disminucióón dela Actividad de n dela Actividad de AntitrobinaAntitrobina III III
y de la Alfay de la Alfa--2 2 AntiplasminaAntiplasmina* CID es rara* CID es rara
PROTEINAS TOTALES: DisminuidasPROTEINAS TOTALES: DisminuidasERITROSEDIMENTACIERITROSEDIMENTACIÓÓN: N: Normal (77 %), Elevada (15 %) y Moderadamente Normal (77 %), Elevada (15 %) y Moderadamente elevada (5%)elevada (5%)
D E N G U ED E N G U E(Tratamiento)(Tratamiento)
MEDIDAS GENERALES: MEDIDAS GENERALES: -- Reposo Reposo -- Aporte suficiente de lAporte suficiente de lííquidos(Jugos,SRO, otros) quidos(Jugos,SRO, otros) -- AlimentaciAlimentacióón normal (sin restricciones)n normal (sin restricciones)MANEJO DE LA FIEBRE: MANEJO DE LA FIEBRE: -- Paracetamol (10 mg/Paracetamol (10 mg/KgKg/dosis) cada 4/dosis) cada 4--6 horas sin 6 horas sin
pasar de 6 dosis en el dpasar de 6 dosis en el díía (si fiebre mayor de a (si fiebre mayor de 39 39 °°C). Evitar el uso de Aspirina por los sangraC). Evitar el uso de Aspirina por los sangra--mientosmientos y la posibilidad de apariciy la posibilidad de aparicióón del sn del sííndrome ndrome de Reye o parecido al Reyede Reye o parecido al Reye
D E N G U ED E N G U E(Tratamiento)(Tratamiento)
MANEJO DE LOS VOMITOS: MANEJO DE LOS VOMITOS: -- Tratamiento sintomTratamiento sintomáático tico -- HidrataciHidratacióón n parenteralparenteral (si persisten)(si persisten)
MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL: MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL: -- Persiste por varios dPersiste por varios díías y su manejo es as y su manejo es
sintomsintomááticotico
D E N G U ED E N G U E(Tratamiento Espec(Tratamiento Especíífico)fico)
HEMOCONCENTRACIHEMOCONCENTRACIÓÓNN:- Administrar Suero Administrar Suero GlucoGluco--FisiolFisiolóógico (400 gico (400 mlml/m/m22
de superficie corporal) en 1 de superficie corporal) en 1 óó 2 horas. Valorar 2 horas. Valorar hidratacihidratacióón cada hora de acuerdo al cuadro n cada hora de acuerdo al cuadro clclíí--niconico y evoluciy evolucióón del enfermon del enfermo
-- Mantener hidrataciMantener hidratacióón a 1500n a 1500--2000 2000 mlml/m/m22 de una de una solucisolucióón isotn isotóónica (Suero nica (Suero GlucoGluco--FisiolFisiolóógico)gico)
SANGRAMIENTO: - Medidas locales (Taponamientos) - Administrar sangre fresca 5 ml/Kg (si el sangra-
miento es grande y modifica Hto y Hb)
D E N G U ED E N G U E(Tratamiento Espec(Tratamiento Especíífico)fico)
SHOCK:SHOCK:-- El tratamiento preventivo es tratar la El tratamiento preventivo es tratar la HemoHemo--
concentraciconcentracióón y se tratara de igual forma.n y se tratara de igual forma.-- Los lLos lííquidos usados como quidos usados como expansoresexpansores de volumen de volumen
rráápido son:pido son:* Suero Salino Fisiol* Suero Salino Fisiolóógicogico* Lactato * Lactato RingerRinger óó Acetato Acetato RingerRinger* Glucosa 5 % Soluci* Glucosa 5 % Solucióón n diludiluíídada al 1:2 al 1:2 óó 1:1 en 1:1 en
SoluciSolucióón Salina Fisioln Salina Fisiolóógicagica-- Administrar en bolo intravenoso (10Administrar en bolo intravenoso (10--20 20 mlml//KgKg) )
rráápido (< 20 pido (< 20 minmin) Otro bolo aportando l) Otro bolo aportando lííquidos en quidos en dosis de 20dosis de 20--30ml/30ml/KgKg puede ser administrado si puede ser administrado si nene--cesariocesario
D E N G U ED E N G U E(Tratamiento Espec(Tratamiento Especíífico)fico)
SHOCK: -Si hematocrito aumenta
CRITERIOS DE ALTA EN PACIENTES CONDENGUE HEMORRAGICO
• Ausencia de fiebre durante 24 horas sin uso demedidas antipiréticas.
• Mejora ostensible del cuadro clínico• Hematocrito estable.• Haber transcurrido 3 días después de recuperacióndel choque.
• Conteo de plaquetas superior a 150 000/mm3.• Ausencia de signos respiratorios, secundarios a derrame pleural o ascitis.FUENTE: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guía para su control
y Prevención. OPS, Publicación Científica 548, Washington 1995: 76
RRC/2002
VIGILANCIA DE LA TERAPEUTICA ANTICHOQUE
• Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura deben registrarse cada 15 a 30 mino menos, hasta que se supere el choque.
• Hematocrito y Hemoglobina: Determinar cada 2horas durantelas primeras 6 horas y luego cada 4 horashasta la recuperación del paciente.
• Balance de líquidos.- Anotar líquidos administrados (velocidad y cantidad)- Frecuencia y volumen de orina excretada
RRC/2002