Diabetes mellitus, Urgencias

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URGENCIAS EN PACIENTE DIABETICO

M.R. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROSMEDICO INTERNISTA

• Hiperglucemia aislada.• Cetoacidosis diabetica (CAD).• Sindrome hiperglucemico hiperosmolar (SHH).• Hipoglucemia.

CAD-EHH

• EHH mayor mortalidad• Déficit insulina – Insulino resistencia (Gh,

catecolaminas, glucagon, corticoides)• Pérdidas de agua entre 5 y 12 litros, Sodio 400

y 700 mmol y potasio de 300 a 1.000 mmol de potasio. En menor cuantía se pierde magnesio y fosfato(2).

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Cuadro clinico

Gutierrez I., Olivares D., Protocolo de manejo de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus. En Medicina de urgencias, principales problemas clinicos y su tratamiento basado en la evidencia. Gutierrez I. Dominguez A. Acevedo J. compliladores. Mexico, Mexico D. F. Editorial Panamericana, 2009. pag. 3-41

1.O. Llamazares, V. Peña, J. López, J.G. Sentenac. Urgencias en el diabetico. Hiperglucemia. Cetoacidosis. Sindrome hiperosmolar; En manual de protocolos y actuación en urgencias, Asociacion Cientifica Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo-España. 3ª Edicion: 2010 pag. 951-960

Examenes auxilares

• Leucocitosis (proporcional a cuerpos cetonicos), si se asocia fiebre = infeccion(2)

• Amilasa-lipasa pueden estar elevadas hasta más de tres veces en ausencia de pancreatitis en un 16%, aunque puede haber CAD + P.A. (2)

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cetosis alcohólica, cetosis del ayuno (G<250) (2)

• Acidosis metabólica con AGAP alto: Salicilatos, metmorfina, Alcohol metílico, etilenglicol, paraldehído (2).

• Gestantes cetosis en ayuno (2).

Tratamiento

• Reposición hidro-electrolítica (Potasio): 1A (2)

• Insulinoterapia intensiva vía intravenosa: 1B(2)

• Bicarbonato, controvertido, 2B (2)

• Fosfato 2C, recomendación 1A: No empleo indiscriminado(2).

• Corregir el déficit de fluidos en 24 horas y la osmolaridad a una velocidad de 3 mOsm/kg/h

(2).• G< 250 mg/dl se glucosalino hiposódico (5%)-

mantener glucemias entre 120 y 180 g/dl (2).• Insulinoresistentes, dosis suprafisiologicas (2).

• Disminución esperada de 50-75 mg/dl (inh. Lipolisis, frena cetogenesis, inhibe gluconeogenesis) (2)

• Disminución de glucemia es menor de 50 mg/dl en la primera hora, doblar infusión. ¿mala hidratación, empeoramiento? (2)

• CAD G: 250 mg/dl, EHH: 300 mg/dl, disminuir infusion a la mitad (0.05-0,1 U/K/h), administrar G 5% (mitad salino, mital sol. glucosada) (2)

• Contraindicacion relativa: K < 3.3 mEq/l (2)

Complicaciones del tratamiento

• Mas frecuentes: Hipoglucemia, hipokalemia (2)

• Salvo con niveles superiores a 5,5 mEq/l, fracaso renal agudo u oliguria, reponer potasio al inicio del tratamiento (2)

• Mas graves: Congestión pulmonar, edema cerebral(raro ) (2)

• Hipercloremia y acidosis hipercloremica(al corregir liquidos y electrolitos) resolucion espontanea (2)

• Hipocalcemia (Si uso fosfato) (2)

Bicarbonato• Controvertida (2)

• No si pH>7 (2)

• Posible pH<6.9, sin clínica de acidemia (EC: Hiperproduccion de cuerpos cetonicos) (2)

• Un tratamiento prudente 100 mmol de bicarbonato sódico (más 10 mEq de ClK) a 400 ml de agua estéril e infundirlo a 200 ml/h si pH<6,9; y en pacientes con pH entre 6,9 y 7,0, diluir 50 mmol (más 20 mEq de ClK) en 200 ml de agua estéril y pasarla a 200 ml/h. Se debe hacer una gasometría venosa a los 30 minutos y repetir la dosis si persiste pH<7,0

HCO3, 3 problemas

• Elevar la pCO2 (no hay estimulación ácida que lleve a la hiperventilación) (2)

• Enlentecer la mejoría de la cetosis (pequeño estudio 7 pacientes) (2).

• Llevar a una alcalosis metabólica postratamiento (metabolismo de los aniones cetósicos con la insulina generan bicarbonato y corrección espontánea de la acidosis) (2)

Fosfato

• En CAD, EHH celulas liberan – orina (2).• Estudios no muestran beneficio en CAD, no

estudios en EHH (2)

• Posible si grave <1 (verificar Ca Normal), pac. con riesgo de disfunción cardiaca, anemia hemolítica, depresión respiratoria (2).

• Puede producir hipocalcemia (2).

Criterios de resolución de CAD (2)

• Glucemia menor de 200 mg/dl• Bicarbonato sérico mayor 18 mEq/l• pH venoso mayor de 7,3.

1. O. Llamazares, V. Peña, J. López, J.G. Sentenac. Urgencias en el diabetico. Hiperglucemia. Cetoacidosis. Sindrome hiperosmolar; En manual de protocolos y actuación en urgencias, Asociacion Cientifica Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo-España. 3ª Edicion: 2010 pag. 951-960

2. M. J. García, A. C. Antolí, C. González y A. García. Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus:cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico. Medicine. 2008;10(18):1177-83.

3. Gutierrez I., Olivares D., Protocolo de manejo de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus. En Medicina de urgencias, principales problemas clínicos y su tratamiento basado en la evidencia. Gutierrez I. Dominguez A. Acevedo J. compiladores. México, México D. F. Editorial Panamericana, 2009. pag. 3-41

4. Kitabchi A. Umpierrez G. Miles J. Fisher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Diabetes mellitus, Urgencias

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