E.HUGONDESC Réanimation médicale

Grenoble – février 2011

DEFINITIONInfections pulmonaires survenant plus de 48

h après le début d’une ventilation mécanique (invasive ou non invasive)

GENERALITES1ere cause d’infections nosocomiales en

réanimation8 à 28 % des patients ventilésMortalité allant de 24 à 50 %Durée de ventilation prolongée de 10,3j et

durée de séjour en USIC de 12,2j

Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Torres. Intensive Care Med (2009) 35:9–29

DIAGNOSTICDiagnostic clinique

Diagnostic microbiologique-confirmation du diagnostic-adapter l’ATBie

DIAGNOSTIC CLINIQUECritères de Johanson (1972): Apparition d’un nouvel infiltrat à la RPAssocié à 2 critères / 3 :

Fièvre Hyperleucocytose >12000 ou leucopénie <

4000Sécrétions purulentes

DIAGNOSTIC CLINIQUEScore de Pugin (en 1991) : doit être >6

Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991 May;143(5 Pt 1):1121-9

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

Prélèvements débutées avant toute ATBie ou changement d’ATBie

Avec cultures quantitatives

=>obj : différencier colonisation trachéobronchique et infection pulmonaire

Associées à HémoculturesLiquide pleural si épanchement associé

!!! Autres sites infectieux à rechercher

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUEStratégie non invasive :

l’aspiration trachéale : Examen direct Cultures > 10^6 CFU/ml

Stratégie invasive : avec prélèvements distaux +/- sous contrôle

fibroscopique : Mini LBA (ED et cultures)>10^3cfu/ml Brosse télescopique protégée

(cultures)>10^3cfu/ml LBA (ED et cultures) >10^4 cfu/ml

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

Stratégie non invasive

Stratégie invasive

DIAGNOSTIC :Stratégie non invasive :

-facilement réalisable-reproductible

-peu invasif

DIAGNOSTIC :Stratégie invasive :

-expérience du service-rigueur et faisabilité

-iatrogénie

QUELLE STRATEGIE ?Différentes études de comparaison :

Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co. 2000. Ann Intern Med. 2000;132:621-630.

Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co.2000

A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25

A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25

Noninvasive Versus Invasive Microbial Investigation in Ventilator-associated Pneumonia. Ruiz. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 119–125, 2000

Non invasif

invasif

DIAGNOSTIC

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171:388-416 .

SFAR.SPLF. JL Trouillet

DIAGNOSTIC

Indication de fibroscopie avec LBA : Chez les immunodéprimés Si absence de sécrétions

La fibroscopie bronchique en réanimation. CH Marquette1, P Ramon1, F Saulnier2

LES MARQUEURS BIOLOGIQUESLa Procalcitonine :

Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associatedPneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362

Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associatedPneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362

=> Valeur pronostic de la procalcitonine

Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia . Luyt and all. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 48–53, 2005

MARQUEURS BIOLOGIQUES

Nouveaux marqueurs :S-TREM1TNFaIL1b

MARQUEURS BIOLOGIQUES

Récepteur s-TREM 1 :

Récepteur appartenant à la super famille des immunoglobulines (TREM 1)

Sur les phagocytes lorsqu’ils sont en contact avec une infection bactérienne ou fongique

Spécifique d’une infection et pas de l’inflammation

Dosé dans un mini LBAValeur >5pg/mlSensibilité de 98 % Spécificité de 90 %

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

LES BACTERIES• PAVM précoces ou pas de FdR de BMR :

– Germes : streptocoque, staph aureus meti S, HI, moraxella, Enterobactéries S, anaérobies

• PAVM tardives ou FdR de BMR: – Germes : Entérobactéries du groupe 3, BLSE,

pseudomonas, acinetobacter, SARM

CONCLUSIONPrésomption clinique

Confirmée par des prélèvements bactériologiques invasifs ou passelon les protocoles du serviceLa stratégie invasive diminuerait l’utilisation des

ATB

Nouveaux marqueurs solubles

Toujours rechercher d’autres foyers infectieux