Historia clinica neonatal Historia clinica neonatal y y

examen clinicoexamen clinico Universidad del Universidad del

MagdalenaMagdalenaPEDIATRIAPEDIATRIA

Semestre IXSemestre IX Carlos Rojano AnguloCarlos Rojano Angulo

20102010

ObjetivosObjetivos

Después de la clase el estudiante Después de la clase el estudiante debe estar capacitado para : debe estar capacitado para :

Recopilar datos importantes en la Recopilar datos importantes en la historia clínica materna. historia clínica materna.

examinar a un recién nacido SANO examinar a un recién nacido SANO e identificar sus variantes e identificar sus variantes patológicas.patológicas.

Historia clínicaHistoria clínica• La primera entrevista debe hacerse antes del nacimiento.• El 3% requiere UCIN

• Propósito de la entrevista: * Recoger información * Ganar la confianza de los padres

* Valorar si el hogar y los padres son adecuados para el cuidado del recién nacido

* Permite a los padres de recibir la primera información del estado del hijo.

FACTORESFACTORES DE RIESGO DE RIESGORECIEN NACIDORECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO SANO

97 %

RECIEN NACIDO PATOLOGICO 3 %

Prematurez 50 %

Otras causas 50 %SDRMetabólicas Infecciosas Malformaciones

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: IDENTIFICACION: IDENTIFICACION: * Nombre * nombre de los padres* Nombre * nombre de los padres * Fecha de Nacimiento * Informante-* Fecha de Nacimiento * Informante- * Dirección - * Dirección -

*Credibilidad*Credibilidad ANAMNESIS:ANAMNESIS: * Antecedentes Maternos: * Antecedentes Maternos: Salud generalSalud general embarazos previos , embarazo embarazos previos , embarazo

actualactual Grupo sanguíneo.Grupo sanguíneo. * Antecedentes Paternos: * Antecedentes Paternos: Enfermedades Enfermedades genéticasgenéticas

Historia clínica de la madreHistoria clínica de la madre Factores Sociales, educacionales y Factores Sociales, educacionales y

económicoseconómicos: : edad, raza, trabajo nivel edad, raza, trabajo nivel educativo, motivo de embarazo, apoyo familiar,educativo, motivo de embarazo, apoyo familiar,

HábitosHábitos: : tabaquismo, alcoholismo, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción.drogadicción.

Exposición a toxina y teratógenosExposición a toxina y teratógenos:: radiación, sustancias radioquímica, radiación, sustancias radioquímica, hormonas, supresores de la función hormonas, supresores de la función tiroidea, agentes anticancerígenos, tiroidea, agentes anticancerígenos, anticonvulsivantes, cumárinicos, anticonvulsivantes, cumárinicos, mercurio, plomomercurio, plomo..

Nutrición :Nutrición : dieta, suplementos dieta, suplementos vitamínicos y minerales, ganancia de vitamínicos y minerales, ganancia de peso. peso.

Historia clínicaHistoria clínica. . Cont…Cont… Factores Genético familiares : Factores Genético familiares : * Síndrome de Down, otros trisomía 13 * Síndrome de Down, otros trisomía 13

* Hemofilia* Hemofilia * Defectos de la línea media* Defectos de la línea media * Distrofia muscular* Distrofia muscular * Problemas pulmonares: enfermedad * Problemas pulmonares: enfermedad

fibroquistica.fibroquistica. * Problemas del aprendizaje * Problemas del aprendizaje * Retrazo mental* Retrazo mental * Hematológicas: drepanocitosis, Beta * Hematológicas: drepanocitosis, Beta

talasemia, talasemia, anemia Células anemia Células

falciforme.falciforme.

Historia clínica materna. Historia clínica materna. ContCont…… Factores Obstétricos previosFactores Obstétricos previos

* Muerte fetal previa, Gemelaridad, Prematurez, * Muerte fetal previa, Gemelaridad, Prematurez, peso al nacer de los hijos previo peso al nacer de los hijos previo * Placenta Previa * Placenta Previa * Controles prenatales * Controles prenatales * Enfermedades endocrinas: diabetes,* Enfermedades endocrinas: diabetes, * Cardio pulmonares: ICC, insuficiencias * Cardio pulmonares: ICC, insuficiencias

valvulares valvulares * Hipertensión, Abrupto placentae * Hipertensión, Abrupto placentae * Inmunológicas: lupus.* Inmunológicas: lupus. * Renales * Renales * Neoplasias:* Neoplasias: * Incompetencia del cervix uterino* Incompetencia del cervix uterino * Infecciosas* Infecciosas * RPM.* RPM.

Historia clínica materna. Historia clínica materna. Cont…Cont…

Estudios durante el embarazoEstudios durante el embarazo * Ecografías: * Ecografías: * Perfil biofísico * Perfil biofísico * Cariotipo * Cariotipo * Pruebas de líquidos amniótico para * Pruebas de líquidos amniótico para

bilirrubinas bilirrubinas maduración pulmonar.maduración pulmonar. * Detección temprana de enfermedades * Detección temprana de enfermedades infecciosas : rubéola, sífilis, SIDA, infecciosas : rubéola, sífilis, SIDA, toxoplasmosis, hepatitis B toxoplasmosis, hepatitis B

citomegalovirus citomegalovirus * RPM.* RPM.

NACIMENTONACIMENTO APTITUDAPTITUD

EL RECIEN NACIDO SANO

RECIEN NACIDO SANORECIEN NACIDO SANOGENERALIDADES:GENERALIDADES: Traumatismo del nacimiento.Traumatismo del nacimiento. Adaptación neonatal.Adaptación neonatal. AntropometríaAntropometría Proceso de adaptación Proceso de adaptación APGARAPGAR Edad gestacionalEdad gestacional Examen generalExamen general

RECIEN NACIDO NORMAL:RECIEN NACIDO NORMAL: Peso: 2500 - 4000 grsPeso: 2500 - 4000 grs Talla :50 cms. +/- 4 cmsTalla :50 cms. +/- 4 cms Perímetro cefálico : 35 +/- 3 cms.Perímetro cefálico : 35 +/- 3 cms. Frec. Cardiaca :120 – 160 latidosFrec. Cardiaca :120 – 160 latidos Frec. Respiratoria : 40-60 resp.Frec. Respiratoria : 40-60 resp. Adaptación neonatal adecuadaAdaptación neonatal adecuada APGAR : superior a 8APGAR : superior a 8 Ausencia de enfermedad evidente.Ausencia de enfermedad evidente. No malformaciones.No malformaciones.

CARACTERITICAS CARACTERITICAS CLINICASCLINICAS

PERIODOS DE PERIODOS DE ADAPTACIONADAPTACION

1.- Reactividad :1.- Reactividad : * 0-30 min. * 0-30 min.

* frec cardiaca 160 -180 * frec cardiaca 160 -180 * frec. Resp 60- 80 * frec. Resp 60- 80 * Alerta, excitado, * Alerta, excitado,

hipertónico,hipertónico, sobresaltado.sobresaltado. * puede tener : aleteo nasal * puede tener : aleteo nasal estertoresestertores fenómenos fenómenos vágales vágales acrocianosis.acrocianosis.

PERIODOS DE PERIODOS DE ADAPTACIONADAPTACION

2.- Tranquilidad :2.- Tranquilidad : * 30 – 120 min. * 30 – 120 min.

* frec cardiaca 120 * frec cardiaca 120 * frec. Resp inferior a * frec. Resp inferior a

60 60 * Somnolencia* Somnolencia * Diámetro del tórax * Diámetro del tórax

APAP

Aumenta Aumenta

PERIODOS DE PERIODOS DE ADAPTACIONADAPTACION

3.- Segundo de Reactividad :3.- Segundo de Reactividad : * duración de 2-8 horas * duración de 2-8 horas

* puede haber: Taquicardia * puede haber: Taquicardia

y taquipnea ocasionales y taquipnea ocasionales * Expulsión de meconio* Expulsión de meconio * Secreción de moco nasal* Secreción de moco nasal

ADAPTACION ANORMALADAPTACION ANORMAL Persistencia de signos respiratorios Persistencia de signos respiratorios

más de 45 min.más de 45 min. Requerimiento de O2 mas de 2 horasRequerimiento de O2 mas de 2 horas Apneas y o bradicardiaApneas y o bradicardia Palidez marcada superior a dos horas Palidez marcada superior a dos horas Inestabilidad térmicaInestabilidad térmica Llenado capilar pobre hipotensión Llenado capilar pobre hipotensión Comportamiento neurológico anormal.Comportamiento neurológico anormal. Exceso de secreciones orales y Exceso de secreciones orales y

episodios de ahogo, nauseas. episodios de ahogo, nauseas.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO AL NACER:AL NACER:• Vitalidad Vitalidad APGAR.APGAR.• Madurez :Madurez : BALLARD * PretérminoBALLARD * Pretérmino * Término* Término * *

PostérminoPostérmino• Medidas antropométricas :Medidas antropométricas : * Peso * Peso * Talla * Talla * P.C.* P.C.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

MADUREZ

ANTROPOMETRIA

GRANDE ADECUADO O BAJO PESO

PRETEMINO:PRETEMINO: * bajo peso* bajo peso * Adecuado * Adecuado

* grandes* grandes TERMINO:TERMINO: * bajo peso* bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes * grandes POSTERMINO:POSTERMINO: * bajo peso* bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes* grandes

Valoración del APGARValoración del APGARSigno Signo físicofísico

00 11 22

Frec. Frec. cardiacacardiaca

AusentAusentee

< 100< 100 >100>100

Esfuerzo Esfuerzo resp.resp.

AusentAusentee

Lento, Lento, iregul.iregul.

Bueno , Bueno ,

Tono Tono muscularmuscular

FlácidoFlácido Leve Leve flexiónflexión

Activo Activo

Irritabil Irritabil refleja.refleja.

No No resp.resp.

reac. reac. discretadiscreta

Llanto o Llanto o estornuestornudosdos

ColorColor Pálido Pálido o o cianosicianosiss

AcrocianoAcrocianosissis

RosadoRosado

TIEMPOS DEL RECIEN TIEMPOS DEL RECIEN NACIDONACIDO

EXAMEN INICIALEXAMEN INICIAL EXAMEN DEL ALTA:EXAMEN DEL ALTA: * Actividad actitud y estado general* Actividad actitud y estado general * Tolerancia de la vía oral – succión deglución* Tolerancia de la vía oral – succión deglución * Aptitud de la madre para proveer los cuidados* Aptitud de la madre para proveer los cuidados * Estado de las fontanela anterior y suturas* Estado de las fontanela anterior y suturas * Aparición de ictericia y piodermias* Aparición de ictericia y piodermias * Signos de sepsis* Signos de sepsis * Soplos cardiacos, cianosis o ICC* Soplos cardiacos, cianosis o ICC * Masas abdominales , micción , expulsión de * Masas abdominales , micción , expulsión de

meconiomeconio * Estado del cordón umbilical, onfalitis* Estado del cordón umbilical, onfalitis

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO INSPECCION: INSPECCION: Realizar el examen desnudoRealizar el examen desnudo Fuente de calor.Fuente de calor.

COLOR ROSADOCOLOR ROSADO ictérico , ictérico , acrocianosis,acrocianosis,

plétora, palidez plétora, palidez cianosiscianosis

teñido de meconioteñido de meconio

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO BUSCAMOS :BUSCAMOS : Malformaciones : orales Malformaciones : orales Paladar hendido. Valorar los Paladar hendido. Valorar los

orificios orificios naturalesnaturales VARIANTES : PIEL:VARIANTES : PIEL: Eritema neonatorun Eritema neonatorun Eritema tóxico alérgico.Eritema tóxico alérgico. miliaria rubra miliaria rubra fenómeno de arlequínfenómeno de arlequín

FENOMENO ARLEQUINFENOMENO ARLEQUIN

PRETERMINO

POSTERMINOPOSTERMINO

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO CABEZA: CABEZA: se pueden encontrarse pueden encontrar Caput succedaneumCaput succedaneum CefalohematomaCefalohematoma Mascara equimoticaMascara equimotica Labio leporino , paladar Labio leporino , paladar

hendido, dientes hendido, dientes embrionarios, embrionarios, Cataratas congénitas.Cataratas congénitas.

Algunas patologíasAlgunas patologías

RECIEN NACIDO MACROSOMICO

Algunas patologíasAlgunas patologías

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO CARDIOPULMONAR :CARDIOPULMONAR : Patrón periódico * pausas Patrón periódico * pausas

apneicasapneicasDescartar cardiopatías buscar soplos Descartar cardiopatías buscar soplos Pulsos femorales coartación de la Pulsos femorales coartación de la

aorta.aorta.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO ABDOMEN :ABDOMEN : Globoso redondeadoGloboso redondeado Sobresale muñón umbilical, Sobresale muñón umbilical, Pueden encontrarse hígado a 2 cmsPueden encontrarse hígado a 2 cms Bazo a 1 cmsBazo a 1 cms Riñones no se palpan Riñones no se palpan

habitualmente.habitualmente. Revisar cordón umbilicalRevisar cordón umbilical

ONFALOCELEONFALOCELE

ONFALOCELEONFALOCELE

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO GENITALES: GENITALES: MASCULINOS :MASCULINOS : Fimosis fisiológicaFimosis fisiológica hidrocele.hidrocele. Epispadia e hipospadiaEpispadia e hipospadia FEMENINO: FEMENINO: Labios mayores son mas grandesLabios mayores son mas grandes Pseudomenstruación.Pseudomenstruación. Ano imperforadoAno imperforado

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO osteoarticular: osteoarticular: Miembros en semiflexión Miembros en semiflexión Maniobras de OrtolaniManiobras de Ortolani Buscar polidactilia y sindactiliaBuscar polidactilia y sindactilia Defectos del tubo neuralDefectos del tubo neural

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Sistema nervioso centralSistema nervioso central Llanto vigoroso Llanto vigoroso Actitud grado de alertaActitud grado de alerta Parálisis de ERB;Parálisis de ERB; Reflejos primitivos : * moro * Reflejos primitivos : * moro *

prensión plantar * prensión prensión plantar * prensión palmar * succión palmar * succión

* búsqueda * búsqueda

Cuidados del onfaloCuidados del onfalo Puerta de entrada de gérmenes.Puerta de entrada de gérmenes. Limpiarlo 2 a 3 veces al día con Limpiarlo 2 a 3 veces al día con

alcoholalcohol Mantenerlo secoMantenerlo seco Se cae soloSe cae solo No retirar la pinzaNo retirar la pinza