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DOLOR AGUDO Y DOLOR AGUDO Y CRONICOCRONICO
DR- ROLANDO LARIN LOVODR- ROLANDO LARIN LOVOMEDICO INTERNISTA,MEDICO INTERNISTA,ANESTESIOLOGO , ALGOLOGO ANESTESIOLOGO , ALGOLOGO Y PALIATIVISTAY PALIATIVISTA
¿ ¿ Por qué estudiar el Por qué estudiar el Dolor ?Dolor ?
• En una encuesta de países industrializados del 15 a
20% tienen dolor agudo y entre el 25 y 30% padece
dolor crónico
• En el mundo hay 37 millones de personas con
cáncer
• Un 80% de ellos sufre dolor en algún momento de
su enfermedad
Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997
¿ Por qué estudiar el ¿ Por qué estudiar el Dolor ?Dolor ?•Genera el 95% de la consulta médica de
primera vez.
•Hasta un 90% de las enfermedades cursan alguna vez con Dolor.
•Su desconocimiento condiciona un consumo irracional de analgésicos Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997
¿Que es el Dolor?
• ´´El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, descrito en términos de dicho daño.´´
International Association for the Study of Pain (IASP), 2003. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html
SUBJETIVO
DEFINICIÓN DEL DOLORDEFINICIÓN DEL DOLOR
El Dolor agudo es la detección de El Dolor agudo es la detección de estímulos que causan lesión en estímulos que causan lesión en los tejidos y esta respuesta ,a los tejidos y esta respuesta ,a
dichos estímulos es un dichos estímulos es un mecanismo de defensa o avisomecanismo de defensa o aviso El Dolor crónico por sí , se El Dolor crónico por sí , se convierte en una enfermedadconvierte en una enfermedad
D0L0R AGUDOD0L0R AGUDO
Es el Dolor que aparece inmediatamente después de una lesión tisular objetiva y
que generalmente desaparece cuando la afección que lo origina llega al periodo de
remisión.
Bonica JJ. The Management of Pain. Filadelfia, Lea y Febiger, 1990
DOLOR CRONICODOLOR CRONICO
ES EL DOLOR QUE PERSISTE ES EL DOLOR QUE PERSISTE AL MENOS UN MES MAS QUE AL MENOS UN MES MAS QUE LA LESION CAUSAL, AUN LA LESION CAUSAL, AUN DESPUES DE DESAPARECER DESPUES DE DESAPARECER LA LESIONLA LESION
J. BONICA
Clasificación FisiopatológicaClasificación Fisiopatológica
Nociceptivo PsicógenoNeuropático
Dolor
Mixto Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997
Clasificación EtiopatogénicaClasificación Etiopatogénica
Somático Visceral
Nociceptivo
Óseo MuscularArticular
Piel y anexos
Pleura Cápsula hepática
Peritoneo Renal
Periférico Central
Neuropático
N. Diabética Tunel Carpo
Meralgia parestésica N. Postherpética
N. Postquirúrgica
Infartos paratalámicos Lesiones medularesEsclerosis Múltiple Distrofia Simpática
Clasificación Clasificación EtiopatogénicaEtiopatogénica
Dolor PsicógenoDolor Psicógeno
Es el dolor para el cual no hay bases físicas en pacientes que presentan otra evidencia de psicopatológia.
Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997
Clasificación por Clasificación por IntensidadIntensidad
Leve Severo
Dolor
Moderado
Del 1 al 4 Del 8 al 10
Del 5 al 7
MEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLOR
La medición del dolor es:La medición del dolor es:– SubjetivaSubjetiva– ArbitrariaArbitraria– Errores diversosErrores diversos– No exactaNo exacta– Es necesaria para valorar evolución Es necesaria para valorar evolución
y tratamientoy tratamiento
Diferentes tipos de escalas de dolor
Escala de Caritas para niños
Escala Numérica
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Escala de Likert
NingunoNinguno LeveLeve ModeradoModerado SeveroSevero IntensoIntenso
Escala Visual Análoga (EVA)
No dolorNo dolor Dolor Extremo Dolor Extremo
Escala Cromatica Continua
Consecuencia Fisiopatológica
Catecolaminas Cortisol Glucosa Glucagon H. Crecimiento Vasopresina Beta-endorfinas
Taquicardia Hiperglicemia Hipermetabolismo Catabolismo
protéico
I. Respuesta Neurohumoral
Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46
Consecuencia Fisiopatológica
Capacidad VitalVolumen
CirculanteOxemia
TosRetención de
secrecionesAtelectasiasNeumonía
II. Función Respiratoria
Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46
Consecuencia Fisiopatológica
Frecuencia Cardiaca
Tensión Arterial Contractilidad
del miocardio Demanda de
Consumo de O2
Angina Inestable
Infarto Insuf Cardiaca Arritmias MUERTE
III. Respuesta Cardiovascular
Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46
DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO
Michigan Pain StudyMichigan Pain Study
20 % Adultos padece dolor 20 % Adultos padece dolor crónico (1.2 millones)crónico (1.2 millones)
77 % + de un año77 % + de un año
40 % impacto en su vida40 % impacto en su vida
DOLOR CRONICODOLOR CRONICO
NewsRelease, Octubre 1977
Michigan Pain StudyMichigan Pain Study
36 % perdieron su trabajo36 % perdieron su trabajo
35 % perdio más de 20 días de 35 % perdio más de 20 días de trabajotrabajo
10 % contemplo suicidio10 % contemplo suicidio
DOLOR CRONICODOLOR CRONICO
NewsRelease, October 1977
¿¿QuQuéé tanto abunda? tanto abunda?
Encuesta en EscociaEncuesta en Escocia
4400 cuestionarios 4400 cuestionarios entregadosentregados
3605 (4 de cada 5), 3605 (4 de cada 5), adecuadamente adecuadamente llenosllenos
Temas: Dolor, Temas: Dolor, discapacidad, aliviodiscapacidad, alivio
0
10
20
30
40
50
60
70
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Mujeres
Hombres
Dolor ¿Qué tanto abunda?, revisión Diciembre 1999http://www.infodoctor.org/bandolera/b70s-3.html
Los tipos mLos tipos máás s frecuentes fueron el frecuentes fueron el dolor de espalda, que dolor de espalda, que variaba con la edad y la variaba con la edad y la artritis, aumentando artritis, aumentando dramdramááticamente ticamente despudespuéés de los 60 as de los 60 añños.os.
El dolor de causa El dolor de causa desconocida y lesiones desconocida y lesiones traumtraumááticas 4.5%ticas 4.5% 0
5
10
15
20
25
30
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Artritis
Dolor de espalda
Angina
Dolor ¿Qué tanto abunda?, revisión Diciembre 1999http://www.infodoctor.org/bandolera/b70s-3.html
¿¿Qué tanto abundaQué tanto abunda??
Duración del DolorDuración del Dolor
0
5
10
15
20
25
Po
rcen
taje
Resultados de Resultados de 4,4004,400
Uno de 5 tienen Uno de 5 tienen más de 20 años más de 20 años con dolorcon dolor
La mayoría tiene La mayoría tiene más de 5 añosmás de 5 años
2/3 tienen dolor 2/3 tienen dolor casi todo el casi todo el tiempo o todos tiempo o todos los díaslos días
0.5-1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 >20
Duración del Dolor (años)
Enfermedades Crónicas y Calidad Enfermedades Crónicas y Calidad de Vidade Vida
Músculo esqueléticasMúsculo esqueléticasRenales
/Neurologicas
Gastrointestinales
Respiratorias crónicas
OcularesEnf Endócrinas
Cáncer
Enf CardiovascularesEnf Dermatológicas
Psiquiátricas
AuditivasUrogenital
0 20 40 60 80 100Indice
Sprangers et al, J Clin Epidemiol 2000 53: 895-907
Impacto más negativo
Dolor Oncológico
G. Sancho
Es el dolor provocado por una Es el dolor provocado por una enfermedad que va a terminar con enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo y no tiene la vida del enfermo y no tiene ningún sentido positivo.ningún sentido positivo.
Llamado “dolor agudo mantenido”Llamado “dolor agudo mantenido”
Características del dolor Características del dolor Agudo y CrónicoAgudo y Crónico
Agudo Agudo Crónico Crónico
Inicio Inicio Bien definidoBien definido Mal definidoMal definido
Causa Causa Herida, Enf. Aguda Herida, Enf. Aguda Proceso CrónicoProceso Crónico
DuraciónDuración Días - SemanasDías - Semanas Meses - AñosMeses - Años
FisiologíFisiologíaa
Hiperactividad Hiperactividad simpáticasimpática
Sin Sin sobreactividad sobreactividad
simpáticasimpática
Agudo Agudo Crónico Crónico
Sentido Sentido CognitivoCognitivo
PositivoPositivo NegativoNegativo
Conducta Conducta Inactividad hasta Inactividad hasta recuperaciónrecuperación
Cambios en el Cambios en el estilo de vivirestilo de vivir
TratamienTratamientoto
Uso temporal de Uso temporal de analgésicosanalgésicos
Uso contínuo Uso contínuo de analgésicos de analgésicos
y terapiasy terapias
Características del dolor Características del dolor Agudo y CrónicoAgudo y Crónico
IMPORTANCIA DEL IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO
FISIOPATOLOGÍA DEL FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORDOLOR
1.- TRANSDUCCION (Estimulo)
Pain 2002 an updated review, IASP Press, páginas 3-7
2.-CONDUCCION(Fibras “A” delta y “C”)
3.MODULACION (Sust. P)
4.- INTEGRACION (S.N.C.)
PROCESOS DE LA TRANSMISIONPROCESOS DE LA TRANSMISION
MEDIADORES DEL MEDIADORES DEL DOLORDOLOR
Aa = ácido araquidonico; BK = bradicinina; PG = prostaglandinas
Daño Celular
Cerebro
cordón espinal
Aa K+ BK
PG
Nociceptor
Peptidos, ej, SUBSTANCIA P
HISTAMINA
SEROTONINA
Celulas cebadas
Plaquetas
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL DOLORDOLOR
TRATAMIENTO
Farmacológico Tx Invasivo Medicina AlternativaTx. No farmacológico
AINES
Opioides
Adyuvantes
Corticoides
Anestesicoslocales
Otros
Terapia Física
Tx Psicológico
Calor local, TENS.Masoterapia.
Técnicas anest. Regional
(bloqueos)
Técnicas neuro-quirúrgicas
Terapia neural
Acupuntura
Imanoterapia
Otras: HerbolariaRadiumterapia y
QTX
Escala analgésica de la OMS
AINES y Adyuvantes
AINES Y Adyuvantes
+ OPIOIDE MENOR
OPIOIDE MAYOR
AINES Y Adyuvantes
TEC. ESP.
AINESAINESAINESAINES
Es un grupo heterogéno de sustancias a Es un grupo heterogéno de sustancias a menudo no relacionadas químicamente, que menudo no relacionadas químicamente, que se agrupan en función de sus acciones se agrupan en función de sus acciones farmacológicas.farmacológicas.
Analgésico, Antiinflamatorio, Antitérmico y Analgésico, Antiinflamatorio, Antitérmico y Antiadhesivo plaquetario.Antiadhesivo plaquetario.
AINEs FarmacodinamiaAINEs Farmacodinamia
Interfieren con la producción de Interfieren con la producción de prostaglandinasprostaglandinas– En las personas sanas, estas hormonas tienen En las personas sanas, estas hormonas tienen
funciones homeostáticasfunciones homeostáticas– Son mediadoras del flujo sanguíneo, el edema Son mediadoras del flujo sanguíneo, el edema
y la inflamacióny la inflamación– Mediadores de los estímulos dolorososMediadores de los estímulos dolorosos– Mediadores de la fiebreMediadores de la fiebre
Interfieren con la producción de Interfieren con la producción de tromboxanotromboxano– Acción antiplaquetariaAcción antiplaquetaria
AINES
Absorción
Vía oralGástricaIntestinalAcidos débiles
UP 90% -99%
Eliminación
Renal Biliar
Leche MaternaRenales
Disminución delFlujo Renal
Metabolismo
Hepático (CP 450)Recirculación
Gástricos
Cambios en el pHDisminución de
citoproteccion gástrica
FARAMACODINAMIA DE FARAMACODINAMIA DE LOS AINESLOS AINES
AINES
Analgésico-MetamizolKetorolaco
Parecoxib, c. lisina
Analg-antiinflam.Diclofenaco
CoxibsKetoprofeno
Desketoprofeno
Antiinflamatorios-Indometacina-fenilbutazona
Piroxicamcelecoxib
AntiespasmódicosC. De LisinaMetamizol
dexketoprofeno
AntipiréticosMetamizol
AcetaminofenASA
Antiadhesivo plaq-ASA
mesulid
AINEs
20 millones de usuarios regulares en EUA. (1)
70 millones de prescripciones anuales. (1)
15% de las prescripciones para mayores de 65 años.
(1)
Un evento adverso con costos de 1.6 billones de
USD anuales. (1)
16,500 muertes anuales atribuibles a Gastropatía.
(2) Singh. Singh. Am J Med.Am J Med. 1998;105(suppl 1B):32S- 1998;105(suppl 1B):32S-
38S.38S.
Complicaciones GIComplicaciones GI 10000 personas se 10000 personas se
hospitalizan hospitalizan anualmente en anualmente en España. Por España. Por complicaciones GI complicaciones GI relacionadas con relacionadas con AINEsAINEs
Coste 20.000 €/pacCoste 20.000 €/pac
1500 muertes anuales1500 muertes anuales
Factores de Riesgo de Complicaciones GIFactores de Riesgo de Complicaciones GI
Dosis altas o múltiples AINEsDosis altas o múltiples AINEs Duración del tratamiento > 3 mesesDuración del tratamiento > 3 meses Uso concomitante de corticoidesUso concomitante de corticoides Uso concomitante de alcohol y tabacoUso concomitante de alcohol y tabaco Antecedentes de Enf. Ac. PépticaAntecedentes de Enf. Ac. Péptica DiscapacidadDiscapacidad
• Dolor nociceptivo
• Primera elección en dolor leve a moderado, algunos casos de severo
• Primera elección en analgesia preventiva
• Dosificación adecuada a edad e intensidad
Uso adecuado de AINEs
Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150.
• Nunca PRN
• No combinar dos AINES al mismo tiempo en caso necesario agregar un opioide
• Utilizar fármacos que se puedan administrar por vía Parenteral
Uso adecuado de AINEs
Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150.
• Pueden producir gastropatía y contraindicados en sangrado de tubo digestivo
• Retención de líquidos a nivel renal
• Efectos sobre la coagulación
• No acción sobre dolor neuropático
• Algunos pueden ocasionar cambios hemodinámicos
Desventajas de AINES
Elección del AINE IdealElección del AINE Ideal
1.1. Tipo de dolorTipo de dolor
– VisceralVisceral– OsteomuscularOsteomuscular
2.2. Conocimiento del mecanismo de Conocimiento del mecanismo de acción así como farmacodinamia acción así como farmacodinamia y farmacocinética del producto.y farmacocinética del producto.
3.3. Enfermedades adyacentes.Enfermedades adyacentes.
Elección del AINE idealElección del AINE ideal
4. Otros farmacos administrados.4. Otros farmacos administrados.
5. Efecto deseado:5. Efecto deseado: AnalgésicoAnalgésico AntiinflamatorioAntiinflamatorio AntiespasmódicoAntiespasmódico AntipiréticoAntipirético Antiagregante plaquetario.Antiagregante plaquetario.
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
Dolor neuropáticoDolor neuropático Dolor centralDolor central Dolor intenso en cáncer terminalDolor intenso en cáncer terminal Plaquetopenia ??Plaquetopenia ?? EmbarazoEmbarazo Sangrado de tubo digestivo Sangrado de tubo digestivo
TERAPIA ANALGÉSICA TERAPIA ANALGÉSICA AINE’sAINE’s
DESVENTAJASDESVENTAJAS EFECTO TECHO PARA ANALGESIA.EFECTO TECHO PARA ANALGESIA. IRRITACIÓN GASTRICA.IRRITACIÓN GASTRICA. ALTERACIONES RENALES.ALTERACIONES RENALES. ALTERACIONES PLAQUETARIAS Y ALTERACIONES PLAQUETARIAS Y
HEMATOLÓGICAS.HEMATOLÓGICAS. PROBLEMAS DE HIPERSENSIBILIDAD.PROBLEMAS DE HIPERSENSIBILIDAD. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
“En esta vida no podemos hacer grandes cosas. Sólo podemos hacer pequeñas cosas con un gran
amor.”
“En esta vida no podemos hacer grandes cosas. Sólo podemos hacer pequeñas cosas con un gran
amor.”
“Mucha gente confunde nuestro trabajo con nuestra vocación. Nuestra vocación es el amor de Jesús.”
“Mucha gente confunde nuestro trabajo con nuestra vocación. Nuestra vocación es el amor de Jesús.”