Morfologia Eritrocitaria Dr Rocco Vincenzo UOC Patologia Clinica AORN Rummo Benevento

Diagnosis from the Blood Smear

Barbara J. Bain NEJM 2005 353:498-507

Morphology in the diagnosis of red cell disorders

Barbara J. Bain Hematology 2005; 10 Supplement 1:178-181

Ford J. British Columbia, Canada IJLH 2013

Ford J. British Columbia, Canada IJLH 2013

Troppo spesso

Troppo Alcalino

Troppo sottile

Troppo Acido

Primo obiettivo della revisione microscopica dello striscio di

sangue periferico:

confermare i risultati forniti dal CBC

Globuli rossi deformati e con margini sfocati e

indistinti

“Budding” dei globuli Rossi

Ombre

Emazie “pop corn”

Artefatto da Fissazione Anelli rifrangenti nei globuli rossi.

Anello di Cabot

Corpi di Heinz

Hb n. RBC Hct

MCV Hct / n. RBC

MCHC Hb / Hct

MCH Hb / n. RBC

Nel 1930, Maxwell Wintrobe standardizza la procedura per l’esecuzione dell’Ematocrito (PCV) (%)

• Automazione • RDW (indice di anisocitosi) • HDW (indice di anisocromia) • % emazie ipocromiche • Reticolociti con misurazione dei loro indici • Eritroblasti

Seconda metà del 20° secolo

Anemie Microcitiche-Ipocromiche

Sono le anemie per le quali l’automazione ha fornito il miglior contributo nella diagnosi differenziale

Già solo la misura del numero dei Globuli Rossi 5 x 1012/L consente la diagnosi differenziale dei trait dalle IDA nel 90% dei casi Demir, 2002

Il “contributo” della Morfologia nella diagnostica delle Anemie Microcitiche-Ipocromiche

Anemia da Carenza di Ferro

• prevalenza dell’ipocromia sulla microcitosi • poche o assenti le Target-cell • assente o rara Policromasia e punteggiatura basofila

• Pencil Cell

• Pre-Cheratociti

Trait β-talassemico

• prevalenza della microcitosi sull’ipocromia • >policromasia • >punteggiatura basofila • spesso numerose Target-cell • poichilocitosi (ellissociti, dacriociti e fish cell)

B.Bain Personal Comunication

HbC

Anemia delle Malattie Croniche (ACD)

• lieve microcitosi e ipocromia • <policromasia • <punteggiatura basofila • inconsistente il quadro morfologico • segni indiretti (colorazione di fondo del vetrino, piccoli agglutinati eritrocitari, neutrofili “attivati”, piastrinosi “reattiva”)

Il “valore” dello striscio di sangue periferico nella diagnostica delle

Anemie Macrocitiche

Ovalocitosi del Sud-Est Asiatico

Dimorfismo

Trimorfismo

Il “valore” dello striscio di sangue periferico nella diagnostica delle

Anemie Emolitiche

Ellissocitosi Ereditaria

Piropoichilocitosi

Sferocitosi

Anemia Immunoemolitica acuta

Sferocitosi Ereditaria

Sferociti Cellule Irregolarmente

Contratte

Sferocitosi ereditaria

Stress ossidativo nel deficit di

G6PD o altri deficit dello shunt

dei pentosi

Anemia immuno-emolitica

Severi stress ossidativi

(farmaci o altri prodotti chimici)

in individui con enzimi dei

globuli rossi normali.

Sindromi da frammentazione

dei Globuli rossi (anemia

emolitica microangiopatica e

anemia emolitica meccanica)

Presenza di Emoglobina C,

Emoglobina E o Emoglobine

Instabili.

B. Bain Hematology 2005 suppl 1 178-81

Micro-Sferociti

Cellule Irregolarmente Contratte (CIC)

Bite Cell o Cheratocita Blister Cell (Acromia Marginale)

Dacriociti

Come Refertare?

…… che molti medici preferiscono un “commento interpretativo”, come “anemia ipocromica microcitica” ad una lista di indici numerici.

2010, 151, 359-364

“Grading Morfologico”

Il report delle alterazioni morfologiche dei Globuli Rossi

Modalità di refertazione in uso:

• aggettivi come: lieve, moderato, pochi, numerosi, ecc.; • parametri numerici: (1+, 2+ ecc.);

Refertazione ridondante: anche il riscontro di una singola alterazione morfologica deve essere riportato (anche un singolo schistocita o dacriocita è anormale ?).

Nessuna revisione morfologica: refertazione delle alterazioni di volume e cromia sulla base dei dati forniti dagli analizzatori.

ICSH INTERNATIONAL COUNCIL FOR STANDARDIZATION IN HEMATOLOGY

WORKING GROUPS

ICSH Guideline for the Standardization of Cell Morphology Grading Chair: Stafanie McFadden and Dr Gina Zini

“Gli schizociti dovrebbero essere identificati sulla base di specifici criteri morfologici positivi”

Cheratocita

Cellula ad elmetto

Schizocita triangolare

Microsferocita

“La stima quantitativa dovrebbe essere riportata solo quando gli schizociti sono la anormalità RBC dominante sullo striscio”

“Una conta degli schizociti, come percentuale dei RBC, dovrebbe essere eseguita microscopicamente in accordo a metodi standardizzati”

“Una conta degli schizociti ha un preciso valore diagnostico nel contesto clinico di TMA e condizioni causate da danno meccanico dei RBC”

0,2% negli individui normali 0,6% in pazienti con insufficienza renale 0,45% in donne pre-eclamptiche 0,48% in pazienti con valvole protesiche normalmente funzionanti.

Percentuale di schizociti sopra l’1% è un robusto indicatore citomorfologico a favore di una diagnosi di TMA

Evaluation of ICSH schistocyte measurement guidelines in France

Lesesve J.F. et al. IJLH Dicembre 2013

Microscopic schistocyte determination according to ICSH in Hematology recommendations in

various diseases Huh H.J. et al. IJLH Ottobre 2013

“gli schizociti sono stati osservati in percentuale superiore all’1% in molte malattie oltre alle TTp/HUS. Questo supporta la raccomandazione che gli schizociti dovrebbero essere considerati clinicamente importanti quando rappresentano la anormalità morfologica predominante nello striscio di sangue periferico.”

“Frammenti o Schizociti possono formarsi a causa di emazie intrinsecamente anormali”

“Dottò, sono Silvia, dovete venire in Ospedale perche Ylenia ha avuto un brutto incidente stradale”.

“È grave? Come sta?”

“Tranquillo, niente di grave, ma dovete venire perché ha cominciato a parlare e i Colleghi non ce la fanno più e sono indecisi se curarla o sopprimerla”.

“Enzo, visto che stai qua, mi dai un’occhiata a questo Emocromo prima che trasfondo il paziente?

Il Paziente Maschio di 48 anni Alcoolista Cronico Problemi di Circolo importanti È arrivato “obnubilato”

PT (INR) 1.28 (0.8-1.2) Creatinina 1.3 (0.6-1.2) BUN 32 (6.0-23.0) LDH 2848 (200-380) Bil Totale 2.34 (0.3-1.2) Bil Diretta 1.14 (0.0-0.4) PCR 16.8 (0.0-1.0) Alcoolemia 0.0

I reticolociti? Non richiesti E il laboratorio? non li ha fatti!!!

Il controllo microscopico?

Segue Controllo Microscopico

Porpora Trombotica Trombocitopenia (Moskowitz)

Dopo diverse Plasmaferesi

Molti di noi (specie i più vecchi) sono entrati in Ematologia con la convinzione che questa era l’unica opportunità di correlare la “medicina al letto dell’ammalato” con le immagini interpretate al microscopio.