Post on 05-Jul-2018
transcript
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
1/30
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Prevalensi persalinan pervaginam semakin menurun dari waktu ke waktu.
Beberapa data menyebutkan bahwa terjadi perbedaan kecenderungan dari tahun ke
tahun tentang angka persalinan normal. Berbagai isu akan nyeri yang dirasakan
selama melakukan persalinan normal menyebabkan beberapa kalangan khususnya
kalangan berkelas, memilih untuk melahirkan dengan cara operasi sesar. WH
memperkirakan bahwa rata!rata bedah sesar ada diantara 1"# dan 1$ # dari seluruh
kelahiran di neraga!negara berkembang, sementara angka yang lebih tinggi secara
tidak langsung langsung berkaitan dengan hasil kelahiran, baik bagi ibu dan bayi.Prevalensi persalinan cesar di rumah sakit pemerintah indonesia adalah sekitr 11!1$#
dan di rumah sakit swasta saat ini mencapai %"!&"#. 1
'urnal tahun ("") menjelaskan tentang persalinan normal, merupakan suatu
proses persalinan dengan onset spontan. Persalinan spontan merupakan persalinan
yang terjadi tanpa menggunakan *orsep, vakum, seksio sesaria, dan bayi tidak dalam
keadaan mal*ormasi, namun suatu ketika dapat pula menggunakan alat induksi
apabila terjadi komplikasi pada ibu seperti pendarahan intrapartum, hipotensi dan
lain!lain.(
+yeri adalah suatu sensoris subjekti* dan emosional yang tidak
menyenangkan, dapat terkait kerusakan jaringan aktual maupun potensial,
merupakan suatu hal yang sangat di cemaskan berbagai kalangan. Beberapa
kalangan telah mengupayakan berbagai hal untuk menghindari rasa nyeri ini. Walau
beberapa diantaranya lebih menghindari penggunaan *armakologi untuk
penatalaksanaan nyeri yang dialami, dan lebih cenderung lebih mengutamakan
kepercayaan terhadap pelayan kesehatan.%
alah satu jurnal mengatakan bahwa nyeri
setidaknya memiliki % hal- yaitu sensoris, a*ekti* dan kogniti*. ensoris merupakan
komponen yang melewati sinyal dari berbeberapa rangsangan yang berbeda dan
memberikan in*ormasi tentang lokasi nyeri, kualitas nyeri dan intensitas nyeri,
sedangkan a*ekti* merupakan komponen menyenangkan atau tidak menyenangkan,
1
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
2/30
yang sering dikaitkan dengan rasa takut atau cemas, dan kogniti* adalah bagian yang
berhubungan dengan pengetahuan pasien, mood , dan pola pikir pasien. Pengetahuan
pasien dijadikan salah satu bagian penting karena ini membantu dalam respon
seseorang dalam mempersepsikan rasa sakit $
Persalinan merupakan salah satu proses dimana rasa nyeri dirasakan relati*
hebat, namun skala nyeri ini berbeda!beda dari setiap ibu. erajat dari rasa nyeri bagi
para ibu tergantung dari etnic, budaya dan kepercayaan masing!masing./ +yeri saat
persalinan terjadi akibat beberapa hal seperti kontraksi uterus, peregangnan pada
serviks, penggelembungan dan robeknya vagina. an dapat juga merupakan
penyebab dari distensi perineum, tekanan pada kandung kemih!uretra!anus, dan dapat
juga akibat distensi dari kandung kemih yang menghambat proses persalinan.. 0elah
diperkenalkan beberapa metoda yang digunakan dalam penatalaksanaan nyeri yang
dialami para ibu terutama para ibu muda nulipara yang diketahui memiliki persentase
nyeri lebih hebat dari jenis lainnya. metode yang dapat digunakan terdiri dari
*armakologi dan non*armakologi. 2etode non*armakologi secara umum lebih aman
daripada metode *armakologi tetapi memiliki e*ektivitas yang lebih rendah.
2
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
3/30
B3B 44
04+'353+ P50363
(.1 2ekanisme +yeri
+yeri +yeri, menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
dide*inisikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan secara aktual atau potensial, atau
menjelaskan bentuk dari kerusakan tersebut. 7eseptor nyeri adalah organ tubuh yang
ber*ungsi untuk menerima rangsangan nyeri. rgan tubuh tersebut adalah ujung sara*
bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat yang berpotensiuntuk merusak.8
alah satu reseptor nyeri adalah nociceptor dapat dikelompokkan dalam
beberapa bagian tubuh yaitu kulit 9kutaneous:, deep somatic, dan pada daerah
visceral. 'enis reseptor jaringan kulit subkutan - 1: reseptor alpha, merupakan serabut
komponen cepat 9dengan kecepatan !(" m;det: yang mungkin timbul nyeri tajam
yang akan cepat hilang apabila sumber atau penyebab nyeri tersebut dihilangkan< (:
serabut =, merupakan serabut komponen lambat dengan kecepatan transmisi ",$
m;det yang tedapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersi*at tumpul dan
sulit dilokalisir.8
5ntuk struktur reseptor nyeri somatik meliputi bagian tulang, pembuluh
darah, sara*, otot, jaringan penyangga yang lain. +yeri ini bersi*at tumpul dan sulit
dilokalisir. an utuk reseptor nyeri visceral adalah reseptor nyeri yang meliputi
organ!organ viceral dalam. +yeri yang tibulpada reseptor ini biasanya tidak sensiti*
terhadap pemotongan organ, tetapi sensitid terhadap penekanan, iskemia dan
in*lamasi.8
2ekanisme nyeri terdiri dari & proses yaitu tranduksi, transmisi, modulasi dan
persepsi. 0randuksi merupakan proses yang terjadi pada reseptor yang terangsang
oleh stimuli dan terjadi perubahan potensial listrik pada membrane reseptor yang
disebut potensial reseptor. timulus yang dapat merangsang reseptor nyeri yaitu
3
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
4/30
mekanis, suhu ekstrim, dan kimiawi. Pada dasarnya nyeri cepat didapatkan dari
rangsangan mekanis dan suhu, sedangkan nyeri lambat dapat dari ketiganya.
Beberapa >at kimia yang dapat merangsang reseptor nyeri yaitu bradikinin, serotonin,
histamine, ion kalium, asam, asetilkolin, dan en>im proteolitik. elain itu,
prostaglandin dan substansi P meningkatkan sensitivitas ujung!ujung serabut nyeri
tetapi tidak secara langsung merangsangnya. 1&
0ransmisi merupakan suatu proses perjalanan impuls sara* yang terjadi pada
reseptor menuju cornu dorsalis pada medulla spinalis, dan proses perjalanan menuju
ke otak melalui sara* sensoris. 'ika potensial reseptor meningkat hingga di atas nilai
ambang untuk menimbulkan potensial aksi pada serabut sara* yang melekat pada
reseptor, timbul potensial aksi. 4mpuls ini dihantarkan melalui ( serabut sara*, yaituserabut 3!delta bermielin yang menghantarkan nyeri cepat dan serabut =, yang tidak
bermielin yang menghantarkan impuls lambat. etelah mencapai medulla spinalis,
transmisi menuju otak melalui traktus spinotalamikus yang terdiri dari traktus
neospinotalamikus untuk nyeri cepat dan traktus paleospinotalamikus untuk nyeri
lambat. 1&
2odulasi merupakan proses dimana impuls berjalan melalui otak menuju ke
medulla spinalis untuk secara selekti* menghambat atau terkadang meningkatkan
impuls nyeri. Hal ini yang menyebabkan reaksi seseorang terhadap nyeri sangat
bervariasi. Beberapa bahan transmitter yang terlibat dalam sistem analgesia ini
khususnya enke*alin dan serotonin. erabut!serabut yang berasal dari otak
mengirimkan sinyal ke kornu dorsalis untuk menyekresi serotonin, lalu serotonin
menyebabkan neuron lokal menyekresikan enke*alin. ?nke*alin ini dianggap dapat
menimbulkan baik hambatan presinaptik dan postsinaptik pada serabut tipe = dan 3d
di medulla spinalis. 1&
Proses terakhir yaitu presepsi berhubungan dengan pengalaman subjekti* dari
nyeri yang merupakan hasil dari interaksi dari tranduksi, transmisi dan modulasi, dan
aspek psikologis dari setiap individu. 1&
(.( Proses persalinan normal
4
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
5/30
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
6/30
melakukan observasi karena sering terjadi perdarahan post partum pada ( jam
pertama.(
(.% 2ekanisme nyeri saat persalinan
Persepsi nyeri selama persalinan kala 4 dimulai dengan rangsangan nosisepsi
yang meningkatkan potensial reseptor pada reseptor mekanik dan reseptor kimia
uterus dan cervi. 0ingginya nilai ambang reseptor mekanik akibat tekanan yang kuat
yang dihasilkan selama kontraksi uterus. =edera pada sel otot yang disebabkan oleh
kontraksi berulang pada tahap selanjutnya terjadi pelepasan bradikinin, histamin,serotonin, acetilkolin dan potasium ion yang dapat mengakti*kan nociceptor kimia.
0erdapat ( pain pathways yang berkaitan dengan nyeri saat melahirkan yaitu
peripheral pathways dan central pathways! 1: pheripheral pathways! Pada persalinan
kala 4, nyeri yang dirasakan merupakan akibat dari kontraksi uterus dan peregangan
dari serviks. 6ulaitas nyeri yang dirasakan seperti kram, sakit mendalam yang
menyebar dan sulit untuk di lokalisir. ensasi dialirkan melalui " afferent fiber yang
lewat berurutan melalui inferior middle, dan superior hipo#astric plexus lumbar , dan
lower thoracic sympatetic chain, dan berakhir pada rami yang berkomunikasi dengan
01"!L1 nervus spinalis./
6
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
7/30
0abel diatas merupakan jalur dan mekanisme nyeri pada saat persalinan, yang
telah dijelaskan dari sumber nyeri, mekanisme nyeri yang terjadi, jalur!jalur yang
dilalui, dan tempat yang menjadi persentasi nyeri tersebut. +yeri yang berasal dari
uterus atau cerviks terjadi karena distorsi uterus, peregangan pada serviks dan
robeknya beberapa bagan dari serviks. 'alur ini terletak pada serat a*eren yang
menghantarkan impuls simpatis ke 01"!L1 ramus dorsalis yang mengacu pada
cabang cutaneous dari bagian posterior. +yeri ini akan dirasakan atau dapat menjalar
pada daerah perut bagian atas, dan selangkangan paha belakang. edangkan nyeri
yang berasal dari vagina memiliki jalur somatik (!&.+yeri yang terjadi
akibatpenggelembungan vagina dan terjadi robekan. Pada perineum terjadi
penggelembungan dan perobekan juga, dimana sara* yang terlibat adalah pudendal
9(!&:, #enitofemoral 9L1!L(:, iliioin#uinal 9L1:, posterior cutaneous ner$e ti#h9(!%:. +amun pada nyeri yang berasal pada vagina maupun perineum tidak
menjalar. (: central pathways! alam central pathways dibagi menjadi ( jalur, yaitu
ascendin# dan decenden# pathways! a: ascendin# pathways! sinap pertama pada jalur
ini terjadi pada bagian dorsal dari sustansia grisea medulla spinalis 97eedCs lamina 4
7
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
8/30
sampai @:. sel lamina @ menyediakan basis neural untuk refered pain yang terjadi
pada tiap kontraksi. Proyeksi yang terjadi pada bagian substansia grisea dorsum
melintasi kontralateral dari substansia alba ventralis pada medulla spinalis lalu ke
arah kepala melalui traktus spinotalamikus yang selanjutnya ke, batang otak,
thalamus dan cerebelum, dimana analisis spasial dan temporal terjadi dan pada
hipotalamus dan sistem limbik yang merupakan pengontrol emosional 9a*ekti*: dan
respon otonom berasal. b: decendin# pathways! jalur ini berasal dari korteks sensoris
primer dan terproyeksi ke peria%ueductal #rey matter pada otak tengah yang lebih
lanjut akan memproyeksikan ke rostral $entral nuclei pada hipotalamus. Proyeksi
dari hipothalamus memasuki medulla spinalis melalui dorsolateral funiculus dan
berakhir pada substasia grisea dorsalis medulla spinalis.
/
(.& 2anajemen nyeri saat persalinan
Pengalaman nyeri pada wanita melahirkan sangat berbeda beda pada tiap
wanita dan berbeda pula dalam pemilihan metode yang digunakan untuk
menghilangkan rasa nyeri. Hal ini bergantung pada teknik apakah yang dapat
terjangkau olehnya, e*ek samping dari setiap teknik dan yang memang merupakan
pilihan mereka. /
8
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
9/30
0abel di atas menjelaskan tentang metode!metode yang digunakan dalam
meredakan atau menghilangkan rasa nyeri yang dialami oleh wanita saat melahirkan.
0erdapat ( pembagian utama yaitu metode non*armakologis dan *armakologis. 0iap
metode memiliki keunggulan dan kelemahan masing. 1& 0abel di bawah menjelaskan
persentase penggunaan metoda yang ada, dimana penggunaan penggunaan epidural
menduduki posisi ke!&. 11
9
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
10/30
(.&.1 2etode +on Aarmakologi
6euntungan dari metode non*armakologi menyangkut keuangan, mudah
dijangkau, dan memiliki e*ek samping yang minimal, namun bukti yang menyangkut
e*ektivitas metode ini masih kurang. Beberapa teknik ini memerlukan biaya yang
lumayan mahal, dan beberapa ada yang memerlukan banyak waktu. 0eknik yang
*asih digunakan adalah 0?+ atau &ranscutaneous electrical ner$e stimulation
akupuntur akupresur, waterbirth! /,1%
(.&.1.1. 0?+ atau &ranscutaneous electrical ner$e stimulation!
0eknik ini menggunakan elektroda yang diletakkan sekitar ( cm diatas
dermatom 01"!L1, dimana tempat ini merupakan reaksi dari kontraksi uterusdan peregangan serviks. 0?+ diletakkan di atas dermatom yang merupakan
salah satu dari spimous proceses yang dapat meredakan nyeri. Pembokiran
rangsangan nyeri ke otak melalui stimulasi dari transmisi A-fiber dan pelepasan
'-endorphins lokal merupakan hipotesis yang masih belum dapat dibuktikan
pada teori 0?+0 analgesia ini. /,1%
4rene, ("1" menyatakan bahwa penggunaan 0?+ dengan atau tanpa
penambahan etono merupakan hal yang baik untuk meredakan rasa nyeri, dan
dipersentasikan sekitar %)# dari wanita dalam penelitian yang dilakukannya. 1%
+amun penggunaan 0?+ cenderung memiliki kualitas yang lemah dalam
peredaan nyeri.
0abel dibawah dijelaskan ditemukan keuntungan dan kerugian
menggunakan 0?+. 6euntungan penggunaan 0?+ adalah mengurangi
resiko operasi sesar, yang memiliki persentase hampir 1" kali lipat dibadingkan
penggunaan injeksi epidural. 'ika dibandingkan, kenyamanan pasien
menggunakan 0?+ dibandingkan epidural memiliki perbedaan yang sangat
tipis, hanya sepersekian persen. +amun data tersebut belum memiliki tingkat
validitas yang signi*ikan. 1%
10
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
11/30
(.&.1.( 3kupresure.
uatu metoda yang diperkenalkan oleh republik cina. 2etoda ini
dilakukan dengan menekan titik!titik poin yang telah ditentukan. Dambar
dibawah menunjukan posisi titik!titik pada metode akupresure ini. 2ekanisme
peredaan nyeri pada metoda ini terkait dengan hormon endor*in yang dihasilkan
pasca penekanan pada titik!titik tersebut. 0erdapat perbedaan nama!nama
diantara beberapa teknik penekanan yang dilakukan. +ama!nama teknik
akupresur yang digunakan adalah 1: jianjing DB(1, (: =iliao BL%(, %: huantiao
DB%", &: hand point, $: yongguan 641, : hegu Li&, dan 8: kunlun BL",
sanyinjiao P dimana pada gambar dibawah telah di perlihatkan titik *okus
akupresure yang berurutan. $
11
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
12/30
6eterangan gambar- gambar diatas merupakan gambar titik poin yang di
*okuskan dalam metode akupresure.
(.&.1.% 2edia akupuntur.'urnal tahun (""8 menyebutkan tujuan utama dalam penggunaan
akupuntur adalah menurunkan durasi pada *ase akti* persalinan kala 4. 1" elain
itu akupuntur dapat merangsang pelepasan endor*in!4, Beta!endor*in,
encepalin, serotonin, dan dopamin yang dapat meredakan nyeri, sedasi, dan
mengembalikan *ungsi motorik. 0iap poin pada akupuntur ini merangsang
serabut sara* myelin pada tulang belakang, hipotalamus, dan otak bagian
tengah. 1"
12
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
13/30
Pada penggunaan teknik akupuntur, jarum di masukkan dengan
kedalaman (.$!% cm dan di gunakan secara manual atau dengan tegangan
rendah sekitar (!% H> untuk mencapai reaksi peredaan nyeri. 3kupuntur
analgesia diperkirakan menjadi mediasi untuk pelepasan endor*in atau serotonin
dan metencepalin. 2eskipun teknik ini akan menghasilkan peredaan nyeri yang
tidak komplit, tidak terprediksi dan tidak konsisten, tetapi tabel diatas
menjelaskan tentang kenyamanan pasien menggunakan teknik akupuntur
dibandingkan dengan penggunaan 0?+ ataupun dengan cara tradisonal. 1"
13
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
14/30
6eterangan gambar- titik!titik pada gambar diatas merupakan titik *okus tempatmeletakkan jarum akupuntur. 0erutama pada area telinga atau dengan nama lain
sherman poin memberikan e*ek relasasi 1$.
Beberapa data menyebutkan bahwa ibu yang memilih untuk
menggunakan media akupuntur sekitar ))# merasakan kenyamanan ( kali lipat
dibandingkan dengan 0?+ ataupun secara tradisional. an % kali lipat lebih
tenang dalam melakukan persalinan dibandingkan keduanya. Penggunaan
teknik ini juga menurunkan kecenderungan orang menggunakan injeksi
epidural. 1"
elain perlakuan selama *ase persalinan, teknik akupuntur juga baik
digunakan pasca persalinan, dimana saat tersebut juga merupakan keadaan
dengan kondisi nyeri yang relati* berat. 1"
14
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
15/30
(.&.1.& 2etode waterbirth.
Berendam dalam air pada persalinan kala 4 secara signi*ikan
menurunkan persepsi nyeri dan mengurangi penggunaan epidural analgesia;
spinal analgesia. Berendam dalam air tidak berakibat pada durasi persalinan,
laju persalinan, dan meningkatkan kesejahteraan janin. an sedikit dijelaskan
bahwa pada kala 44 persalinan, berendam dalam air ini meningkatkan
kenyamanan ibu dalam mengedan.1(
(.&.( 2etode pharmacological
(.&.(.1 2etode inhalasi.
Beberapa data yang ditemukan pada penggunaan metode inhalasi ini
berpendapat bahwa hal ini sangat baik digunakan untuk meredakan nyeri
persalinan dengan derajat yang signi*ikan bagi sebagian besar wanita./ metode
ini melibatkan agen anastesi inhalasi ketika ibu masih sadar agar re*leks laring
masih intak. 3gen yang mungkin digunakan seperti isoflurane se$oflurane
trichloroethylene methoxyflurane. 6onsentrasi subanastesi dari nitrous oxide,
enflurane isoflurane tidak secara signi*ikan mengurangi kontraksi uterus. 3kan
tetapi, hanya gas nitrogen 9pada $"# oksigen: digunakan secara luas pada
praktek obstetri. 6onsentrasi gas nitrogen harus dimonitor secara regular. ?*ek
samping yang mungkin pada metode ini seperti halusinasi, muntah,
hiperventilasi, hipoksia ibu atau *etus, sering ditemukan ketika gas nitrogen
digunakan secara berlebihan atau lama. 1$
(.&.(.( pioid analgesia.
Beberapa opioid yang biasa digunakan adalah opioid via parenteral yaitu
morphine, pethidine, *entanyl, su*entanil, al*entanil, dan remi*entanil.
7emi*entanil, adalah ultra-shorth-actin# opioid yang secara cepat terhidrolisis
oleh darah dan esterase jaringan. osis yang digunakan 9dosis bolus: sekitar
",1!",$ mg ; lg P=3 bolus. "
15
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
16/30
Penggunaan obat!obat narkotik ini pada saat melahirkan, seperti
morphine diberikan secara intravena atau dapat di injeksikan di bawah kulit
sampai otot. Peredaan rasa nyeri dapat di capai dalam waktu $!%" menit atau
paling lama &! jam. *entanyl adalah shorth acting mor*in, obat ini diberikan
single doses. ?*ek obat dicapai dalam waktu (!% menit atau terlama %"!"
menit, %: rem*entanil adalah obat yang waktu paruhnya tercepat atau very
shorth acting. bat ini biasanya diberikan pada Patient =ontrolled 3nalgesia
9P=3:. urasi obat 1!( menit dan yang terlama $ menit. 6arena obat ini terlalu
cepat, obat ini cenderung mempengaruhi perna*asan bayi pada saat lahir.
Beberapa komplikasi yang dapat disebabkan oleh administrasi morphine
adalah konstipsi, mual, muntah, menurunkan mental secara jelas pada awal penggunaan. pioid dapat melewati plasenta dengan cara di*usi pasi*, atau
beberapa dengan ionisasi. epresi na*as neonatus dan hipotermi merupakan hal
besar yang perlu diperhatikan dalam penggunaan opioid. iperkirakan tiga
sampai enam hari neonatus untuk mengeleminasi pethidine, dan bentuk
metabolitnya, norpethidine, dari sistem
(.&.(.%. bat non!opioid
16
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
17/30
bat non!opioid pada dasarnya merupakan analgesik, antipiretik,
sedative, dan anti!in*lamasi. bat ini termasuk acetaminophen 9 paracetamol :,
non-steroidal anti-inflamatory dru#s 9+34:, seperti aspirin, dan
antispasmodic dru#s seperti hyoscine! 1$
3cetaminophen dan +34 e*ekti* pada nyeri ringan dan sedang, dan
untuk nyeri sedang!berat, dapat digunakan kombinasi beberapa obat untuk
meningkatkan peredaan nyeri. 1$
bat no!opioid bere*ek pada beberapa perubahan kimia yang
normalnya terjadi saat adanya cedera atau kerusakan jaringan tubuh. Perubahan
kimia ini pada tempat kerusakan merupakan hasil dari in*lamasi dan
meningkatkan sensitivitas nyeri. Bagaimanapun, terdapat keterbatasan obat nonopioid, yang berhubungan dengan ceilin# effect yaitu ketika telah mencapai
batas dari ceilin# effect ini, obat non!opioid ini tidak akan bisa menyediakan
peredaan nyeri lebih lanjut. ebagian besar obat non!opioid lebih aman ketika
digunakan secara sementara untuk nyeri akut. 2asalah akan ditemukan jika
penggunaan jangka panjang seperti merusak lapiasan dari traktus
gastroinstestinal atau ginjal.1$
(.&.(.& Lumbar epidural analgesia.
?pidural analgesia merupakan salah satu jenis blok neuroaial, dimana
penggunaannya lebih luas dari pada anastesi spinal. 7uang epidural terdapat di
daerah luar dari selaput dura, dimana radi sara* yang keluar dari bagian lateral
medula spinalis berjalan di dalam ruangan tersebut. 4njeksi epidural dapat
dilakukan melalui injesi lumbar, torak, servikal, torak atau sacral11
17
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
18/30
6eterangan - P=?3 - patient contol epidural analgesia.
6ee*ekti*an dari analgesia ini selama persalinan kala 4 memiliki
mekanisme yang hampir sama dengan 0?+ yaitu memblok dermatom 01"!
L1. ata terbaru menyatakan bahwa terdapat sedikit, atau bahkan tidak ada
perubahan yang terjadi dengan melakukan analgesia secara regional. 0etapi
pendapat lain menambahkan bahwa terdapat peningkatan secara signi*ikant
pada kenyamanan ibu dalam persalinan dengan teknik ini. 0eknik untuk lumbar
analgesia telah di jelaskan pada tabel di bawah 1&
18
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
19/30
0eknik untuk melakukan epidural analgesia telah dijelaskan pada
gambar dibawah. Pada saat dilakukan injeksi, pasien dalam posisi duduk, atau
posisi ke arah samping. Pada saat suntikan telah diinjeksikan, pasien akan
merasakan ada tekanan pada daerah punggung. 6adang!kadang pasien akan
merasa kesemutan. 2emasukkan injeksi epidural memerlukan waktu (" menit,
dan pada wanita yang memiliki ukuran lebih besar atau wanita yang
sebelumnya pernah memiliki riwayat operasi di daerah punggung, ini akan
menghabiskan waktu yang lebih panjang dan lebih menyakitkan. 11
19
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
20/30
engan menggunakatan median paramedian, jarum epidural
dimasukkan melalui kulit sampai menembus ligamentum *lavum. 0erdapat (
20
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
21/30
teknik yang digunakan untuk epidural injeksi adalah loss o* resistence dan
hanging drop. 0etapi sebagian besar klinisi lebih banyak memilih menggunakan
teknik loss o* resistance. 'arum epidural dimasukkan menembus jaringan
subkutan dengan stilet yang masih terpasang sampai ligamentum interpinosum
yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. 6emudian stilet aty
introducer dilepaskan dan spuitglass yang terisi ( cc cairan disambungkan ke
jarum epidural sebelumnya. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum,
suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan suntikan tidak akan bisa
dilakukan. 'arum kemudian ditusukkan secara perlahan, dari milimeter pertama,
milimeter selanjutnya secara terus hingga mencapai ruang antar dura. 'ika telah
masuk, secara tiba!tiba akan terjadi loss o* resistan dan injeksi akan mudahdilakukan. 5ntuk urutan yang lebih lengkap telah dijelaskan pada tabel di
bwah. 11
21
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
22/30
3 B =
22
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
23/30
6eterangan gambar. 3. spuit glass, B. epidural needle. =, troducer. . stilet
Beberapa e*ek samping melakukan injeksi epidural adalah terganggunya
proses bress*eeding melalui beberapa mekanisme. Pertama epidural injeksi
akan mengekspose bayi dan dapat menyebababkan terjadi kelainan
neurobehavior yang terjadi maksimal 1 jam pasca melahirkan, hal ini akan
menjadi sangat kritis pada saat melakukan inisiasi menyusui pada bayi. 6edua
untuk ibu terutama ibu dengan persalinan pertama akan mengalami kesulitan
dalam melakukan pemberian asi. Hal ini lebih parah jika ibu tersebut
mengalami persalinan dengan waktu yang lama. Hal ini lebih cenderung pada
gangguan pada hormon, terutama hormon oytocin yang merupakan hormon
yang berperan besar pada menyusui! Beberapa penelitian menyebutkan bahwa
hampir 8 # pasien dengan injeksi epidural memberikan susu *ormula kepada
bayinya hingga 1( minggu pasca melahirkan. Beberapa penelitian menyatakan
bahwa terdapat e*ek samping seperti neurobehavior pada bayi, dimana
dinyatakan bahwa behavior merupakan re*leksi dari brain state namun hal ini
masih kontroversial. ?*ek samping yang dialami oleh ibu dapat berupa
penurunan tekanan darah. 0erutama terjadi pada saat pemberian cairan
23
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
24/30
intravena yang mendahului injeksi epidural. 3da beberapa juga menyebutkan
dapat terjadi ketidak mampuan dalam mengeluarkan urine, pruritus,
peningkatan temperature. 5ntuk e*ek samping pada bayi dapat terjadi
perubahan *etal hearth rate yang mungkin terjadi %" menit setelah pemberian
injeksi, dimana kondisi ini berkaitan dengan komplikasi yang di terjadi pada
ibu. 6arena terjadi perubahan *etal hearth rate dapat merubah posisi *etus.
Beberapa kasus dilaporkan memerlukan pengobatan pada kondisi ini, hingga
jika keadaan semakin parah akan diperlukan operasi sesar urgensi. alam
keadaan ibu dengan peningkatan temperatur juga dapat berbahaya bagi bayi,
karena akan berpeluang terjadi sepsis. 'adi pemantauan untuk bayi dengan
injeksi epidural harus memiliki estra monitoring.
11
+amun beberapa pengalaman penelitian terkait injeksi epidural telah
dilaksanakan sejak tahun 1/&/, dan telah di praktikkan dalam beberapa ribu
persalinan dan menghasilkan hal yang baik, dan berhasil sukses. itahun 1//)
juga disimpulkan oleh Halperin kenyamanan pasien dan bayi yang dilahirkan
dengan anastesi epidural lebih baik dari pada menggunakan parenteral opioid.
an dikatakan juda bahwa indikasi epidural harus diutamakan pada pasien
nulipara yang merasakan nyeri jauh lebih hebat. +amun pada tahun 1//8
melaporkan bahwa ibu nulipara yang mendapat injeksi epidural, hasilnya 1&,$
# menderita demam intrapartum dibandingkan 1# yang tidak mendapat
injeksi. Pada beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1/&/ hingga (""&
dapat disimpulkan bahwa teknik epidural- 1: derajat analgesik tinggi, (: aman
bagi ibu dan bayi, %: memblok motorik secara minimal, &: kenyamanan ibu
dan nilai 3PD37 bayi lebih baik, $: kala 1 tidak terjadi penurunan saturasi
oksigen, : kala 44 sedikit memanjang, 8: kala 444 memendek, ): resiko
persalinan pervaginam dengan alat meningkat, /: demam intrapartum nulipara
1&,$#, 1": tidak ada akumulasi obat pada janin dan terjadi e*ek *armakologi
pada bayi. edangkan jurnal tahun (""/ mengatakan tambahan komplikasi
yang dapat terjadi selain hal diatas adalah pembentukan hematoma,
pembentukn abses, kerusakan sara*, sakit kepala, emboli paru, peningkatan
24
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
25/30
tekanan intrakranial, insomnia, sakit daerah punggung yang meningkat, mual,
nyeli pada kaki./ 6ejadian cardiac arest juga diperkirakan mungkin terjadi
akibat terpapar dengan se$ere inection sympatotetic blokade,/ ata lebih lanjut
mengatakan kejadian henti jantung terjadi akibat suntikan pada daerah = E =8,
dan untuk persalinan injeksi dilakukan pada 01 E L1. /
2aka dari itu monitoring sangat diperlukan pada ibu pasca injeksi
maupun bayi pasca persalinan. Beberapa monitoring yang penting adalah
pemantauan tanda vital ibu yang dilakukan sesering mungkin. 'ika terjadi
penurunan sekitar 1" mmhg harus segera diberikan terapy, seperti pemberian
e*edrin. 5bah posisi ibu ke arah lateral kiri dan berikan masker (, tingkatkan
kecepatan in*us intra vena dengan 7L (""!%"". Bila gagal berikan $!1" mge*edrin 4v bila diperlukan untuk mengatasi hipotensi pasien. ,/,11 'ika ibu
mengalami peningkatan suhu badan terkait penggunaan epidural injeksi, dapat
diberikan penurun panas secara intravena, seperti Aarmadol.
3pabila terjadi komplikasi seperti perubahan posisi *etus pasca injeksi
epidural, dapat dilakukan beberapa teknik persalinan yang khusus. eperti
misalnya terjadi perubahan posisi menjadi fetal ociput posterior position, dapat
melakukan beberapa teknik untuk memperlancar persalinan. 0eknik yang
dilakukan pertama adalah mengubah posisi ibu, dapat menggunakan posisi
berdiri, duduk tegang lurus, atau dapat dengan berdiri dengan tangan dan kaki.
engan metode ini bermaksud menggunakan gravitasi dan posisi yang
mendorong ociput anterior posterior dan menjadi penjajaran yang baik antara
kepala *etus, dan pelvik inlet. 11 4bu harus menghindari posisi supinasi, duduk
dengan posisi kaki menyilang, dan berbaring.
'ika bayi dengan posisi P dan telah di yakini dengan jelas, dapat
dilakukan teknik digital atau manual rotasi. Pada teknik ini, para ahli
memasukkan jari!jarinya kedalam dan memegang kepala bayi selanjutnya
memutarnya. Pemutaran ini dilakukan oleh seluruh bagian tangan, yang mana
telah memasuki uterus atau vagina. alam melakukan teknik ini, harus
memiliki kemampuan dan pengalaman. Beberapa kemungkinan seperti prolapse
25
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
26/30
tali pusar, dan luka pada daerah leher bayi, namun hal ini sangat jarang terjadi .
%" Beberapa data menyebutkan bahwa penggunaan epidural dapat menyebabkan
mual dan muntah. Hal ini dapat mengurangi kenyamanan dalam persalinan.
Penggabungan teknik epidural dengan akupresur adalah pilihan yang tepat.
0erdapat ( titik akupresure yang dapat meredakan mual, yaitu poin +ie!Duan
9P: dan 'oksamly. 5ntuk titip P terdapat pada permukaan anterior tangan, %
jari dari pergelangan tangan, dan diantara tendon *leor carpiradialis dan
palmaris longus.11
6omplikasi yang mengancam kehidupan jarang terjadi. untikan ke
ruang subarakhnoid yang tidak disengaja dapat menghasilkan anastesi spinal
total berupa mual, muntah, dan hipotensi. untikan yang masuk vena epiduraldapat menyebabkan toksisitas P. 2aka dari itu melakukan aspirasi saar
injeksi sangat diperlukan untuk mengetahui apakah injeksi ini menembus vena
atau tidak. 'urnal tahun (""/ menyatakan bahwa komplikasi yang terjadi pada
epidural injection ini dapat dibagi menjadi ( tipe, yaitu berdasarkan
penempatan dari jarum yang digunakan, dan jenis obat yang di
administrasikan.,11
26
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
27/30
(.&.(.$ 2etode pinal 3nalgesia
2etode spinal analgesia merupakan metode neuroaial blok dimana
injeksi dilakukan pada ruang sub arachnoid, yang mempengaruhi medulla
spinalis dan akar sara*. Pada metode ini peredaan nyeri berlangsung singkat
dan e*ektivitasnya sama seperti penggunaan epidural, tetapi e*ek analgesia berlangsung cepat yang menyebabkan perbaikan nyeri yang dirasakan relati*
sulit dibandingkan pada epidural analgesia. Pada metode spinal analgesia,
dosis obat yang digunakan lebih sedikit dibandingkan penggunaan epidural
analgesia, sehingga e*ek samping relati* lebih rendah.
Penggunaan spinal analgesia biasanya dikombinasikan dengan
epidural analgesia, sehingga mengkombinasi keuntungan dari kedua metode
tersebut, yaitu peredaan nyeri yang singkat dari spinal analgesia dan
keuntungan dari epidural yanitu pemberian dan pengaturan obat secara
kontinyu selama persalinan. 3nastesi yang diberikan pada epidural atau spinal
memblok sara* dengan berbagai variasi, seperti dengan penggunaan dosis
rendah seperti bupivacaine ",1($# secara parsial memblok stimulus nyeri
27
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
28/30
secara e*ekti*, dan dengan dosis yang tinggi dapat memblok secara komplit
sensoris dan motoris, sehingga membatasi pergerakan saat persalinan.
ehingga memperpanjang persalinan kala 44 dan meningkatkan penggunaan
instrumen persalinan. ?*ek samping yang dapat terjadi seperti hipotensi, urin
retensi dan jika terdapat penggunaan opioid, depresi na*as dapat terjadi.
(.$ 2anajemen persalinan kala 44 pada ibu dalam pengaruh analgesia
Persalinan kala 44 merupakan saat dimana bukaan lengkap telah terjadi hingga
bayi lahir. Pada kala 44 ini pengeluaran dari bayi diakibatkan oleh kontraksi uterus
yang terus menerus. 5ntuk mempermudah pengeluaran ini, ibu melakukan
pendorongan dengan cara FmengejanG. 4bu akan mendorong disaat kontraksi tersebutdirasakan sehingga pengeluaran bayi lebih mudah karena kerja otot yang sinergis.
Pada ibu dalam pengaruh analgesia, nyeri yang dirasakan akibat kontraksi otot ini
tidak dirasakan, sehingga terkadang menyulitkan dan memperpanjang kala 44.
Penggunaan metode epidural analgesia memblok nyeri persalinan secara
e*ekti*, tetapi tidak memblok motoric secara keseluruhan. Pada saat kontraksi uterus,
selain nyeri sebagai tanda dari kontraksi uterus, kekakuan dan tegang pada dinding
perut juga dapat menjadi tanda dari kontraksi, sehingga pada ibu yang dalam
pengaruh analgesia, ibu masih dapat merasakan kekakuan dan tegangnya dinding
perut. 6ontraksi uterus juga dapat dimonitoring secara eksternal dengan alat khusus
yaitu tocodynamometer. 3lat ini menggambarkan kontraksi uterus dalam bentuk
gelombang transversal. 3lat ini terdiri dari transducer yang sensitive terhadap tekanan
kontraksi yang ditempelkan pada perut. ecara internal kontraksi uterus juga dapat
dimonitor dengan intrauterine pressure catheter 945P=: yaitu kateter kecil yang
diletakan pada uterus. 3lat ini mengukur kekuatan dari kontraksi uterus.
28
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
29/30
B3B 444. 42P5L3+
%.1 simpulan
+yeri +yeri, menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
dide*inisikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan secara aktual atau potensial, atau
menjelaskan bentuk dari kerusakan tersebut. +yeri merupakan salah satu hal yang
dicemaskan para ibu muda atau nulipara dalam melakukan persalinan. engan
adanya kecemasan itu membuat peningkatan angka operasi sesar di berbagai rumah
sakit terutama rumah sakit suasta.
2ekanisme terjadinya nyeri pada saat persalinan telah dijelaskan dengan berbagai teori, dimana salah satunya adalah karena adanya kontraksi pada uterus,
penipisan cerviks, penggelembungan vagina atau perobekan vagina. 2ekanisme ini
memiliki jalur ke 01"!L1, hingga (!&. 2aka dari itu beberapa metode telah diteliti
sejak tahun 1/&/ untuk mengurangi rasa nyeri seperti epidural analgesia, dan
beberapa teknk tambahan lain yang saling menunjukkan kelebihannya masing!masing
Penggunaan akupresure, akupuntur, berendam dalam air hangat atau
waterbirth, merupakan beberapa teknik non!*armakologi yang tersedia, disamping
adanya hipnotis dan yang lainnya yang belum dijelaskan. edangkan penggunaan
inhalasi seperti nitrogen, penggunaan opioid analgesia seperti mor*in hingga
penggunaan epidural analgesia juga telah tersedia untuk meredakan nyeri. 5ntuk
pemilihan teknik yang digunakan yang terbaik untuk ibu tergantung pemilihan
masing!masing pasien yang didasarkan oleh tingkat keuangan, kepercayaan pasien
terhadap in*ormasi e*ek samping yang telah dijelaskan.
29
8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1
30/30
3A037 P50363
1. 2arian, A 2acorman et all. (""). =esarean birth in united state-
epidemiology, trends and outcome. =linic in perinatol. @ol. %$- (/%!%"8(. 7ita arya, melisa, dan tracey. (""8. 2ecanism and managemen o* normal
labour. bstetric gynecology and reproductive medicine. Hal ((8!(%1%. r rajagopal, 2.7 ("". Pain!basic consideration. 4ndian ' anaesth. @ol $"-
%%1!%%&
&. +icky leap, et all, ("1". Working with pain in labour. +=0. Hal.((!($. Calberto attilio, (""/. Acupressure durin# labor . Bac= member.
. Health science centre. (""). Pain management *or labour and delivery.
epartemen o* anasthesia, obstetrics nursing. Hal- 1!
8. 7. 2ark ?vans, Ph. ("1". Pato*isiology o* pain and pain assesment. 323.Hal. 1!1(.
). arah ' buckley.(""$. the hiden risk o* epidural. @ol.1%%
/. r sunanda gupta et all. ("". 3cute pain! labor analgesia. 4ndian '.anastesi.
vol. $"9$:- %%!%/1". Lisa borup, et all. (""/. 3cupuntur as pain relie* during deliveri- randomi>ed
control trial. @ol. %
11. 2arwoto.(""8. anastesi lumbar epidural untuk mem*asilitasi persalinan bebas
nyeri. @ol. /8/.
1(. ?li>abet 7. =lett, et all, (""/. 4mmersion in watr pregnancy, labour, and birth
9review:. 0he cochrane colaboration.
1%. 4rene L L??, et all. ("11. 4ntrapartum transcutaneus electrical nerve
stimulation *or pain relie* and outcome o* labor. epartement o* obstetrics
and gynaecology, Iueen mary hospital, pok*ulam, Hongkong. @ol. 11
1&. 3rthur =. Duyton, 'ohn ?. Hall. ("". Buku Aar isiolo#i *edokteran! ?disi
11, 'akarta