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El Futuro de la Estimulación CerebralEl Futuro de la Estimulación Cerebral: : nuevos objetivos, nuevas indicaciones y
nueva tecnología
Dra. Paulina Meza CBecada Neurología - USACH
Marwan Hariz, MD, Patric Blomstedt, and Ludvic Zrinzo, MDUnit of Functional Neurosurgery, UCL Institute of Neurology, London, UK
Movement Disorders, Vol. 28, No. 13, 2013
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
En último cuarto de siglo DBS:
TTO. Neuroquirúrgico establecido para EPI, distonía y temblor
Descubrimientos fortuitos y los avances en neuroimagen estructural y funcional proporcionan nuevos “target” cerebrales para un número mayor de patologías
Patologías neurológicas, psiquiátricas, conductuales y cognitivos
Estudios: dolor, epilepsia, tinitus, TOC, depresión, Sd. Guilles de la Tourette, tr. alimentación, adicción, deterioro cognitivo.
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
EL futuro de DBS es prometedor sobre todo en tr. movimiento
También puede estar en riesgo Mejora memoria en personas saludablesMejorar la “moralidad”
HISTORIAHISTORIA Década 1970: comercializados por 1° vez los
dispositivos para DBS (Medtronic) Antigüedad el uso estimulación eléctrica como terapia
ej. Dolor Siglo 18-19 la “electroterapia”
Tto: epilepsia, sordera, corea, reumatismo, ceguera
1987 Benabid et all Nuevos horizontes tto.quirúrgico e investigación
Objetivo artículo Objetivo artículo : analiza estado actual DBS y explora futuro probable (indicaciones, target, tecnología)
ESTIMULACIÓN CEREBRAL ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDAPROFUNDA
Localizada y técnica invasiva
ESTIMULACIÓN CEREBRAL ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDAPROFUNDA
USO DE DBSUSO DE DBS
NEUROLOGÍANEUROLOGÍAMovimientos AnormalesMovimientos AnormalesMovimientos AnormalesMovimientos Anormales
Temas pendientes: cuando realizarla?/ cuál es mejor target?Nuevos target DBS EPI - temblor: investigados : Gpe, área subtalámica posterior, corteza motora, núcleo pedúnculo pontino (NPP)
DBS NPP: DBS NPP: freezing y alteraciones marcha refractarios RESULTADOS CONTRADICTORIOS-Estimulado uni, bilateral, o con STN, Gpi mejora radical UPDRS/ más a menudo mejora leve o no significativo
Se ha reportado mejorar sueño REM , cognición, y mejorar gramática.
Se está investigando DBS Gpi está siendo investigado Huntington y Wilson
Se está investigando DBS Gpi está siendo investigado Huntington y Wilson
NEUROLOGÍANEUROLOGÍADOLORDOLORDOLORDOLOR
Principal indicación de DBS antes 1987 dolor crónico – FDA no ha aprobado su uso
DBS en tracto espinotalámico (Vpm/Vpl) se utiliza dolor por desaferenciación mejoría > 30% puntuaciones dolor
OBSTÁCULO (establecer DBS dolor crónico)falta indicaciones clarasensayos controlados seguimiento largo plazo
Principal indicación de DBS antes 1987 dolor crónico – FDA no ha aprobado su uso
DBS en tracto espinotalámico (Vpm/Vpl) se utiliza dolor por desaferenciación mejoría > 30% puntuaciones dolor
OBSTÁCULO (establecer DBS dolor crónico)falta indicaciones clarasensayos controlados seguimiento largo plazo
Cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al hipotálamo posteromedial se muestra prometedor
Cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al hipotálamo posteromedial se muestra prometedor
NEUROLOGÍANEUROLOGÍAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIA
Se ha ensayado hace varias décadasTarget: núcleo caudado, subtalámico, tálamo, hipocampo
Se ha ensayado hace varias décadasTarget: núcleo caudado, subtalámico, tálamo, hipocampo
DBS tracto mamilotalámico ha demostrado mejora en crisis gelástica (hamartoma hipotalámico) en 2 pacientes
DBS tracto mamilotalámico ha demostrado mejora en crisis gelástica (hamartoma hipotalámico) en 2 pacientes
No es ampliamente realizado NO “cura” (rara vez elimina enfermedad) No es ampliamente realizado NO “cura” (rara vez elimina enfermedad)
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO En la última década se ha dirigido a introducir DBS como terapia:
Sd. Guilles de la Tourette TOC, depresión trastornos alimentarios agresividad, violencia adicción sustancias
Número pacientes publicados es baja
DBS se ha intentado en al menos 9 dianas cerebrales para GLT, 8 para TOC y
10 para depresión
DBS se ha intentado en al menos 9 dianas cerebrales para GLT, 8 para TOC y
10 para depresión
La elección target se basa casualidad (modelos teóricos, datos imágenes, procedimientos lesionales históricos, preferencia cirujanos)
Problema reclutamiento pacientes ,ninguno
procedimientos DBS se ha establecido
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
El futuro DBS en psiquiatría es poco probable que sea tan brillantes como en los trastornos de movimientoEl futuro DBS en psiquiatría es poco probable que sea tan brillantes como en los trastornos de movimiento
AUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICOAUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICOAUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICOAUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
Grupo investigadores trataron niño 13 años por conducta de auto-lesión y autismo DBS en amígdala basolateral
Seguimiento 24 meses: mejoraron síntomas espectro autista (ámbito emocional, social, cognitivo y auto-lesiones)
Función principal complejo basolateral está estimulando la respuesta de miedo (evitar
dolor o lesión)
Función principal complejo basolateral está estimulando la respuesta de miedo (evitar
dolor o lesión)
ADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOSADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOSADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOSADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOS
PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO
Número pacientes que se sometieron a DBS núcleo accumbens para TOC PERDIERON su dependencia OH, nicotina, heroína
Trastornos alimentarios: indicación bajo escrutinio: informe preliminar
3 pacientes obesos + DBS hipotálamo lateral por 2.5 años NO PERDIÓ PESO
Toronto : 1 caso DBS hipotálamo lateral en paciente obeso sin efecto obesidad provocó flashbacks en memoria de los pacientes provocó flashbacks en memoria de los pacientes uso en uso en
alzheimer????alzheimer????
DBS en núcleo accumbens en anorexia nerviosa prometedores
COGNICIÓNCOGNICIÓN
Deterioro cognitivo y demencia DBS está en sus inicios
Grupo investigadores informó mejoría cognición y praxias DBS núcleo meynert en 1 pacientes EPI con deterioro cognitivo
Estimulación eléctrica área entorrinal en pacientes con epilepsia podrían mejorar aprendizaje y memoria
Teórica: uso en Estado mínima conciencia postraumático (evidencia 1 paciente con DBS en tálamo medial)
OTROSOTROS
En camino a target , los electrodos se detuvieron caudado anterior disminución clara tinnitus en 5 de los 6 pacientes (alto voltaje 10 V)
Tinnitus es invalidante y lo anterior puede justificar futuros ensayos de DBS crónica para esta condición
Tinnitus es invalidante y lo anterior puede justificar futuros ensayos de DBS crónica para esta condición
NUEVAS TECNOLOGÍASNUEVAS TECNOLOGÍAS
1. Nuevos diseños de neuroestimulador estimular diferentes contactos del mismo electrodo con diferentes parámetros eléctricos
2. Estimuladores recargables con diferente vida útil
3. Diseño de los electrodos que permite dar dirección evitando propagación corriente eléctrica a estructuras adyacentes en casos electrodo se ubique subóptimo
4. Capacidad dar estimulación (close –loop) bucle cerrado suministro corriente guiado por estado fisiológico del paciente dar sólo cuando sea necesario para bloquear disparo patológico neuronal
5. Uso imágenes cerebrales (RNM) y su adaptación para segurar compatibilidad hardware DBS que permite mejoría focalización y verificación de lectrodos
6. Uso RNM funcional investigar efectos estimulación crónica en varios circuitos
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN DBS DBS futuro previsible : futuro previsible : seguridad, reversibilidad, avances, uso distintas patologías, posibles aplicaciones mejora estados normales, dará a conocer misterios función cerebral)
PERO hay que tener en cuenta : evidencia uso clínico sólo en 3 patologías y sólo en 3 target
Incluso en su aplicación más común dudas
Junto con las nuevas aplicaciones posibles sobre todo en psiquiatría, el futuro DBS como un concepto para estudiar y tratar Tr. cerebrales está garantizado // a menos que su uso sea para EXPERIMENTOS DUDOSOS
¿Cuál es el mejor target ?mecanismo de acción? efecto en síntomas no motores? síntomas axiales, y la impulsividad? ¿Cuál es mejor target para el temblor¿Cuándo ofrecer DBS en EP?
¿Cuál es el mejor target ?mecanismo de acción? efecto en síntomas no motores? síntomas axiales, y la impulsividad? ¿Cuál es mejor target para el temblor¿Cuándo ofrecer DBS en EP?
Malcolm Carpenter 1987: "En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica tiene mucho que ofrecer, si es controlado, utilizado juiciosamente y
correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación científica poner en peligro todo el esfuerzo "
Malcolm Carpenter 1987: "En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica tiene mucho que ofrecer, si es controlado, utilizado juiciosamente y
correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación científica poner en peligro todo el esfuerzo "