Enfermedades Hipertensivas Del Embarazo

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Jorge Huatuco

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Dr. Jorge Huatuco HernándezAsistente: Hospital Regional Docente de

Trujillo

DIPLOMADO:EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONATALES.

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

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INTRODUCCION

TRATAMIENTO

CLASIFICACIONPROFILAXIS

PRONOSTICO

RESUMEN

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INTRODUCCION

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Mortalidad materna: una tragedia global

• Anualmente, 585.000 mujeres mueren por complicaciones relacionadas con el embarazo – 99% en el mundo en

desarrollo– ~ 1% en países

desarrollados

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Causas globales de la mortalidad materna

Hemorragia 24,8%

Infección 14,9%

Eclampsia 12,9%

Parto obstruido 6,9%

Aborto realizado encondiciones de riesgo 12,9%

Otras causas directas 7,9%

Causas indirectas 19,8%

OMS 1998

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EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDAES HIPERTENSIVAS DURANTE LA

GESTACION

•En el Perú el 17 % de muertes maternas se debe a este grupo de enfermedades . •En el departamento de la Libertad constituye una de las primeras causas de mortalidad materna con el 34.8% .

•En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa aproximadamente el 9 % del total de partos.

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PRONOSTICO

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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

• Nuliparidad.• Nefropatìas.• Diabetes pregestacional.• Trombofilias.• Enfermedad del tejido conectivo.• Enfermedad del trofoblasto.• Hipertensiòn crònica.

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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)

• Antecedente personal o familiar de preeclampsia.

• Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos.• Gestación múltiple.• Aneuploidìa fetal.• Obesidad.

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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)

• Frecuentemente los pacientes que desarrollan preeclampsia no tienen factores de riesgo identificables.

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METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA

• Dopler de arteria uterina• Test de la rodadura.• Prueba de la angiotensina II• Excresión urinaria de calcio.• Concentraciòn de alfafetoproteina y BHCG

en el segundo trimestre.• Asociación de Doppler de AU más factores

angiogénicos y/o antiangiogénicos.

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“Notch” diastólico en arteria uterina.

• Se mide en la porción ascendente, antes que emita sus ramas arcuatas o cervicales

• Normalmente existe el “Notch” diastólico hasta las 18 sem., máximo a las 24.

• Existe una relación entre el IR de la uterina y de la placentación. Usualmente IR ↓ del mismo lado de la placenta

Doppler color de la A.Uterina y la A.Iliaca externa. La OVF normal de la Uterina en la semana 24 muestra alto flujo diastólico

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Doppler de la Arteria Uterina

Existe asociación de la presencia de Notch bilateral o ipsilateral al lado de la placenta, a las 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia

N o t c h P r o t o d i a s t ó l i c o

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• Concentraciòn de àcido ùrico.• Radio calcio creatinina.• Activaciòn plaquetaria.• Concentración fibronectina en plasma.• Excesiva ganancia de peso.

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(continuación)

• Los métodos predictores tienen alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.

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PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA

• Altas dosis de calcio• Reducción de la tasa de preeclampsia y parto

prematuro solo en poblaciones de alto riesgo y con baja ingesta de calcio.Dosis administrada fue de 1 gramo. Falta determinar la dosis óptima.

• Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementación con calcio durante el embarazo para la prevención de trastornos hipertensivos y problemas relacionados (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

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PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)

• Bajas dosis de ácido acetil salicílico• Reducción leve a moderada de la tasa de

preeclampsia y parto prematuro.Dosis 100 mg por dìa . Falta determinar criterios de selección, cuando debe iniciarse y dosis óptima.

Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

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• VIP trial ( Vit C 1000mg y Vit E 400 UI), realizado simultáneamente en Reino unido, Vietnam, La India y Perú.

• Demostró ausencia de reducción de la tasa de preeclampsia y aumento la tasa de restricción del crecimiento intrauterino.

Realizado por la OMS. Sin publicar.

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• Los estudios con medicamentos para profilaxis de preeclampsia aún no son concluyentes: acidos grasos omega 3.

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CLASIFICACION

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TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

• PAD ≥ 90 mmHg identificadas por lo menos en dos oportunidades separadas por más de cuatro horas.

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TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la

correcta toma de la PA)

• Reposo por lo menos de 20 minutos.• Sentada o decùbito lateral izquierdo.• Brazo hábil.• Borde inferior del manguito a 5 cm de la

flexura.

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correcta toma de la PA, continuación)

• Brazo apoyado en mesa con campana de estoscopio a nivel del ángulo de Lois.

• 5to ruido de Korotkoff: presiòn diastòlica.

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correcta toma de la PA, continuación)

• Simulación: Se necesita una mesa, una silla, paciente y personal de salud. Paciente llega a consultorio externo. El participante debe realizar la toma correcta de la presión arterial y determinar la presión sistólica y diastòlica del video.

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PATOLOGIA DEFINICION

Hipertensión gestacional

Hipertensión que se desarrolla despuès de las 20 ss o en las primeras 24 horas postparto sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia.

Preeclampsia- eclampsia

Hipertensión y proteinuria que se desarrolla despuès de las 20 ss. Convulsiones en paciente sin otra causa demostrable.

Hipertensión crónica

Hipertensión que se diagnóstica antes del embarazo, en las primeras 20ss o seis ss después del parto.

HC con preeclampsia sobreañadida

Preeclampsia-eclampsia que se desarrolla en una paciente con hipertensión crónica .

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EL EDEMA NO ES SENSIBLE NI ESPECIFICO PARA EL DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA.

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Preeclampsia leve CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥90 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.

Proteinuria ≥ + cualitattiva, 300 mg/24 horas.

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Preeclampsia severa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.

Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.

Oliguria Menos de 500cc en 24 horas.

Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia

Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.

Transtornos cerebrales

Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

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HELLP CRITERIOS DIAGNOSTICOS

H • Lámina perifèrica anormal.

• Lactato deshidrogenasa > 600 U/L

• Bilirrubina ≥ 1.2 mg/dl

EL AST> 70 U/L. Lactato deshidrogenasa > 600 U/L

LP < 100,000/mm3

Nota: El 20% de pacientes con HELLP son normotensas.

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TRATAMIENTO

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HIPERTENSION GESTACIONAL

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HIPERTENSION GESTACIONAL

• Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.

• Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.• Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal .• Si alteración de los parámetros anteriores trate como una

preeclampsia.• Si signos de RCIU internamiento para evaluación y

terminar gestación.• Si el monitoreo permanece estable continuar control de la

gestación y parto vaginal si es posible.

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PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HELLP

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PREECLAMPSIA LEVE

MENOS DE 37 SEMANAS: MANEJO

EXPECTANTE

MAYOR O IGUAL A 37 SEMANAS: TERMINAR

GESTACION SEGÚN CONDICIONES OBSTETRICAS

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PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SEMANAS

AMBULTORIO DE PREFERENCIA

HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO

CUMPLIRAN SEGUIMIENTO .

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PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo ambulatorio)

• Aumentar periodos de reposo en casa.• Instruir sobre señales de peligro de preeclampsia

severa o eclampsia.• Dieta completa normosódica y líquidos a

voluntad.• Monitoreo dos veces por semana de PA,

proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y biometrìa el primer dìa.

• Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .

• No administrar anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.

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PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo hospitalizado)

• Reposo en cama en DLI.• Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia severa o

eclampsia.• Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.• Monitoreo dos veces por día de de PA y bienestar fetal

(clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de proteinuría.

• Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .• No administre anticonvulsivos, antihipertensivos,

sedantes ni tranquilizantes.

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PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SS: RESULTADO

DISMINUYE LA PD:alta y continuar con manejo ambulatorio y terminar gestación a la 37 semana

EVOLUCION ESTACIONARIA: continuar internada y terminar gestación a la 37 semana.

EVOLUCION DESFAVORABLE:

Manejar como preeclampsia severa

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PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA

Medidas generales

Manejo de la hipertensión: mantener la PD entre 90-100 mgHg.

Profilaxis o tto de la convulsión

Terminar gestación en Mx: 12 h (eclampsia) y 24 h (preeclampsia severa)

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Preeclampsia severa

CRITERIOS MANEJO EXPECTANTE

Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg .

Proteinuria Cualquier nivel.

Oliguria Que se resuelve luego de reposición de fluidos o ingesta oral.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas

Bienestar fetal PBF normal, ILA normal y PF mayor de P 5 para la edad gestacional.

CONTROVERSIAL

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Preeclampsia severa

CRITERIOS TERMINAR GESTACION

Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg persistente

Eclampsia

Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas.

Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia

Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.

Transtornos cerebrales

Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

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Preeclampsia severa

CRITERIOS TERMINAR GESTACION( continuación)

Muerte fetal

Labor espontánea

Edad gestacional Mayor o igual a 34 semanas

Sufrimiento fetal Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU ( menor del P 5)

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PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP

1. Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM, eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.

2. Reposo en cama en DLI.3. Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis ,

ROT y signos de inminencia de convulsión cada hora.

4. Estar preparados para el manejo de una convulsión.

5. NPO.6. NacL 9 por mil 40 gotas por min o màs si signos

de deshidrataciòn..

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PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP (continuación)

1. Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12

horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa,

creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria, perfil biofísico fetal, examen de sangre en lámina periférica, prueba de retracción del coágulo.

4. Terminar gestación indistintamente de la edad gestacional. Controversial.

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Medicamento Inicio de acción

Hidralazina 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya la PA, repita cada hora según sea necesario. Dosis máxima 30 mg.

Labetalol 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20 mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10 minutos con un máximo de 300 mg.

Nifedipino 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas. Dosis máxima 240 mg

MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION

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El objetivo principal de la terapia antihipertensiva es reducir la tasa de hemorragia intracerebral.

Jorge Huatuco Evitar las caídas súbitas de PA. Fundamentalmente con hidralazina.

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REQUISITOS:

Diuresis ≥ 30cc/h

MONITOREO

2. Diuresis ≥ 30 cc/h en 4 horas.

3. ROT presentes.

4. Frecuencia respiratoria ≥ 16/ min.

TOXICIDAD:

ANTIDOTO

ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO

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Bradicardia severa durante una convulsión.

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MANEJO DURANTE LA CONVULSION

• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.• NPO.• Colocar una cánula de Mayo.• Proteja a la mujer de lesiones pero no las restrinja

activamente.• Después de la convulsión aspirar secreciones.• Administre 8-10 litros de óxigeno en mascarilla .• Controle la saturación percutánea de oxígeno.• Administre anticonvulsivante.

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DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO

• DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos.

• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10 ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en volutrol.

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DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO (continuación)

• SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial

• Si vuelve a convulsionar realizar interconsulta al neurocirujano.

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SIGNOS CONCENTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO

Disminución de reflejo patelar 8-12 mg / dl

Sensación de calor o rubor 9-12 mg / dl

Visión doble o somnolencia 10-12 mg / dl

Parálisis muscular 15-17 mg / dl

Paro respiratorio 15-17 mg / dl

Paro cardiaco 30-35 mg / dl

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MANEJO DE INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO

• Descontinuar sulfato de magnesio.• Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto.• Dosar concentraciòn de sulfato de magnesio

( extrapolarla de signos clìnicos).• Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al

10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.• Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn (

puede ser necesario intubar).

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CRITERIOS DE PARTO VAGINAL (Preeclampsia severa, eclampsia,

HELLP)• Con feto vivo: Condiciones de cervix

(misoprostol y otras condiciones obstétricas predicen un parto vaginal en menos de 12 horas ( eclampsia) o menos de 24 horas (preeclampsia severa).

• Feto muerto o feto lejos del término.

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CONDICIONES PARA CESAREA: Preeclampsia severa, eclampsia y

• Descartar coagulopatía .• Control de la hipertensión.• Iniciar sulfato de magnesio.• Corticoides en < de 34ss (otros concluir

gestación sin manejo de corticoterapia).

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CONDICIONES PARA CESAREA: HELLP

• Anestesia general para recuento de plaquetas < 75,000.

• Si recuento de plaquetas < 50,000 tener 5-10 unidades de plaquetas.

• Dejar habierto peritoneo vesicouterino.• Dren retrofascia.• Dren subcutáneo o cierre diferido de piel.• Transfusiones en el postoperatorio tanto como sea

necesario.• Monitoreo en UCI las 48 postoperatorias.

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MANEJO EN EL POSTPARTO: Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP

• Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último.

• Continue con la terapia antihipertensiva mientras la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.

• Continue monitoreando la producción de orina por 48 horas.

• Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y hemólisis en sindrome HELLP.

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Monitoreo por hora

Evaluar Resultados normales

Nivel de conocimientoSomnolienta pero despertable

Presión arterial diastólica

Debe mantenerse entre 90–100 mm Hg

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Monitoreo por hora (resultados normales continuación)

Frecuencia respiratoria16 respiraciones/minuto o más

Reflejos tendinosos profundos

Mínimos pero presentes

Sonidos cardíacos fetales (si aún no ha nacido)

Disminución de la variabilidad

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Monitoreo por hora

EvaluarResultados anormales

Manejo

Pulmones Edema pulmonarSuspender el sulfato de magnesio

Producción de orina

Baja a menos de 30 ml/hora ó 120 ml/4 horas

Suspender el sulfato de magnesio

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Monitoreo por hora (resultados anormales: continuación)

Útero (después del parto)

Útero atónico (hemorragia postparto)

Considerar administrar oxitocina durante 24 horas después del parto

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HIPERTENSIONCRONICA

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HIPERTENSION CRONICA

1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.

2. Dieta completa hiposódica y líquidos a voluntad.3. Si PS ≥ 160 o PD ≥ 110 , reducción de PA mx

hasta nivel previo al embarazo . Uso de antihipertensivos permitidos (mismo esquema que para preeclampsia severa).

4. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal ( evaluar signos de DPP) .

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HIPERTENSION CRONICA (continuaciòn)

• Si alteración de los parámetros anteriores trate como una preeclampsia.

• Si signos de RCIU internamiento para evaluación y terminar gestación.

• Si el monitoreo permanece estable continuar control de la gestación hasta el término y parto vaginal si es posible.

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RESUMEN

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Resumen

• Son muchas las manifestaciones del aumento en la presión arterial durante el embarazo

• No es posible pronosticar cuáles pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar preeclampsia grave, eclampsia o HELLP.

• A la fecha no se puede prevenir la preeclampsia• Se requiere una vigilancia atenta para hacer el

diagnóstico.

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Resumen

• Una vez hecho el diagnóstico, la prestación del tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad y la mortalidad

• Deberían utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato de magnesio el de elección

• Deberían administrarse antihipertensores, en nuestro medio tenemos el nifedipino, según la necesidad

• Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos secundarios

Jorge Huatuco

Jorgehuatuco1@hotmail.com

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