Enfoque paciente VIH. SIDA

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ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE CON VIH/SIDA

Jose Luis García Villa

INTRODUCCIÓN

Los Angeles, CA. 1981

Pneumocystis jiroveciiMMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC (1)

DEFINICIÓN

• Infección por VIH

• SIDA (1)

(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

CLASIFICACIÓN CDC 1993

• CDC clasificación de acuerdo a:• 1) Conteo de linfocitos T CD4 • 2) Estado clínico del paciente

Clasificación según niveles Linf T CD4

1 > 500 /uL

2 499-200/uL

3 <200/uL

(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC

CATEGORIAS CLINICAS DE LA INFECCION POR VIH

Categoría A:

Uno o varios de los cuadros enumerados a continuación en un adolescente o un adulto (>13 años) con infección por el VIH comprobada. No deben haberse producido cuadros pertenecientes a las categorías B o C. Infección asintomática por el VIH

Linfadenopatía generalizada persistente

Infección aguda (primaria) por el VIH con enfermedad acompañante o antecedentes de infección aguda por el VIH

Categoría B

Bacilar, angiomatosisConsuntivos, síntomas, con fiebre (38.5°C) o diarrea de más de un mes de duración.Idiopática, púrpura trombocitopénicaListeriosisPélvica, enfermedad inflamatoria: sobre todo complicada con abscesos tubováricosPeriférica, neuropatíaVellosa bucal, leucoplasia Candidosis bucofaríngea (muguet)Candidosis vulvovaginal; persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento Cervical, displasia (moderada o intensa)/carcinoma in situ

Categoria C. cuadros recogidos en la definición de caso de vigilancia del SIDA

Candidosis de bronquios, tráquea o pulmones. Candidosis esofágica Cervical invasor, cáncerCitomegalovirus, enfermedad por (no hepática, esplénica o ganglionar).

Citomegalovirus, retinitis por (con pérdida de la visión)Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonarCriptococosis extrapulmonarCriptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración)

Síndrome emaciación debido al VIHEncefalopatía relacionada con el VIHHerpes simple: úlceras crónicas (más de un mes de duración) o bronquitis, neumonía o esofagitis

Histoplasmosis diseminada o extrapulmonarIsosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración)

Categoria C. (continuación)

Kaposi, sarcoma de

Linfoma de Burkitt (o término equivalente)

Linfoma cerebral primitivo

Mycobacterium avium, complejo, o M. kansasii sistémico o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis de cualquier localización (pulmonara o extrapulmonar) Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar Neumonía de repetición

Pneumocystis jiroveci, neumonía por

Progresiva, leucoencefalopatía multifocal

Salmonella, septicemia recidivante por

Toxoplasmosis cerebral

Clin Infect Dis. 2009; 49:651–81

AGENTE ETIOLÓGICO

Sarabia R.; Cervantes F. Retrovirus. Disponible en :https://cv2.sim.ucm.es/moodle/file.php/21298/Clases_de_teoria/Tema_7_Virolog_a_especial/Tema54EGL.pdf

• Virus de inmunodeficiencia humana.

• VIH 1 (M,N,O)• M (A,B,C-K)

• VIH 2

AGENTE ETIOLÓGICO

Harrison’s Principles of internal medicine. 18th Edition.

CICLO BIOLOGICO

Harrison’s Principles of internal medicine. 18th Edition.

AGENTE ETIOLÓGICOCICLO BIOLOGICO

5´-gag-pol-env-3´

EPIDEMIOLOGIA

Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia a nivel mundial: 35 millones de personas. (1)

Incidencia: >7.000 personas diarias se infectan con el VIH. (1)

Muertes anuales: 2,1 millones (1)

Colombia: 57.489 personas; Cartagena: 267 personas (2011). (2)

Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010 (1)Protocolo de vigilancia y control de VIH-SIDA. SIVIGILA (2)

TRANSMISION

• Transmisión sexual

TRANSMISION

• Transmisión parenteral

TRANSMISIÓN

• Transmisión Madre-Hijo

IMUNOPATOLOGIA

• Etapas tempranas de la infección (GALT)

• Fase crónica de la infección (Tej Linfoide)

• Estadio de SIDA ( carga viral conteo CD4)

IMUNOPATOLOGIA

Destrucción de CD4 por efecto citopático.

108 Linfocitos TCD4 son destruidos diariamente por el VIH

Mecanismos indirectos de destrucción de CD4

• Destruccion mediante mecanismos inmunitarios

• Destrucción secundaria a la acción de proteinas toxicas del virus. Apoptosis

MECANISMOS DE LINFOCITOPENIA

IMUNOPATOLOGIA

• Alteración de la homeostasis de los CD4

• Bloqueo en la regeneración linfocitaria

• Alteraciones en la redistribucion linfocitaria

• Hiperactividad y agotamiento del sistema inmune (1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON

MANIFESTACIONES CLINICAS

1. Infección aguda:a. sintomáticos: 2/3b. Asintomáticos: 1/3

Sindrome antiretroviral agudo: Mononuclosis, sindrome viral inespecifico.

1. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–3922. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:19–48

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Mononucleosis infecciosa: EBV

2. Infección por citomegalovirus

3. Faringitis estreptocócica

1. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–3922. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:19–48

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Aislamiento del virus en cultivo

Detectar el antígeno P24

Detección de ácido nucleico PCR

Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas ELISA Tamizaje o Presuntiva

Western blot confirmatoriaInfectio 2006; 10(4): 273-278

PRUEBAS DIAGNOSTICAS• Indicaciones:• 1) Adultos entre 13 y 64 años, que tienen o han tenido• relaciones sexuales sin protección con pareja no estable. • 2) Personas con antecedentes de infecciones de transmisión sexual.• 3) Antecedente de tatuaje o piercing con instrumento

potencialmente contaminados.• 4 ) Usuarios de drogas intravenosas.• 5 ) Contactos de un caso positivo. • 6) Solicitud voluntaria de la prueba, o pacientes de otras edades

con claros factores de riesgo.• 7) Debe ofrecerse a la mujer embarazada, como parte de su control

prenatal.

Infectio 2006; 10(4): 273-278

• Decreto 1543 de 1997 del Ministerio de Salud establece que la prueba para VIH sólo podrá efectuarse previo consentimiento de la persona o cuando la autoridad sanitaria competente lo determine.

Infectio 2006; 10(4): 273-278

• ELISA• FDA 1985 primer

EIA para HIV• Detección de

anticuerpos

Infectio 2006; 10(4): 273-278

PRUEBAS CONFIRMATORIAS• WESTERN BLOT: Inmunoelectrotransferencia de lisado viral.

Infectio 2006; 10(4): 273-278

Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–392

ENFOQUE DEL PACIENTE

• Historia clínica commpleta y examen fisico incluyendo: talla, IMC, TA, perímetro abdominal.

• PRUEBAS ANALÍTICAS: a. Prueba confirmatoria b. Carga de RNA plasmático (carga viral)c. Test de resistencia genotípicod. Recuento de CD4 y (opcional) CD8 e. Hemogramaf. Perfil lipídico

Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81

i. Uroanalisisj. Tuberculosisk. Serologia para toxoplasmam. Serologia para sífilisn. VPHo. Radiografía de torax

¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR

1. Sindrome antiretroviral agudo VIH 40-90% (1)

2. Otra enfermedad no relacionada con el VIH (2)

3. Efectos secundarios de los fármacos (2) (1)JAMA. 2009;301(22):2378-238

(2)IDSA GUIDELINES MMWR July 14, 1995 / Vol. 44 / No. RR-8

Manifestaciones respiratorias

• Neumonías bacterianas.• Neumonía por Pneumocistis J.• Bronconeumonías por Micobacterias.• Neumonías por Hongos.• Linfomas.• Sarcoma de Kaposi.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías Bacterianas

• S. Pneumoniae.• H. Influenzae.• Bacilos Gram Negativos.• Staph. Aureus.• Legionella.• Nocardia.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por S. Pneumoniae

• Fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico, esputo purulento.

• Incidencia 150 veces Mayor.• Cultivo de sangre positivo 30%.• Cultivo de Esputo positivo 50%.• Penicilina cristalina o Ceftriaxona.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por H. Influenzae

• Fiebre alta, escalofríos, esputo purulento.

• Incidencia 100 veces mayor.• Rx. Bronconeumonía.• Cultivo de esputo y sangre

positivo en 50%.• Cefalosporinas de 3g,

Ampicilina/Sulbactam.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por Staph. Aureus

• Fiebre elevada, toxemia, disnea, esputo purulento.

• Frecuente en drogadictos.• Rx. Bronconeumonía, cavidad, derrame

pleural.• Penicilina anti-staphilococos, Cefalosporinas

de 1 gen.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonía por P. Jiroveci

• Agudo o sub-agudo.• Fiebre baja, disnea, cianosis• Linf CD4 <200• Rx, Infiltrados intersticiales.

• Gasometría con Po2 < 60 mmHg• Extendidos de esputo con metenamina-plata o

Giemsa.• PCR.• TMP/SMX.• Pentamidina.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Bronconeumonías por Micobacterias

• Micobacterium Tuberculosis.• Micobacterium Avium-intracelular.

Bronconeumonía Tuberculosa

• Crónica, fiebre vespertina, tos productiva, sudoresis nocturna.

• Incidencia 170 veces mayor.• Rx. Variable, infiltrado retículo-nodular, enf.

Cavitaria, etc..• BAAR en esputo, Cultivo, PCR.• Iniciar tratamiento con esquemas

protocolizados.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Bronconeumonía por M. Avium-Intracelular

• Crónica, similar al anterior, diarreas, anemia.• Linf CD4 <50.• Rx, variable.• Cultivo.• Claritromicina, Rifabutina, Ethambutol,

Ciprofloxacina.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por Hongos

• Criptococcus.• Histoplasma C.• Aspergillus.• Cándida.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por Criptococcus

• Cuadro subagudo/crónico.• Presente en 10% de SIDA.• Linf CD4< 50.• Tratamiento con Anfotericina B, Fluocitosina,

Fluconazol.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por Histoplasma

• Cuadro subagudo/crónico.• Linf CD4< 50.• Rx. Infiltrado nodular difuso, adenopatías

hiliares.• Anfotericina, Itraconazol.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por Aspergillus

• Cuadro Agudo/subagudo.• Linf CD4< 50. Neutropenia.• Rx. Fungus Ball, Infiltrado focal.• Esputo, BAL T CH. Cultivo.• Anfotericina B.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Neumonías por Aspergillus

Neumonías Virales

• Citomegalovirus (CMV).

• Influenza.

• Herpes Simple.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

• Sintomático respiratorio1. BK seriado2. Cultivo de esputo para germenes comunes,

mycobacterium, hongos.3. Tincion de GIEMSA, metalamina de plata,

tinta china, KOH4. RX Torax---------------TACAR

Sarcoma de Kaposi

• Cuadro crónico, disnea, lesiones en piel, hemoptisis.

• Rx. Infiltrados mixtos, adenopatía hiliar, derrame pleural.

• Broncoscopia.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Sarcoma de Kaposi

Manifestaciones de SNC

• Encefalitis por Toxoplasma.• Linfoma Primario de SNC.• Meningitis por Criptococcus.• Encefalitis/Mielitis por CMV.• Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva.• TB Meníngea.• Demencia por VIH.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Encefalitis por Toxoplasma

• 3-10% de casos de SIDA.• Fiebre, confusión, cefalea, signos de

focalización en SNC, convulsiones.• Linf. CD4 <100.• TAC Cerebral/ RMN.• Sulfadiazina o Clindamicina, Pirimetamina.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Encefalitis por Toxoplasma

Linfoma Primario SNC

• 3% de casos de SIDA.• Afebril, cuadro clínico similar al anterior.• Linf. CD4 <100.• TAC Cerebral/ RNM.• Quimioterapia.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Linfoma Primario SNC

Meningitis por Criptococcus

• 8-10% de casos de SIDA.• Fiebre, cefalea intensa, vómitos, escotomas.• Linf. CD4 <100.• TAC Cerebral Normal o con hidrocefalia

obstructiva.• LCR con T CH y Látex Positivos.• Anfotericina B/Fluocitisina.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Encéfalo-Mielitis por CMV

• 0.5% de casos de SIDA.• Cefalea, Confusión, paresias.• Linf. CD4 < 50.• LCR: PCR Positivo.• Biopsia estereotáxica.• Ganciclovir/ Foscarnet.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva.

• 2-4% de casos de SIDA.• Afebril, sin cefalea. Trastorno progresivo

motor, visual, habla.• Linf CD4 < 100.• TAC: Lesión en substancia blanca subcortical,

sin edema.• Virus JC. Papoviridae

JAMA. 2009;301(22):2378-238

TB Meníngea

• 1% de casos de SIDA.• Fiebre, sudoresis, confusión, agitación

psicomotora.

• TAC: lesión intracerebral en 50% de casos.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Demencia por VIH

• 15-20% de casos de SIDA.• Afebril, trastorno de conducta, cognición y

motor, ataxia.• LCR: Leve alteración• TAC: Atrofia global severa. Lesión difusa en

subs. Blanca.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

• Sintomático neurológico

• TAC de cráneo • Punción lumbar: citológico, citoquímico, VDRL,

BK, tinta china, KOH, cultivo.

Manifestaciones Gastro Intestinales

• Esofagitis.• Diarreas Agudas.• Diarreas Crónicas.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Esofagitis

• Candidiasis Esofágica.• Ulceras por CMV.• Úlceras por Herpes Simple.• Úlceras Idiopáticas.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

• Sintomático gastrointestinal 1. Coprológico2. Coprocultivo3. Tinción de kinyou en heces4. Ionograma5. Endoscopia

Esofagitis por Cándida

Esofagitis por Herpes Simple

Diarreas Agudas

• Salmonella (5-15%).• Shigella(1-3%).• Campilobacter Jejuni(4-8%).• Clostridium difficile(10-15%).• Virus entéricos(15-20%).• No Infecciosas(25-30%).

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Diarreas Crónicas

• Microsporidia(15-30%).• Criptosporidia(10-25%).• Citomegalovirus(10-20%).• Mycobacterium avium(10-20%).• Isospora(10-15%).• No Infecciosa(20-25%).

Colitis

• CMV• M. Avium• Isospora Belli• Tb. Miliar• Clostridium Difficile• Pancolitis Ulcerosa Idiopática

JAMA. 2009;301(22):2378-238

Manifestaciones Oculares

• Corioretinitis por CMV, Toxoplasma.• Iridociclitis por Herpes Simple.

JAMA. 2009;301(22):2378-238

TRATAMIENTO• La terapia antirretroviral (TAR) se recomienda para todas las personas

infectadas por el VIH. Esta recomendación varía sobre la base del recuento de células CD4 pretratamiento:

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012

TRATAMIENTO• Con independencia del recuento de linfocitos CD4, la iniciación de la

terapia antirretroviral es muy recomendable para las personas con las siguientes condiciones:

TRATAMIENTO

• Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos (ITRN)

• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos

• Inhibidores de la proteasa (IP)• Inhibidores de fusión (T20)• Inhibidores de la integrasa

¿Con qué iniciar?

1. JAMA. 2010;304:321-333.2. HIV & AIDS Rev. 2012;11:5– 14

Inhibores nucleósidos / nucleótidos de la retrotranscriptasa: - Lamivudina 3TC- Zidovudina AZT- Emtricitabina FTC- Abacavir ABC- Tenofovir TDF- Didanosina ddI

Inhibores no nucleótidos de la retrotranscriptasa: - Efavirenz EFV- Nevirapina NVP- Delverdine DLV- Etravirine ETR

Inhibores de la proteasa:- Lopinavir/ritonavir

LPV/r:kaletra- Saquinavir SQV- Atazanavir ATV- Indinavir IDV- Nelfinavir NFV- Fosamprenavir FPV

Inhibidores de la fusión:- Enfuvirtide T20; fuzeon

Inhibidores de la entrada:- Maraviroc MVC; Selzenary

Inhibidores de la integrasa:- Raltegravir RAL

1. JAMA. 2010;304:321-333.2. DíazGranados C. Guía para el manejo

de VIH/SIDA. Colombia.3. Medicine. 2009;37:333-337.

Inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa

Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa

¿Con qué iniciar?

Inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir

Colombia:Régimen preferido:AZT-3TC-EFVAnemia moderada-severa, estilo de vida con poca adherencia:ABC-3TC-EFV; D4t,ddIEmbarazo: AZT-3TC-NVP

Coinfección VIH-TB

EACS. Guías clínicas 2011. tratamiento y seguimiento de adultos infectados por el VIH en Europa.

Efectos adversos de antirretrovirales

EACS. Guías clínicas 2011. tratamiento y seguimiento de adultos infectados por el VIH en Europa.

Falla terapéutica

- Disminución insuficiente ó incremento en el RNA viral después de 1-2 meses de tratamiento

- Reaparición confirmada del virus despúes de haberse hecho indetectable

Multirresistente (3 fármacos):prueba de tropismo y genotipificación

Clin Infect Dis. 2008;47:266–85

GRACIAS

Enfoque paciente VIH. SIDA

Health & Medicine