ESTRIPS PERINEALS

Classificació, identificació i reparació

Dr. Oriol PortaHospital de Sant PauBarcelonaSessió ACMCB26 de gener de 2010 Oporta@santpau.cat

Sumari

Reparació

Estrips perineals: Anatomia Complex ano-rectal

Classificació i terminologia

Overlap en imatges

Identificació

Conclusions

Anatomia

ESFÍNTER ANAL EXTERN

•Musc. Estriada. 3 porcions

•Control voluntari

•Normalment contracció tònica

•N. pudend (rectal inferior)

M. PuborectalESFÍNTER ANAL INTERN

•Musc. Llisa

•Control autònom

•Responsable del 85% del to anal en repòs

COMPLEXE ESFÍNTER ANAL

Classificació i terminologia

ESQUINÇ PERINEAL

Esquinç perineal: lesió perineal que té lloc espontàniament durant el part

Episiotomia: lesió perineal que es realitza de forma intencionada amb la finalitat d’augmentar l’obertura vaginal durant la darrera part del període expulsiu.

La realització d’una episiotomia no exclou la possibilitat de presentar un esquinç perineal.

CLASSIFICACIÓ DELS ESQUINÇOS PERINEALS

• Iº Afecta mucosa vaginal i pell

• IIº Afecta mucosa vaginal, teixit connectiu i músculs subjacents

• IIIº Afecta múscul esfinter analIIIa <50% esfinter externIIIb >50% esfinter externIIIc esfinter intern

• IVº Afecta mucosa rectal

Classificació SultanRCOG. Green-top Guideline nº 29. March 2007

• Les seqüeles dependran de la severitat de la lesió i de l’efectivitat del tractament.

– IIIc → doble risc IF que IIIb– IIIb → doble risc IF que IIIa

• L’efectivitat del tractament dependrà:

– D’un adequat coneixement anatòmic del sòl pelvià

– De la tècnica de reparació realitzada– Del material de sutura emprat– De l’experiència de l’operador

Classificació amb valor pronòstic

IIIB

• Algunes lesions no es poden enquadrar en aquesta classificació (ex. “button hole”)

• Davant de dubte en la classificació d’un estrip, escollir el nivell més greu

Si dubte sobre grau de lesió de l’EAE, decantar-se per IIIb

Identificació

Incidènciaestrips perineals grau III i IV

Sultan, BMJ, 1994

• ↑ variabilitat: 0,5-17%• Dudding, Ann Surg, 2008• Prager, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008

– Confusió en la classificació– Infradiagnòstic

• Sultan, J Obstet Gynecol, 1995• Andrews, BJOG, 2006

1-3% parts vaginals

Lesions ocultes

• No parlarem tant de lesions ocultes sinó de lesions no diagnosticadesal paritori

• Andrews, BJOG, 2006• Groom, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,

2002

• Un millor entrenament permet un millor diagnòstic i reparació

• Siddighi, Obstet Gynecol, 2007

Per diagnosticar correctament és important:

• Pensar-hi• Conèixer la classificació• Fixar-s’hi bé

“qui no sap el que busca, no sap el que troba”

• Fer un tacte rectal

SESSIÓ

GPC

CURS

Incidència HSP – EP III i IVanys 2007 - 2008

2007

1077 parts vaginals

17 EP IIIº

1 EP IVº

1,67%

2008

1295 parts vaginals

42 EP IIIº

1 EP IVº

3,32%

Factors de risc

• Fetus de pes elevat (macrosoma)• Posició occípito-posterior persistent• Nuliparitat• Part instrumentat (fòrceps)• Episiotomia mitja• Maniobra de Kristeller• Part induït• Peridural• Expulsiu perllongat

Pot passar en qualsevol

part

HSP - 2008

IDENTIFICACIÓ

Per a una correcta identificació de les lesions, a tota dona després d’un part vaginal se li ha de fer un examen sistemàtic del perineu, vagina i recte.

Maniobra de “pill rolling”

Reparació

REPARACIÓ EP III-IVº

A. Camp quirúrgic adequat

Bona il·luminacióEquip adequatCondicions d’asèpsia (és una lesió contaminada, intentar aconseguir un camp net; si és necessari rentats amb sèrum).

Talles i guants estèrilsSèrum fisiològic / antisèptic per a rentatsPinces amb dents i sense dentsTisores de Mayo i MetzenbaumPinces AllisPortaagullesAgulles i fils de sutura

Instrumentació necessària per la reparació d’EP

B. Bona relaxació i analgesia.

Per a aconseguir una sutura correcta, ja que el to del m. esfínter produeix retracció. Cal suturar sense tensió.

Anestesia regional o general.

C. Profilaxi antibiòtica.

Cefalosporina 2ª o 3ª generació EV o IM + Metronidazol EV en dosi única.

Si al·lergia: Gentamicina EV.

MUCOSA VAGINAL i MÚSCULS PERINEALS

Identificar l’angle de l’esquinç.Punt d’anclatge de la sutura des d’ 1 cm per sobre de l’angle.Sutura continua de la mucosa vaginal amb vicryl 0 o 2/0.Aproximació dels ms. perineals amb punts solts de vicryl 2/0.Aproximació del m. bulbocavernós amb 1 o 2 punts solts de vicryl 2/0.

PELL

Sutura subcutània amb punts solts de vicryl 3/0.Punts solts transdèrmics.

Augmenta la incidència de dolor perineal en els 3 primers mesos postpart.

PREPARACIÓ

REPARACIÓ EP III-IVº

MUCOSA RECTALSutura amb punts solts de vicryl 3/0Els nusos han de quedar a la llum del canal anal.

La tècnica “overlap” sembla associar-se amb un menor risc d’incontinència i urgència rectal. Malgrat tot, els estudis revisats no permeten recomanar una tècnica sobre l’altra.

Escollir aquella en què l’operador té + experiència!!

Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3

• Buscar els extrems de l’esfínter, que poden estar allunyats per la retracció.

• Sutura: PDS 3/0 o vicryl 2/0 o 3/0.2 tècniques:

SUTURA ESFÍNTER

Labour ward guidelines. Management of 3rd and 4th degree tears.Sultan A, Thakar R. June 2005

• Esfínter intern: aproximació end-to-end PDS 3/0

• Esfínter extern:

Lesió < 50% de l’esfínter: end-to-end

Lesió > 50% de l’esfínter: overlap

IIIa

IIIb

EAI: pàlid (peix cru)EAE: violeta, vermellós (carn vermella crua)

Mucosa rectal

EAE

EAI

Sutura termino-terminal EAI

PDS 3/0

Sutura Overlap EAE

PDS 3/0

(o Vicryl 3/0)

Un esquinç perineal és una complicació normal d’un part i

no es pot considerar mala praxi.

El que es podria considerar una mala praxi és no diagnosticar i

reparar adequadament un esquinç perineal

Web recomanada

www.perineum.net