Post on 03-Apr-2015
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Évaluation de l’état Microcirculatoire en
Traumatologie de Montagne
MAHIOU Philippe - ANMSM / SAMU 38SAVARY Dominique – SAMU 74
StO2StO2
PRINCIPES DE LA METHODEPRINCIPES DE LA METHODE
Définition de la StO2
Procédé de mesure (N.I.R.S)
Exemple de Exemple de MICROCIRCULATIONMICROCIRCULATION
Choc traumatique hémorragique
LA StOLA StO22 EN PRATIQUE EN PRATIQUE
PRINCIPES
DE LA
METHODE
La StO2 reflète le
degré de saturation en Oxygène de l‘Hémoglobine
microvasculaire dans un territoire
donné
PROCÉDÉ DE MESURE
N.I.R.S.
(Near Infra Red Spectroscopy)
15 mm
LOCALISATION de la sonde = Éminence Thénar
DISTANCE points Émission et Réception de la lumière proche I.R correspond à la profondeur musculo-cutanée de l’éminence thénar
ALGORITHME INFORMATIQUE complexe et adapté = Valeur StO2
Moniteur d’émission Photons dans une lumière proche IR
( 4 longueurs d’ondes sur la bande 680 à 800 nm. ) puis analyse absorption
*Rapport entre Hb oxygénée/déoxygénée (calcul à partir de la lumière non absorbée)*Loi de Beer-Lambert : Signal NIRS limité aux Vx faible diamètre <1mm (= artérioles, capillaires et veinules) = Oxygénation µcirculatoire*Algorithme intégré déduit la saturation en oxygène au niveau du territoire microvasculaire concerné = Évaluation degrè oxygénation tissulaire StO2
Il atténue aussi les biais de la méthode induits par les propriétés de diffusion de la lumière (peau, tissus adipeux, myoglobine, carboxyHb, metHb…)
PRINCIPES DE LA METHODEPRINCIPES DE LA METHODE
Définition de la StO2
Procédé de mesure (N.I.R.S)
LA MICROCIRCULATIONLA MICROCIRCULATION
Choc traumatique hémorragique
LA MICROCIRCULATION
Système fonctionnel dont le but est de délivrer de façon
adéquate l’O2
aux tissus périphériques
Le Choc Traumatique Hémorragique
Choc Hémorragique
Réponse neuro-humorale
Sympathique
Induit une vasoconstriction qui touche les circulations:
-musculo-cutanée-splanchnique-rénale
Pr J. DURANTEAU
Le Choc Traumatique Hémorragique
Choc Hémorragique
Lésion traumatique
Réponse neuro-humorale
sympathiqueRedistribution macrovasculaire
Ischémie-Reperfusion => Production Médiateurs
Toxiques = ERO
L’endothélium = interface entre les tissus et le sang = 1ère cible Phénomènes Ischémie/Reperfusion.
ALTERATION DES CELLULES ENDOTHELIALES
ALTERATION MICROCIRCULATION = StO2
Pr J. DURANTEAU
Le Choc Traumatique HémorragiquePr J. DURANTEAU
Choc Hémorragique
Redistribution macrovasculaire
Lésion traumatique
Réponse neuro-humorale
sympathique
Augmentation de la perméabilité microvasculaire
Œdème tissulaire
Dysfonction endothéliale
VasodilatationPooling Veineux
Hypotension
Dysoxie tissulaire
Maldistribution macrovasculaire
Défaillance Multi Viscérale
Réponse anti-inflammatoire
Altération de la réponse
immunitaire
Facteur tissulaire
Agrégation plaquettaireThromboses
microcirculatoiresCIVD
Activation leucocytaire
Ischémie/Reperfusion ERO
Hyporéactivité vasculaire
Médiateurs de l’inflammation
(TNFα, IL-1β, IFN-)
Causes multifactorielles de l’ischémie tissulaire
PRINCIPES DE LA METHODEPRINCIPES DE LA METHODE
Définition de la StO2
Procédé de mesure (N.I.R.S)
LA MICROCIRCULATIONLA MICROCIRCULATION
Choc traumatique hémorragique
LA StOLA StO22 EN PRATIQUE EN PRATIQUE
La StO2 comme valeur valeur diagnostiquediagnostique
StO2 (%) moyenne chez des volontaires sains
Crookes et al. Can Near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients? J Trauma, 2005. 58(4):806-816.
La StO2 comme valeur valeur diagnostiquediagnostique
CHOC TRAUMATIQUE HEMORRAGIQUECHOC TRAUMATIQUE HEMORRAGIQUE
Cohn SM and All : Tissue Oxygen Saturation Predicts the Development of Organ Dysfunction During Traumatic
Shock Resuscitation. J Trauma. 2007:62(1):44-55.
MéthodeMéthode: Etude prospective, sur 15 mois, dans 7 « Trauma Centers » N=383 dont 50 patients avec des défaillances multi-viscérales (MODS).
Objectifs de lObjectifs de l’’étudeétude: Déterminer si les mesures StO2 sont corrélées à:
1) Une Hypoperfusion patients en état de choc2) Défaillances multi-organes3) Acidose métabolique comme marqueur de prédiction des défaillances multi-organes et de la mortalité
La StO2 comme valeur valeur diagnostiquediagnostique
ConclusionsConclusions
• Les valeurs de StO2 inférieures à 75 % peuvent indiquer une hypoperfusion grave chez les patients traumatiques :- 78% des patients atteints de MODS et 91% des patients décédés
ont une StO2<75% au cours de leur première heure passée aux urgences
• Une mesure d'InSpectra™ StO2 supérieure à 75 % indique une perfusion adequate :- Taux de survie: 88% (pour des patients qui ne développent pas de
MODS).
La StO2 comme valeur valeur diagnostiquediagnostique
La StO2 comme valeur valeur diagnostiquediagnostique
Exemple: Hémorragie Persistante
68
%
90
%
StO2 basse est un paramètre diagnostiquediagnostique
Elle peut traduire: - Apport systémique en O2 abaisséabaissé- ou Existence de perturbations Existence de perturbations
µcirculatoiresµcirculatoires malgré un apport systémique en O2 normal
StO2 comme indicateur d’efficacité du indicateur d’efficacité du traitementtraitement
La StO2 comme valeur valeur prédictive prédictive Avenir certain +++Avenir certain +++
Un moyen d’évaluer le recrutement
microvasculaire
en clinique est de réaliser une épreuve
d ’ischémie/hyperhémie transitoire (Test
d ’occlusion vasculaire) et de suivre la réponse d’un
indicateur pertinent de la microcirculation = la
StO2
Le test d’occlusion/Reperfusion Brassard à tension brachial gonflé à 200
mmHg = Occlusion vasculaire d’aval => Chute StO2 à un minimum
Ce stimulus ischémique => hypoxie locale + réaction de vasodilatation + recrutement capillaire (démasquer après avoir relâché l’occlusion).
La StO2 augmente alors de nouveau dépassant même la valeur initiale traduisant la réaction d’hyperhémie.
La StO2 comme valeur valeur prédictiveprédictive
La StO2 comme valeur valeur prédictiveprédictive
Quels sont les effets microcirculatoires des traitements habituels ?
• 1./Remplissage vasculaire ?
La StO2 comme valeur valeur prédictiveprédictive
0
10
20
30
4040
50
60
70
80
90
100
30 90 120 150 18060 210 240 270 300 330
Time (sec)
StO2 (%)
Pneumatic cuff inflationPneumatic cuff inflation
Cuff deflationCuff deflation
Choc et Remplissage Choc et Remplissage
ControlControl
Mécanisme invoqué Mécanisme invoqué : :
dysfonction microvasculairedysfonction microvasculaire
altérant le altérant le recrutement microcirculatoire recrutement microcirculatoire
maximalmaximal physiologique physiologique
en réponse à un stimulus ischémiqueen réponse à un stimulus ischémique
La StO2 comme valeur valeur prédictiveprédictive
Quels sont les effets microcirculatoires des traitements habituels ?
• 1./Remplissage vasculaire
• 2./et/ou Vasopresseurs
0
10
20
30
4040
50
60
70
80
90
100
30 90 120 150 18060 210 240 270 300 330
Time (sec)
StO2 (%)
Pneumatic cuff inflationPneumatic cuff inflation
Cuff deflationCuff deflation
Choc avec remplissage Choc avec remplissage
Choc avec remplissage et NAdChoc avec remplissage et NAd
ControlControl
Conclusions Développer l’utilisation d’outils simples, comme la StOStO22, évaluant la microcirculation et sa réponse aux thérapeutiques dans le cadre des traumatisés de Montagne pour prévenir l’apparition du choc hypovolémique à l’origine SDMV => Morbidité et Mortalité Compléter utilement les caractéristiques de la sévérité des malades par rapport aux méthodes classiques, en effectuant la mesure StO2 et si possible le test dtest d’’occlusion occlusion vasculairevasculaire
Conclusions étude faisabilité Mesure StO2 > SpO2 Pas de pbs si Hypothermie Dg Précoce hypovolémie potentielle avant
apparition signes cliniques de choc hypovolémique
Mise en route Tt précoce et adapté avec comme but diminution mortalité et morbidité
Efficacité Tt = Tt adaptée Remplissage seul ou Remplissage et NAd