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PRESSION VEINEUSE CENTRALE
PRESSIONS DE REMPLISSAGE DU CŒUR DROIT
PRESSIONS DE REMPLISSAGE DU CŒUR GAUCHE
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
VARIATIONS RESPIRATOIRES DE LA VCI
Diminution inspiratoire du calibre de la VCI
Baisse du diamètre > 50 % voire aplatissement complet
En cas de POD élevée, baisse du collapsus inspiratoire de VCI
Technique: voie sous costale, mesure du diamètre 2 cm avant l ’abouchement dans l ’OD soit TM soit BD,
de bord de fuite à bord d ’attaque Expiration/Inspiration
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
VARIATIONS RESPIRATOIRES DE LA VCI
Index de variation respiratoire: Dexp-Dinsp/ DExp
Résultats: corrélation avec POD
r = 0.75 (Kircher et al AJC 1990; 66; 493)
r = 0.76 ( Nagueh et al Circulation 1996; 93; 1160)
Collapsus inspiratoire < 50 %= POD> 10mmHg
Collapsus inspiratoire > 50 %= POD < 5mmHg
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
LIMITES
Ventilation mécanique: pas de corrélation…? Sauf Diamètre expiratoire < 12mm = POD normale
Spec: 100 %, Sens 25 %
Patients ventilés en choc septique Correlation entre diamètresVCI insp et VCI exp avec PVC
(Schefold The Journal of Emergency Medicine 38, 5, June 2010, 632-637 )
Patients ventilés au cours de chirurgie cardiaque( Lorsomradee 2007) Bonne corrélation pour des valeurs de PVC< 11 mm Hg
Mauvaise corrélation au dela de 11 mm Hg
PRESSION VEINEUSE CENTRALE LIMITES
Ventilation mécanique: pas de corrélation…? Sauf Diamètre expiratoire < 12mm = POD normale
Spec: 100 %, Sens 25 %
Patients ventilés en choc septique Correlation entre diamètresVCI insp et VCI exp avec PVC (Schefold in press)
Patients ventilés au cours de chirurgie cardiaque( Lorsomradee 2007)
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
FLUX VEINEUX SUS-HEPATIQUE
FRACTION SYSTOLIQUE : ITV Onde S / (ITV onde S + ITV onde D)
D S A
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
FLUX VEINEUX SUS-HEPATIQUE
FS < 55 % corrélée à la POD moyenne>8mm Hg (r= -0.86) 35 patients dont 1/3 est en ventilation mécanique
POD = 21.6-(24xFS) r = 0.89 selon Nagueh
r = 0.50 selon Ommen
Limites: AC/FA et IT massive (inversion de S)
PRESSION VEINEUSE CENTRALE DTI ANNEAU TRICUSPIDIEN
Et/ Ea: Ratio > 6 relié à une POD > 10mmHg
(Nagueh et al AJC 1999; 84: 1448)
Voie sous costale non nécessaire Ventilation mécanique + +
Indépendamment de la fonction VD
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PAPS: PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE SYSTOLIQUE
Équation de Bernoulli simplifiée: PAPS = 4 V2 + POD
V = Vélocité maximale du flux d ’insuffisance tricuspide
POD > 15 mm HG si VCI dilatée et collapsus insp< 50% POD = 5 mm Hg Si VCI peu dilatée et collapsus insp > 50 %
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE TECHNIQUE
(Multiplier les incidences + +)
• PSGPA passant par la base, • PSGGA transtricuspidienne,
• Apicale 4C, • Sous costale
• Endapexienne • Ped-Off
Plusieurs mesures nécessaires (moyenne) Pas de correction d ’angle
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE LIMITES
Dysfonction du ventricule droit
Flux d ’IT laminaire lors de régurgitations massives
Sténose pulmonaire associée Soustraire le grad Max trans sténotique à la PAPS mesurée
Confusion avec autres flux systoliques
Mauvais alignement
Cycles RR irréguliers (AC/FA)
Variations respiratoires
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
LIMITES
Absence d ’Insuffisance tricuspide...
IT est présente 8 fois sur 10 en cas d ’HTAP
IT est présente 1 fois sur 2 en l ’absence d ’HTAP
• LIMITES: Pente IT raide et risque d’erreur pour
de faibles variations de temps… POD non prise en compte dans le
calcul Stephen et al CHEST 1999; 116:1-3
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PAPD à partir du flux d ’IT
• Fermeture mesosystolique de la Valve pulmonaire
Peu sensible mais très spécifique Retrouvée dans 1 HTAP sur 3
• Dilatation VD , HVD, anomalie de courbure septale
• TRI VD allongé
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
AUTRES METHODES
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
Le flux d ’insuffisance pulmonaire
A partir du flux d ’IP: -PAPD -PAPM - PAPS
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
Le flux d ’insuffisance pulmonaire
Vitesse protodiastolique
Vitesse télé diastolique
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE Le flux d ’insuffisance pulmonaire
Vp
Vt
PAPm = 4xVp2 + POD
PAPD = 4xVt2 +POD
PAPS= 3 PAPM - 2PAPD
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
TECHNIQUE
Incidence PSGPG coupe basale transaortique
Incidence sous costale transverse
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
LIMITES :
Pas de flux d ’IP
Confusion avec un autre flux de régurgitation (Iao)
Enveloppes de mauvaise qualité
RESULTATS PAPS SUJET JEUNE: 23 +- 5 mmHg
Limite sup: 35 mm Hg
Majoration avec l’age et IMC
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE FLUX D ’EJECTION PULMONAIRE
TE:temps d ’éjection pulmonaire TPE:temps de prééjection pulmonaire TA: temps d ’accéleration pulmonaire
TE
TA
TPE
Corrélation négative entre PAPM et TA En pratique… Grande dispersion des valeurs de PAPM
pour des valeurs similaires de TA TA inférieur à 90 ms = PAPM > 20 mmHg Matsuda et al B H J 1986; 56: 158
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE FLUX D ’EJECTION PULMONAIRE
• Diagnostic positif d ’une dyspnée
• Retentissement et sévérité de la dysfonction VG systolique
• Suivi thérapeutique de l ’insuffisance cardiaque systolique
• Retentissement et sévérité de la dysfonction VG diastolique
Évaluation des pressions de remplissage du VG
QUELS INDICES?
Classiques - Profil transmitral en mode Doppler Pulsé E, A, Ratio E/A, TDE, TRI
Plus récents - Flux veineux pulmonaire en mode Doppler pulsé S, D, durée de l ’onde A
- Vitesse de propagation du flux de remplissage VG en mode TM couleur
- Doppler tissulaire de l ’anneau mitral E ’, A ’
RELATION E ’ et RELAXATION VG (TAU et - DP/Dt)
R = -0.83 R= 0.80
RELATION A ’ et RELAXATION OG (-LA DP/Dt)
Nagueh et al JACC 2001; 37: 278-85)
Les conditions de charge n ’affectent pas le DTI
E ’ baisse lors d ’une anomalie de la relaxation
Le DTI de l ’anneau mitral permet de différencier les profils pseudo normaux et normaux
DTI ANNEAU MITRAL
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
Comparaison des indices echocardiographiques et des données hémodynamiques
• POG moyenne
• Pression preA Niveau moyen de pression VG
• Pcap
• PTDVG
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
2 niveaux d ’analyse
1. Selon la fonction VG
2. Selon le profil mitral
En rythme sinusal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
Bonne correlation ratio E/A et P Cap Vanoverschelde et al AJC 1995;75: 383-389
En rythme sinusal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
Pcap=18.4 + 17.1 Ln (E/A) Vanoverschelde
Pcap= 17 + (5.3E/A) - (0.11 TRI) Nagueh
En rythme sinusal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
RATIO E/A
Bonne correlation TDE et P Cap Vanoverschelde et al AJC 1995;75: 383-389
En rythme sinusal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
TDE
1.Élévation de la POG et du gradient OG VG (pic E majoré) 2. Élévation rapide de la PVG (TDE raccourci soit normalisé)
1
2
Tb Relaxation Pseudo normal PROFIL PSEUDONORMAL
Le profil pseudonormal associe: Trouble de relaxation, de compliance
+ élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche
DTI ANNEAU MITRAL
VALSALVA, TNT
Flux veineux pulmonaire
OG, IVRT/TE/e’
VITESSE DE PROPAGATION DU FLUX
EN MODE TM COULEUR
Omnen et al Circulation 2000; 102: 1788-94
Pseudonormal >Valsalva>
Tb de Relaxation
FVP DTI Anneau PTDVG= 29 mm Hg
Dysfonction ventriculaire gauche systolique Ratio E/A entre 1 et 2
Intérêt d’un « Valsalva » Indices combinés E/E’ E/Vp
FLUX VEINEUX PULMONAIRE Fraction systolique= ITVS/(ITVS+ITVD)
Relation FS/ Pcap moyenne Rapport S/D (> ou < 1)
(Kuecherer et al Circulation 1990; 82: 1127-39)
FLUX VEINEUX PULMONAIRE
Durée Ar-Am Fonction VG N ou
basse Appleton et al
(JACC 1993;22: 1972-82)
Ar-A > 30 ms est associé à une morbi-mortalité élevée (Dini et al JACC2000; 36:1295-1302)
TAILLE ET CONTRACTION DE
L ’OG (Appleton et al
JACC 1993;22: 1972-82)
Un volume au delà de 34 ml/m2 est un
indicateur indépendant de décès
et d’insuffisance cardiaque
(Abhayaratna et al JACC 2006)
En rythme sinusal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
(Nagueh et al JASE février 2009)
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
Ratio E/Ea et FEVG TRES altérée
Pas de correlation entre ce rapport et la PCap (Mullens Circulation Janv 2009)
Mauvaise correlation entre POG et ratio E/A (Nishimura et al JACC 1996; 5: 1226-33)
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
FE Normale
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
Mauvaise correlation entre TDE PTDVG si FE> 45 % (Nagueh et al Circulation 1996; 94: 2138-45)
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
Mauvaise correlation entre POG et TDE (Nishimura et al JACC 1996; 5: 1226-33)
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
• TDE non interpretable
• TRI normalisé
• Onde A majorée
E/A TDE, TRI ne sont plus valides car affectés par l ’anomalie de la relaxation
Nécessité d ’un facteur correctif témoin de la sévérité du trouble de relaxation
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
/Vp corrélée avec la constante Tau (mal corrélée à la PTDVG r = - 0.35)
Rapport E/Vp relié avec la Pcap (r = 0.80) Garcia et al JACC, 1997;2 448-54
/ E’ E’ représente la relaxation, ne dépend pas de la précharge
E (précharge et relaxation dépendant)
E/A, TDE
E/E’ et E/Vp
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE
(Nagueh et al ACC Current Journal review Jul 2001)
Ratio E/ Vp discuté FEVG normale P de remplissage élevées (Influence de la précharge sur VP) Rivas Gotz et al AJC 2003 Rovner et al JASE 2006
Ratio E/A< 1
Profil normal (Sujet agé
BBG BAV1)
Pressions normales « en règle générale » SAUF
Si E> 0.5m/sec >> E/Ea, E/Vp et Ap-Am
Ratio E/A entre 1 et 2
Profil normal ou …
pseudonormal soit anomalie de relaxation et élévation des pressions de remplissage
Ea, Vp
Ap-Am Taille OG
Valsalva ,TNT
Ratio E/A entre 1 et 2 E/Ea entre 8 et 15
Vitesse de propagation en TM et doppler couleur
E/Vp< 1.5 pressions de remplissage basses
E/Vp > 2.5 pressions de remplissage élevées
E/Vp entre 1.5 et 2.5 pressions de remplissage douteuses
Ratio E/A entre 1 et 2 E/Ea entre 8 et 15
FVP: Durée Ap-Am< 0 ms
pressions de remplissage basses
Ap-Am> 30 ms pressions de remplissage élevées
Ap-Am entre 0 et 30ms pressions de remplissage douteuses
Ratio E/A entre 1 et 2 E/Ea entre 8 et 15
PR normales PR douteuses PR élevées
OG non dilatée
OG modérement dilatée
OG dilatée
E/Vp< 1.5 E/Vp entre 1.5 et 2.5 E/Vp> 2.5
Ap-Am< 0 Ap-Am entre 0 et 20 ms
Ap-Am>3 0 ms
E/A<1 E/A entre 1 et 2 E/A>2
Pressions normales
FEVG Normale FEVG Basse
Pressions élevées
E/Ea et E/Vp
E/Ea< 8 E/Vp< 1.5
E/Ea 8 à 15 E/Vp 1.5 à 2.5
E/Ea> 15 E/Vp> 2.5
OG Ap-Am
OG Augmentée Ap-Am > 20ms Valsalva ↑ Am
OG Normale Ap-Am < 0 ms Valsalva ↓ Am
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
ASPECT DE TROUBLE DE RELAXATION
RATIO E/A < 1
Sujet agé HVG BBG BAVI
DYSPNEE
INDICE COMBINES
E/Vp
E/Ea
Ap Vs Am
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
ASPECT DE TROUBLE DE RELAXATION
RATIO E/A < 1
E/Vp > 2.5
E/Ea >15
Ap - Am > 30 ms =
ELEVATION PRESSIONS DE REMPLISSAGE
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
E > A
E/Vp > 2.5
E/Ea >15
Ap - Am > 30 ms =
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE
FEVG PRESERVEE > 45%
FEVG DEPRIMEE < 45%
TDE < 150 ms
E/A > 2
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
E > A
FEVG DEPRIMEE ou PRESERVEE
TDE > 150 ms
E/A < 2
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE ?
E/Vp > 2.5
E/Ea >15
Ea < 8.5 cm/s
Vp< 45 cm/s
Ap> Am
ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
TACHYCARDIE SINUSALE = FUSION E et A
E/Ea > 10
TD onde A < 60 ms
Nagueh et al Circulation; 1998; 98: 1644-50
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
TACHYCARDIE SINUSALE = FUSION E et A
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
Cardiopathie hypertrophique
E/Ea > 10
Paps > 35 mm Hg
Vol OG> 34ml/m2
EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
AC/FA Onde E exclusive
TDE < 150 ms si fonction systolique altérée
E/Ea > 11 E/ Vp> 2.5
Indépendamment de la fonction systolique