Extracorporeal membrane oxygenation Nursing Care

พว.อารรตน เทยงปาหออภบาลผปวยศลยกรรมหวใจและทรวงอก

Extracorporeal membrane oxygenation เปนระบบทประกอบดวย Pump ทท าหนาทปมเลอดทดแทนการบบตวของหวใจ รวมกบ Oxygenator ซงท าหนาทแลกเปลยนออกซเจนทดแทนปอด ดงนน ECMO จงเปนระบบทชวยทดแทนหวใจทงซกซาย และขวาพรอมกบปอดในเวลาเดยวกน

การพยาบาลผปวยทใช ECMO การพยาบาลผ ปวยทใช ECMO ตอเนองจากหองผาตด

การเตรยมรบการเคลอนยายผ ปวยทม ECMO จากหองผาตด

การดแลตอเนองใน ICU

การพยาบาลผ ปวยทใช ECMO ใน ICU

การดแลขณะแทงสาย ECMO

การดแลในขณะทใช ECMO

การพยาบาลขณะหยาเครอง ECMO และหลงการหยดการรกษา ECMO

การดแล ECMO ตอเนองจาก OR

Anesthesia

Thoracic Surgery

Perfusion

Respiratory Therapy

การเตรยมทมในการเคลอนยาย ( transport team)

OR Team

พยาบาล ICU อยางนอย 2 คนในการเตรยมเครองมอและเตรยมรบผปวย

การเตรยมรบยายผปวยจากหองผาตดมาหอผปวยระยะวกฤต

• หอง/เตยงทสามารถรบผ ปวยได พรอมปเตยงดวยทนอนลม• เครองชวยหายใจพรอมใช (เสยบ compress air และ oxygen)• Infusion pump อยางนอย 6 เครอง • monitoring hemodynamic : EKG, CVP, BP, CO monitoring • probe วดอณหภม/ เครอง ACT พรอม tube• ระบบไฟฟาของเครอง : สะพานไฟ• เตรยม pipe line ส าหรบ ECMO : compress air 1 หว oxygen 1 หว• มอบหมายพยาบาลทมสมรรถนะในการดแลเปน 1:1

การพยาบาลขณะรบยายผปวยจากหองผาตดมาหอผปวยระยะวกฤต

• ตรวจสอบและปรบอตราเรวของยาตามแนวทางการรกษา• ตอเครองชวยหายใจ / ระบบของ ECMO / EKG / A-line /rectal probe• บนทกปรมาณ IV fluid เดมทเหลอจากหองผาตด• ตรวจสอบความถกตองของระบบ drain จดใหระบายไดตามแรงโนมถวง ไมใหสายดงรงหรอหกพบ พรอมประเมนและบนทกลกษณะ/ ปรมาณ content• บนทกสญญาณชพ ความรสกตว EKG, CVP หรอ PAP• บนทกคา setting ของเครองทใชใน ECMO ดงน blood flow rate,

FiO2, gas flow, ระดบ volume ใน reservoir

การพยาบาลตอเนองจากรบยายในหอผปวยระยะวกฤต

• ตรวจและบนทกสญญาณชพตามมาตรฐานการดแลผ ปวยผาตดหวใจ แบบเปด และตรวจบนทกรมานตาของผ ปวยอยางนอยทก 1 ชวโมง หรอตามความเหมาะสม • ตรวจวดอณหภมรางกายอยางตอเนองและบนทกทก 1 ชวโมง • เปดดคา CVP อยางตอเนองตลอดเวลา (ใช pressure pump ถาม) หรอ

Flush line CVP ดวย 0.9% NSS 1-2 ml ทก 1-2 ชวโมง• บนทกการปรบตงเครอง ECMO ทส าคญคอคา blood flow rate, gas flow ทกครงเมอมการปรบเปลยนคา

การพยาบาลตอเนองจากรบยายในหอผปวยระยะวกฤต

• ประเมนและบนทกระดบเลอดใน cardiotomy reservoir อยางนอย ทก 1 ชวโมง• สงเกตการรวซม และการเลอนหลดของขอตอตาง ๆ ในระบบ รวมทงดแล สาย cannula ไมใหหกพบงอ• สงเกตการเสอมของปอดเทยม เชน มฟองอากาศรวออกตามรอยตอของ ปอดเทยม การเพมหรอลด blood flow rate, ผล ABG ผดปกต และสของเลอดคล าลงอยางตอเนอง• ดแลการไดรบ heparin อยางตอเนองตามแผนการรกษา

ขอควรระวงตรวจสอบระบบสายไมใหหก พบ งอ และไมใหมโอกาสเลอนหลด

ขอควรระวงการตรงสาย cannula ใหอยกบท ไมใหมการเคลอน

การปดแผลใหตดตามแนวยาวของขา เยบสายตดกบผวหนง ปดแผลแนวยาวประมาณ 40 CM

การพยาบาล ตอเนองจากรบยายในหอผปวยระยะวกฤต

• สงตรวจและตดตาม ABG, Hct และ Activated clotting time ทก 1 ชวโมง• บนทก Intake/Output ทก 1 ชวโมง• ใชผา sterile รองและคลมตวผ ปวย สงเกตและบนทกการสญเสยเลอดจาก แผลผาตด และเปลยนผาเมอเปยกชน• ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา• สงเกตเสมหะทกครงทดดเสมหะวามลกษณะเปน pink frothy sputum• จดใหญาตไดพบแพทยเพอรบทราบอาการ แนวทางการรกษา พรอมทง จดใหเขาเยยมผ ปวยตามความเหมาะสม

การตดตามและเฝาระวง (patient monitoring)การไหลเวยนเลอด

MAP

คล าชพจรสวนปลาย, capillary refill time,

EKG rhythm, heart tones

Monitoring CO

การสงเกตและเฝาระวง

Heart rate

SaO2 (ควรวดมอขวา หรอห)

Systolic Blood Pressure

อตรา จงหวะการหายใจ และลกษณะการหายใจ

ภาวะเขยว (cyanosis)

การตดตามและเฝาระวง (patient monitoring)ประเมนทกชวโมง

ชพจรสวนปลาย

Urine Output

Core Temperature

ET CO2

Routine Ventilation Observations

ประเมนอยางตอเนอง

CVP

ระดบความรสกตว

Sedation levels

การตดตามและเฝาระวง (patient monitoring)ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

blood gas

blood chemistry

Electrolyte; Mg; PO4; LFT (LDH)

hematologic test

Blood bank

CXR

เฝาสงเกตการท างาน/วงจรECMO

การยดตรงสายบรเวณแผล ในขณะเปลยนทา/เคลอนไหว/สายหกพบ

ความผดปกตของวงจร ECMO

Pump flow (L/min), Pump Speed (RPM), FiO2, Fresh Gas Flow, การท างานของ Heat Exchanger

สงเกตสของเลอดใน V/V ECMO

ปญหาการพยาบาลผปวยทใช ECMOCardiovascular

•Impaired tissue perfusion

• Arrhythmias • Hypotension

• Decreased peripheral pulses

• Edema

Respiratory

Impaired gas

exchange

Immunology

Malnutrition

Neurological

Decreased level of consciousness

Gastrointestinal

Decreased

calorie intake

Coagulation Status

Bleeding

Renal•Risk of renal insufficiency

• Decreased urine output

• Electrolyte imbalance

Family/Psychosocial History

Stress

การพยาบาลเพอปองกนการสญเสยเลอด

ตรวจสอบสภาพผวหนง เพอเฝาระวงภาวะเลอดออก

ดแลใหไดรบเฮบปารน และตดตามผล Lab: ACT, PTT

เปาหมาย :เฝาระวงและปองกนการสญเสยเลอด

การพยาบาลเพอปองกนการสญเสยเลอดเปาหมาย :เฝาระวงและปองกนการสญเสยเลอด

เฝาระวงการเกดลมเลอดในระบบและภาวะเลอดออกในรางกาย

การพยาบาลเพอปองกนการสญเสยเลอดเปาหมาย :เฝาระวงและปองกนการสญเสยเลอด

• ปองกนเลอดออกในรางกาย : งดเจาะเลอดทางผวหนง ใหเจาะเลอดทาง A-line ใหบรหารยาทาง IV เทานน และปองกนการเกดบาดแผล

การพยาบาลเพอปองกนการตดเชอ

ตดตามดต าแหนง cannula site ไดแก

position, bleeding, and signs of infection

ดแลต าแหนงทแทงสาย (peripheral)

ใหแหง และปดแผลดวย CHG dressing

ประเมนอาการและอาการแสดงของ

การตดเชอต าแหนงทใสสายทกเวร

การดแลผวหนงต าแหนง Cannula Site

การพยาบาลเพอปองกนการตดเชอ

Keep minimally invasive cannulae sites

ปฏบตตามแนวทางในการดแล central line และ แนวทางในการดแลIntravenous (IV) Therapy เพอปองกนการตดเชอ และบนทกอาการแสดงของการตดเชอ เชน บวมแดง หรอมสารคดหลง เปนตน และรายงานใหศลยแพทยทราบ

การท าแผล Open chest cannulation dressing ตองใหทมศลยแพทยเปนผพจารณาในการตดสนใจ และเปลยน dressing

การดแลผวหนงต าแหนง Cannula Site

การพยาบาลระบบหายใจ

ประเมน : respiratory rate, breath sounds, aeration, work of breathing, Chest movement, cyanosisMaintain airway, back-up vent settings ปองกนภาวะปอดแฟบ( atelectasis ) ดแลตามแนวทางในการดแลผ ปวยระบบทางเดนหายใจ ดแลทางเดนหายใจใหโลง Pulse oximetry , SVO 2 monitoring ABG , CXR, Signs & Symptoms of pneumonia

Ventilatory

• FiO2 <0.7

• Pplt < 30cmH 2O

• PEEP < 16cmH 2O

• RR < 12bpm

lowest CVP

PaO2

50-55mmHg

PCO2

35-45mmHg

O2

Sat >90 %

Goals

เปาหมาย :ใหมการท างานของระบบการหายใจอยางเพยงพอ และปองกนภาวะปอดตดเชอจากการจ ากดการเคลอนไหว

การพยาบาลระบบการไหลเวยนเลอดเปาหมาย :ใหปรมาณการไหลเวยนเลอดทเพยงพอ

vital signs :Systolic BP, MAP, Heart Rate, rhythm

peripheral circulation & Pulsatility, capillary refill time

Monitor Lab :Electrolyte; Ca;Mg; PO4; LFT (LDH)

Strict I&O

Hemodynamics :CVP, CO•MAP 70-90 mmHg

•CVP 10-15 mmHgGoal

การพยาบาลเพอปองกนการเสยหนาทของผวหนงเปาหมาย :ปองกนการเสยหนาทของผวหนงจากการไหลเวยนเลอดลดลง ภาวะบวม และการจ ากดการเคลอนไหว

ประเมนผวหนงบรเวณป มกระดก และจดทมการกดทบ

ดแลความสะอาดของผวหนงและดแลใหผวหนงแหงอยเสมอ

เปลยนทาผ ปวยอยางนอย

ทก 2 ชวโมง (กรณไมม

ขอจ ากด)

การพยาบาลเพอปองกนการเสยหนาทของผวหนงเปาหมาย :ปองกนการเสยหนาทของผวหนงจากการจ ากดการเคลอนไหว

เปลยนทาแบบทอนซง(log-rolled) กรณแทงสายทขาหนบ และในการเปลยนทาควรใชพยาบาล 2 คน ( double staffing) ไมควรเปลยนทาในชวง 18.00 – 08.00 น.

กรณมขอจ ากดการเปลยนทา ควรใชทนอนลมปเตยงกอนรบ ผ ปวย

ระวงจดกดทบบรเวณสนเทาและ ขอศอก

การพยาบาลเพอปองกนการเสยหนาทของผวหนงเปาหมาย :ปองกนการเสยหนาทของผวหนงจากการไหลเวยนเลอดลดลง

เฝาระวงผวหนงจากการไหลเวยนเลอดลดลง: thrombosis,

ischemia

การพยาบาลภาวะไตวายเฉยบพลนเปาหมาย :เพอคงไวซงการท างานของไตในการท าหนาทขบของเสยและน าออกจากรางกาย

• ประเมนภาวะบวม • ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษา• Strict I&O • ประเมนภาวะ renal insufficiency,

failure จาก Lab : BUN, Cr• ดแลใหยาขบปสสาวะหรอการท า

CRRT

การพยาบาลระบบทางเดนอาหารเปาหมาย :เพอคงไวซงการท างานของระบบทางเดนอาหารทเหมาะสม การไดรบพลงงานทเพยงพอ และไมเกดภาวะ stress ulcer• ประเมนภาวะโภชนาการ และดแลใหไดรบสารอาหารอยางเพยงพอ • ดแลใหไดรบยา H2 blockers • ประเมนผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน อลบมน เปนตน

การพยาบาลระบบประสาทเปาหมาย :เพอปองกนภาวะสบสนทเกดจากการถกกระตนใน ICU และนอนหลบไมเพยงพอ

• ประเมน Neurological assessment : ระดบความรสกตว การเคลอนไหว(activity level) ก าลงกลามเนอ ขนาดรมานตา และปฏกรยาตอแสง

• ประเมนภาวะสบสน โดยการประเมนการรบรบคคล วน เวลาสถานท • ลดเสยงกระตนทไมจ าเปน (ลดเสยงพดคย ลดเสยง alarm)• จดใหผ ปวยไดพกผอนอยางเพยงพอ• ดแลใหไดรบยาสงบระงบตามแผนการรกษา

การพยาบาลระบบประสาทเปาหมาย :เพอปองกน Stroke

• ประเมน Neurological assessment : ระดบความรสกตว ขนาดรมานตา ปฏกรยาตอแสง ก าลงแขนขา การเคลอนไหว (activity level)• ประเมนการเกดลมเลอดอดตน• ดแลใหไดรบยาตามแนวทางการรกษา

การพยาบาล ECMO ใน ICU

การเคลอนไหวและเปลยนทาผ ปวยใหนอยทสด หากตองการเปลยนผาเพอท าความสะอาดควรปฏบตในชวงเวรเชาทมทมศลยแพทยในการชวยเหลอเมอเกดเหตฉกเฉน

ควรแจง perfusionist/ECMO Specialist ทกครงเมอจะเปลยนทาผ ปวย

เพอขอความชวยเหลอในการยดสาย cannulae/sites และเฝาระวงตดตามการเปลยนแปลงของผ ปวยและการท างานของ pump

กรณใสสายท femoral จดทาศรษะสงได 30 องศา หรอใชทา reverse

Trendelenburg (กรณจ าเปน)

การดแลอนๆขณะใชเครอง ECMO

การพยาบาล ECMO ใน ICU

ใช syringe pump ในการบรหารยาผาน ECMO Circuit เนองจากม air filters

หามใหสารละลาย free flowing infusions ใน ECMO ควรใช infusion pump เพอปองกนไมใหมฟองอากาศในระบบ

ใหยาสงบระงบ (minimal sedation) กบผ ปวยเพอความปลอดภยของผ ปวยและเปนไปตามเปาหมายการรกษา

การบรหารยาขณะใชเครอง ECMO

การพยาบาล ECMO ใน ICU

เตรยมเลอดพรอมใช : PRC 4 ยนต, FFP 4 ยนต

ในกรณทมการสญเสยเลอดมาก สามารถใหเลอดไดทนทตามแนวทางการรกษา

การพจารณาในการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดอยในดลยพนจของแพทย perfusionist / ECMO Specialist

พยาบาลเปนผดแลใหเลอดและสวนประกอบของเลอดตามแนวทางการรกษา

การเตรยมเลอดและสวนประกอบของเลอดขณะใชเครอง ECMO

การใหขอมลผปวยและญาตเปาหมาย :ใหความรเพอลดความกลวและความวตกกงวล

• ใหขอมลผ ปวยและญาตเมอพรอม โดยใหขอมล ECMO คอ อะไร จดประสงคการรกษาคอ? เปาหมายคอ? ระยะเวลารกษาเทาไร? (ขนอยแตละบคคล) อธบายสงทตองท าท าไม อยางไร และเมอใดจะหยดการรกษา และจะ เกดอะไรหลงการยตการรกษา

• อธบายการรกษาทผ ปวยไดรบใหครอบครวเขาใจแบบงายๆ• เปดโอกาสใหครอบครวไดมโอกาสเยยมเมอตองการ

การใหขอมลผปวยและญาตเปาหมาย :ใหความรเพอลดความกลวและความวตกกงวล

• ดแลสงแวดลอมใหสงบ ลดเสยงรบกวน อาจใหยานอนหลบเพอใหผ ปวยได พกผอน• ใหการดแลผ ปวยและครอบครวเปนหนงเดยวกน (มทมในการดแลและใหขอมล)• เปดโอกาสใหครอบครวไดมโอกาสชวยเหลอ ในการดแลผ ปวย• จดกจกรรมการพยาบาลเพอใหมโอกาสพกผอน• ประเมนการรบร บคคล เวลา สถานทอยางตอเนอง

การเตรยมการเมอเรมหยา ECMO

พยาบาลตองอยดแลผ ปวยตลอดขณะหยาเครอง

เตรยม Clamps 2 ตว

เตรยมเครองชวยหายใจ /รถฉกเฉนพรอมใช

การตง Alarm settings ทปลอดภย

การเตรยมเลอดใหพรอมใช

สงและตดตาม Lab

ตรวจสอบวงจรECMO

เตรยมพรอมในการใสสายใหม

safety

ขอบงชในการเปลยนวงจร ECMO วงจรมลมเลอด หรอกอนเลอด

Severe hypoxia แม ขณะให FiO2 1.0

thrombopenia

ไมมขอบงชในการรกษาตอ หรออาการดขน

ไอเปนเลอด (Massive Hemolysis)

Membrane Rupture

Pump, Motor, Controller dysfunction

Systematic change every 10-15 days?

Other considerations

การเตรยมการกรณฉกเฉนเตรยมเลอดกรณฉกเฉนเครองชวยหายใจพรอมใช 2 clampหยด pump

Emergency ECMO Care สายเลอนหลด (Decannulation)

จดทาศรษะต า (Position head down)

ดแลในการใหสารน า/เลอดทดแทน (Volume replace blood loss)

ปรบตงเครองชวยหายใจและเพมปรมาณยา

(Increase the ventilator settings & inotropic)

เตรยมความพรอมในการเปดทรวงอกแบบฉกเฉน (prepare chest open)

Emergency ECMO Care (ตอ) วงจรแตก (Circuit Rupture) ปรบตงเครองชวยหายใจและเพมปรมาณยา (Increase ventilator

settings & inotropic) ดแลในการใหสารน าทดแทน (Volume/replace blood loss)

มฟองอากาศเขาไปในรางกาย (Air Embolism) จดทาศรษะต า (Position head down) ดในการใหยา Inotropic และใชเครองชวยหายใจ (Inotropic

,Ventilation support) ดแลในการใหสารน าทดแทน (Volume load)

Cardiac Arrest

Thank you.