HOJA DE INSCRIPCIÓN

6 S d D ilApellidos: Nombre:Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: / / Nª pasaporte:Dirección:Ciudad: Código postal: Provincia:País: Teléfono de casa: Móvil del estudiante:Email del estudiante:

Curso actual: Colegio/Instituto:

7 F il I f iNombre y apellidos del padre: Profesión:Email: Móvil/padre:Nombre y apellidos de la madre: Profesión:Email: Móvil/madre¿Viven los padres en domicilios distintos? Si No Persona de contacto: padre/madre/tutorNúmero de hermanos?

8 C D ilEspecifíque en que cursillo desea participar: 4 semanas: 3 semanas: 2 semanas:Conocimientos del idioma: principiante elemental: medio-bajo: medio-alto: avanzado:

9 P l D il¿Padece algún trastorno como diabetes, alergia grave, epilepsia etc? Si No¿ Ha sufrido o ha padecido trastornos nerviosos, psíquicos o digestivos?¿ Debe seguir algún tratamiento aunque sea ligero durante la estancia? Si NoSi ha contestado ”SI” a alguna de las preguntas, rogamos lo aclare:

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