強度行動障害と医療

川村学園女子大学 文学部心理学科 渡邉 昭彦令和元年度 栃木県強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）

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本日の内容

• 強度行動障害を考える

• 発達障害を考える

• 自閉症を知る

• 医療と福祉の関係

• 医療にできること、できないこと

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強度行動障害とは

自分の体を叩いたり食べられないものを口に入れる、危険につ

ながる飛び出しなど本人の健康を損ねる行動、他人を叩いたり

物を壊す、大泣きが何時間も続くなど周囲の人のくらしに影響

を及ぼす行動が、著しく高い頻度で起こるため、特別に配慮さ

れた支援が必要になっている状態のこと。

現象：自傷・他害・迷惑行為がしばしば生じる

背景：さまざまな心理的反応、医学的障害など

対応：特別な配慮が必要になる3

行動の特徴と理解

• 「してはいけないこと（理由のないこと）」をする

• 「するはずのないこと（理由のわからないこと）」をする

• 制止してもやめない

• 理解を超えた理由

• その場の文脈ではない理由

• 注意されても理解できない（「罰」を「罰と感じない）

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自分の枠で理解しない

思い込み

安易な理解否定的感情

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思い込みは裏切られる！

私たちの日常に当てはめれば・・

• 「文化」が違う＝本人なりの論理で行動している

• 「理解・解釈」が違う＝異なった経験をしている

• 「言葉の意味が違う」＝異なった言語を話している

• 利用者の感情を過剰に理解しない

• 思い込み・感情ぬきの客観的事実の観察（場所、時間、持続、他の利用者、体調、など）

• 関わりでどのように変化したか、しなかったかの関与しながらの観察

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強度行動障害のもたらすもの

Glynis H. Murphy et al. Chronicity of Challenging Behaviours in People with Severe Intellectual Disabilities and/or Autism: A Total Population SampleJournal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, August 2005S. Mills* & J. Rose The relationship between challenging behaviour, burnout and cognitive variables in staff working with people who have intellectual disabilitiesjir_1438 844.Journal of Intellectual Disability Research volume 55 part 9 pp 844–857 september 2011

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強度行動障害の経過

• 行動障害は多くの場合、年齢とともに改善する

• 年齢は１０代がピークで、３０代前半には改善する

• 自傷行為は２年間で約4割は消失する

• 睡眠障害は変わらない

• 言語能力が低いと自閉スペクトラム症の症状は持続する

• なぜこの年令で多くなるのか

• 新たに出現した問題はどのように考えるか

Glynis H. Murphy et al. Chronicity of Challenging Behaviours in People with Severe Intellectual Disabilities and/or Autism: A Total Population SampleJournal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, August 2005S.-A. Cooper et al. Adults with intellectual disabilities: prevalence, incidence and remission of self-injurious behaviour, and related factors : J Intelle Disab Res vol. 53 200–216 march 2009

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どのような人たちか？

• 知的能力障害だけでなく、発達障害もある人が多い

• 知的能力障害児・者の入所施設には多い

• 現在の医学的診断基準では、「複数の発達障害をもつ人」と考えられる

発達障害の理解が重要

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神経発達障害（症）とは（DSM-5）

生育歴（経過）が確認できなければならない

問題は環境の要求が本人の能力を超えた時に発生する

機能の障害がなければそれは障害ではない

現在の問題からの判断は慎重に

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神経発達症群とは，発達期に発症する一群の疾患である．この

障個人的，社会的，学業，または職業における機能の障害を引き

起こす害は典型的には発達期早期， しばしば小中学校入学前に明

らかとなり，発達の欠陥により特徴づけられる．

代表的な障害は知的能力障害（ID），自閉スペクトラム症

（ASD），注意欠如・多動症（ADHD）など．

知的能力障害の重症度と特徴

•小学校3,4年生レベルの読字・書字・計算はできる

•多くは就労し自立して生活可能軽度知的障害

•基本的な読字・書字は可能で、危険などはわかる

•助言や援助が必要なことがある中度知的障害

•読字・書字は困難だが日常的・習慣的な作業はできる

•日常生活や生活環境に監督を要する重度知的障害

•濃厚な援助を要する

•言語的なコミュニケーションが可能なこともある

•継続的な医療を要することがある最重度知的障害

85%

10%

5%

1%

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１．複数の状況で社会的コミュニケーシヨンおよび対人的相互

反応における持続的な欠陥

２．行動，興味，または活動の限定された反復的な様式

• 上記の問題は、現在または病歴によって明らかとなる

• 症状は発達早期に存在していなければならない

• 社会的要求が能力の限界を超えるまでは症状は完全に明らかにならないかもしれないし、 その後の生活で学んだ対応の仕方によって隠されている場合もある

• 従来の自閉性障害、アスペルガー障害を含んでいるが、社会的コミュニケーションの障害のみの場合、社会的（語用論的）コミュニケーション障害に該当する可能性がある

自閉スペクトラム症とは

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自閉スペクトラム症の症状

常同的・反復的な身体運動、物の使用、 会話 単調な常同運動、反響言語、独特な言い回し

同一性への固執、習慣への頑ななこだわり、言語的・非言語的な儀式的行動様式 小さな変化に対する極度の苦痛（パニック）

きわめて限定された興味 感覚過敏

痛みや温度への無関心、特定の音または触感への過敏、対象を過度に嗅いだり触れたりする

情緒的関係の問題 異常な近づき方や通常の会話のやりとりができないこと 興味・情動・感情を共有することが難しいこと 社会的相互反応を開始したり応じたりすることができないこと

非言語的コミュニケーションの問題 まとまりのわるい言語的、非言語的コミュニケーション アイコンタクトと身振りの異常、非言語的コミュニケーシヨンの完全な欠落

対人関係を維持発展させること、理解すること 状況に合わせた行動の困難 ごっこ遊びの障害 他者に対する無関心

社会的コミュニケーション

行動・興味・活動

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自閉スペクトラム症の行動特性

目の前のことにしか注意が向かない 自分勝手な方法でする 計画的に進められない 一部分しか覚えていない

対人関係

誤解しやすい、誤解されやすい 被害的になりやすい 自分の行為を他者の視点で振り返れない

作業課題

社会的行動

自分が納得しないと取り掛かれない 「とりあえず同じようにする」ができない 複数の情報を与えられると混乱する 目と手を同時に使う作業ができない 細かいところが気になって先に進めない

• フラッシュバック様の回想（何らかの類似性を通じて、時間を超えて過去の体験がよみがえり，そのときの情動もよみがえる）

自閉スペクトラム症の感覚障害

未分化な知覚

• 光と色彩，音色と雑音，強烈な臭いの世界

• 常同行動が目立つ（2歳前後）

視野・感覚野の狭窄

記憶形式の異常

• 小さい形（細部や隅）に目が向く

• 聞いた言葉の一部しか理解できない

• 年齢が進むと形態の理解の進化が進み，全体がわかるようになる

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可能な医療的介入

• 外来でできること 身体疾患・状態の検査

薬物療法

• 入院でできること 薬物療法の検討

行動の観察

タイムアウト

• できないこと 「問題」の解決

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医学的検討 －身体的原因の探索－

• 行動障害と関連のある身体的状態• 尿失禁・尿路感染

• 慢性の痛み（身体障害、皮膚症状など）

• 慢性の睡眠障害

• 視覚障害（自傷行為と関連）

• 行動障害と関連のない身体的状態• 聴覚障害

• 運動障害

• てんかん

de Winter CF et al. Physical conditions and challenging behaviour in people with intellectual disability: a systematic review. J Intellect Disabil Res. 2011 Jul;55(7):675-698

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受け入れる医療機関は(1)

［外来］

• 発達障害の治療をする医療機関は増加

• 小児科も対応するが、多くは中学生年齢まで

• ただしADHDなど薬物療法の確立した疾患が中心

• 精神科の嘱託医をもつ施設も多くなってきたが・・・

［入院］

• 子どもの精神科入院病床はいくつかあるが、重症心身障害か身体

疾患の治療が中心

• 総合病院の精神科は身体合併症治療中心、小児科では体が大きく

なると難しい？

• 発達障害・強度行動障害の経験のある医療機関は限られる

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受け入れる医療機関は(2)

［成人］

• 成人になった場合は• こどものときからの児童精神科医が持ち越して診療する• 成人になっての初診は成人の精神科医• 成人の精神科医にとってはボランティア活動？

• 入院は精神科病院、専門の病棟はない• 精神の精神科病院は統合失調症と認知症が中心• 民間病院では発達障害の入院治療は難しい

• 医療側に経験がない• 高齢の患者に危険• 退院・引取の保証がない• 長期入院は経営を圧迫する

短期入院の徹底が必要

薬物療法のまえに考えること

［理解］

① その行動障害の時間的因果関係を考える（５W1Hを整理する）

② 行動障害を悪化させた理由を考えてみる

③ 行動のメッセージ（意味）を推測する

［対応］

④ キーパーソンを中心に信頼を回復できる対人環境

⑤ 話し言葉に依存しないコミュニケーション

⑥ 本人に理解しやすい環境を作る（生活の構造化・リズム作り）

⑦ 行動障害の前のサインを探す

⑧ 別の適応的な行動に誘う

⑨ 静穏環境を整え知覚過敏を予防

（「タイムアウト」「カームダウン」の学習）

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望ましい関係を築く話しかけ

望ましい話し方 ３P

・会話の繰り返し

・適切な行動を言葉にする

・具体的にほめる

望ましくない話し方 ３K

・質問

・命令

・禁止や否定的な言葉

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行動療法の各種手法

• タイムアウト• その場を立ち去る、あるいは立ち去らせる

• 応用行動分析• 先行刺激の特定• 標的行動の特定と数量化• 結果事象の数量化

• プロンプティング• 合図・動作・感覚刺激などによって適応的な行動を生じさせる

• 逆制止法• ある行動をすることで、別の行動を抑制する

• レスポンスコスト法• 減らしたい行動を取るごとに、報酬が減る

• モデリング• 他者が適応的な行動によって報酬を得る様子を見せる

• 日常生活の習慣化22

応用行動分析とは

行動先行刺激 結果

Antecedent Behavior Consequence

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お菓子が見える 子どもが欲しがって騒ぐ お菓子を与える

頭痛がする 頭痛薬を飲む 頭痛が治まる

オペラント条件付け刺激制御

結果により行動の強化／弱化が生じる

応用行動分析による行動変容の方法

行動先行刺激 結果

Antecedent Behavior Consequence

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増やす 行動を練習させる 増やす

取り去る 他の行動に置き換える 取り去る

望ましくない行動を減らすためには

望ましい行動を増やすためには

先行刺激の特定 標的行動の特定と数量化 結果事象の数量化

・ 叱るときは，その場で強く手短に叱る・ 長々とお説教をすると不快な刺激となり，次の

問題行動の要因となることがある・一回の教育で根本的な解決を考えない

行動修正の考え方

はじめに検討すること

・ 現在の対応が問題行動の強化因子になっていないか

・ 過度な要求をしていないか・ 本人のプライドに見合った要求か

無効なもしくは逆効果な対応

原則的な対応

・ 非指示的な対応（「考えればわかるでしょ」）・ オペラント条件付け（できたらご褒美）・ 罰（意味がわからず、不快さが次の問題行動を

誘発することがある

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タイムアウトとは

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［定義］

• 子どもを落ち着かせたり自己の行動を反省させるため、または親や教師が怒りを収めたり対処方法を考える時間を持つために、子どもを所定の場所で一定時間じっとさせておくこと

［目的］

• 神経の高ぶりを納めること（カームダウン）が目的

• 周囲が関われば関わるほど、騒げば良いことがある（疾病利得）を学習するため、安全を確保できる場所で「放っておく」

［方法］

• 静かなところとか、あまり明るくないところで刺激を遮断する

• 「逃げ場所」を作り、本人が主体的に利用できるように働きかける

ケース１ 24歳 男性 (1)

• 自閉スペクトラム症・中度知的能力障害

• 小学校高学年から特別支援学級、中学から特別支援学校

• 高等部卒業までは自傷行為はあるもの家庭で対応可能

• 卒業後は作業所に通所する

• 父親は厳しくはないが、子離れできないタイプ

• 作業所で突然他の利用者に噛み付く、ラーメン店で他の客に殴りかかるなどの暴力行為があったため受診

• 薬物療法を試みるが改善せず、紹介されて入院

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ケース１ 24歳 男性 (2)

• 筋肉質の大柄な男性

• 言語は2語文で意思表示は可能、ただし反響言語（オウム返し）もあり、どこまで本人の言葉か注意が必要

• 他の入院者への暴力が予想されたため、入院時は隔離室で対応

• ニコニコしながら、「楽しいよ」というときに暴力が出現することが多かった

• 薬剤調整を行ったが大きな変化はなかった

• 「楽しいよ」と言いながら、隔離室に自ら入室するようになった

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隔離室とは

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・ 激しい興奮状態、自殺企図など重症者のための病室

・ 刺激遮断が目的（「興奮への懲罰」ではなく、刺激を少なくすることで興奮を少なくしようとしている）

・ おおむね８畳程度の、ソフトに見えるが頑丈な構造が多い

・ 内部に簡単な仕切りをもったトイレ設備があるが、水洗は隔離室外から操作する施設が多い

・ 刺激への耐性が回復するに従って、行動範囲を拡大し、通常の個室もしくは一般病室に移動する

・ 急性期治療（新規入院）の場合、漫然と使用せず、クリニカルパス（治療目標）をもって運用する（１週間以内）

ASDで根拠となる研究が多い薬

薬剤の名称 本来の用途 本来の用量 ASDでの用量 使用目的

リスパダール※

統合失調症

2-12㎎/日 0.5-2㎎/日

興奮・衝動性・こだわりの軽減

エビリファイ※ 6-24㎎/日 3-6㎎/日

ジプレキサ 5-20㎎/日 1.25-5㎎/日

ハロペリドール 0.75-6㎎/日 0.75-3㎎/日

Fluoxetine うつ病 20-80㎎/日 20-80㎎/日 こだわりの軽減

コンサータ ADHD 18-72㎎・日 18-72㎎/日 ASDの多動

30※ 自閉スペクトラム症の興奮・衝動性に使用が認められている

「大量に使うと効果が増す」ことはない

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治療有効域

薬は効果があるのか？

Peter Tyrer. et al. Risperidone, haloperidol, and placebo in the treatment of aggressive challenging behaviour in patients with intellectual disability: a randomised controlled trial. Lancet Vol 371 January 5, 2008 57 - 63

何をしても良くなっている

新しい薬だから効くわけでもない

結局、統計的に差はなかった

薬に過信は禁物！個人的関わりが有効？

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薬を増やしても効果は変わらない

RONALD N. et al. A Placebo-Controlled, Fixed-Dose Study of Aripiprazole in Children and Adolescents With Irritability Associated With Autistic DisorderJ. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 48:11, NOVEMBER 2009

偽薬（乳糖など）に比べて、統計的には有効

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だからといって完全に問題が解決するわけではない

薬を増やしても効果は変わらない

ケース2 20歳 男性

• 自閉スペクトラム症、重度知的能力障害

• 小学校から特別支援学校、卒業後は在宅で作業所に通所

• こだわりがひどく、作業所に行けない、行っても作業に参加できず、こだわりをやめさせようとすると興奮し大声を出す

• 母親が疲弊し、作業所通所を中断し自宅で生活すると器物破壊も出現

• 自閉スペクトラム症のこだわりを改善するために、通院でリスパダール少量を開始

• 2㎎/日まで増量したところ、こだわりは少なくなり、2ヶ月ほどで作業所通所を再開

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薬の効果は中止しても持続する

Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network : Risperidone Treatment of Autistic Disorder: Longer-Term Benefits and Blinded Discontinuation After 6 Months Am J Psychiatry 2005; 162:1361–1369

リスパダールは少量（1.96 mg/day）でも効果があった

８週間服薬し、効果のあった群を薬なしで６ヶ月経過を観察したが大きな変化はなかった

大量に使用しない漫然と続けない効果はあるが、完全ではない

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薬物療法の効果と限界

• 限られた条件の効果は確認されている

• 効果がある場合は、少量で効果がある

• ASDの中核症状には効果はない

• 「なおす」薬ではなく、落ち着ける薬

• 強度行動障害や自閉スペクトラム症に開発された薬ではない

• 完全に問題が解決するわけではない

• 強度行動障害全般への効果は確認できない

• 大量に使用しても変化はなく、副作用だけ目立つ

• 増やした当初は効果があるように見える

• 薬で「気持ち」は変えられない

• 「過剰な期待」は裏切られる

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ケース3 36歳 男性

• 自閉スペクトラム症・中度知的能力障害

• 小学校は特別支援学級、中学から特別支援学校

• 父親は受容的だが、母親の要求水準が高い

• 高等部卒業までは奇声・粗暴行為はあるもの家庭で対応可能

• 卒業後は作業所に通所する

• 薬物療法を高等部在学中に始めるが、行動障害を抑えるために、

次第に多種類の薬を大量に服薬するようになり、行動は鈍く、飲

み込みも悪くなった

• 尿量の減少、腎機能障害のため紹介入院

• 内科的治療を経て、悪性症候群を避けるため、慎重に減薬し退院

• 減量しても行動障害が増加することはなく、退院

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薬の代表的副作用と対策・対応

問 題 対策・対応

身体症状

肥満（体重増加） 体重測定・食事制限

心疾患（QT延長） 定期的心電図検査

悪性症候群（高熱・異常発汗・体の硬直） 急に薬を減量しない

血圧（薬により低血圧・高血圧） 定期的血圧測定

尿閉・腎機能障害 排尿の確認

生活障害

食欲低下 食事の観察・薬の減量

眠気・倦怠感・よだれ

薬の減量・変更前傾姿勢・手の震え・嚥下困難

行動障害イライラ・落ち着きの無さ

衝動行為

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入院の目的を明確にする

• 外来でできなかった医学的検査・身体的治療

• 薬物療法の検討、とくに多剤大量の薬の減量

• 生活の場以外での行動観察

• タイムアウト

• 「養育者の休息」は悪いことではない• 虐待・燃え尽きの予防

• 振り返りの機会

• 「こちらの都合」を自覚することは必要

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終わりに

• 「強度行動障害」に相当する英語は

“Challenging behavior”らしい

“Challenge”と聞くと

• 日本語の語感 困難な課題を達成する努力

• 英語の語感 結果を恐れず行動すること

• 相手に固有な考え方の様式を知らずに理解しようとすると、誤解を生じる

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