GESTIONE

E FOLLOW-UP DEL

NODULO TIROIDEOD. Nacamulli

U.O.C di Endocrinologia

Azienda Ospedaliera – Università di Padova

Minisimposi in Endocrinologia e MetabolismoMinisimposi in Endocrinologia e Metabolismo

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

• 4-7 % popolazione ha un nodo palpabile

• aumento di frequenza con l’età

• netta prevalenza femminile

• 40-50% della popolazione ha un nodulo dimostrabile all’ecografia

AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

••Cisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragicaCisti emorragica••Gozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulareGozzo multinodulare••Tiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite subacuta

In linea di massima, se alla base della crescita del tessuto tiroideo vi sono condizioni esterne o intrinseche diffuse a

tutta la ghiandola, si può giungere alla formazione di

“pseudonoduli”

TSH, TGSig (dubbia), IGFI, Cause ambientali, etc. sono esempio di fattori esterni.Deficit enzimatici in qualsiasi tappa dell’ormonogenesi tiroidea sono esempi di fattori intrinseci stimolanti direttamente o indir ettamente la crescita.

Dopo 3 settimane Dopo 6 settimane

Evoluzione spontanea di cisti emorragica

PSEUDONODULI (II)

Nelle tiroiditi i pseudonodulisono costituiti da infiltrato linfocitario o aree di rigenerazione (nelle tireopatie autoimmuni) o infiltratogranulomatoso (nella tiroidite subacuta).Esistono rari casi di malattie sistemiche che interessano anche la tiroide: TBC, mielofibrosi, etc, che si presentano come noduli tiroidei.

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NODULO IPERFUNZIONANTE

TSH ai valori bassi o inibito

Generalmente possiamo definire veri noduli quelli che derivano da

un singolo clone cellulare:

ADENOMI O CARCINOMI

CARCINOMA TIROIDEO CLINICO

Incidenza 10/100.000 per anno(4-5% nei Maschi e 12-15% nelle Femmine)

Prevalenza 250/100.000

Mortalità 0.5/100.000 per anno

µgr/l

FATTORI ANAMNESTICI-CLINICI MOLTO SOSPETTI DI

CARCINOMA TIROIDEO:

Pregressa irradiazione capoPregressa irradiazione capo--collocollo

EtEtàà < 20 o > 60 anni< 20 o > 60 anni

Sesso maschile > femminileSesso maschile > femminile

Nodo singolo, consistenza, fisso, rapida insorgenzaNodo singolo, consistenza, fisso, rapida insorgenza

Sintomi da compressione ( disfonia, disfagia)Sintomi da compressione ( disfonia, disfagia)

LinfoadenopatiaLinfoadenopatia

FamiliaritFamiliaritàà

Prevalenza 200/100.000

Mortalità 0.5/100.000 per anno

STIMANDO UNA PREVALENZA DEL NODO TIROIDEO IN CIRCA IL 40% DELLA POPOLAZIONE SE NE RICAVA CHE LAPROBABILITA’ CHE UN NODULO SCOPERTO CASUALMENTESIA UN CARCINOMA E’ DI 1/2001/200

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Gozzo Multinodulare Tossico

GMT: scomparsa dell’area “calda” con PEI

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FNAB:“Struma colloide”

Tee YY. 2007 Annals of Surgery

PROBLEMA SCOTOMIZZATOFalsi negativi

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Nodi N° Invariato %

Diminuito %

Scomparso %

Aumentato %

singoli 86 33,7 12,8 30,2 23,3

multipli 14 35,7 28,6 14,3 21,4

cistici 34 20,6 29,4 50 0

Kuma 1994

134 gozzi nodulari dopo 10 anni senza terapia134 gozzi nodulari dopo 10 anni senza terapia

AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

ITO ET AL. THYROID Volume 24, Number 1, 2014

“We defined progression to clinical disease as the

tumor size reaching 12mm or larger, or the novel appearance of lymphnode metastasis”

1235 pazienti seguiti fino a 19 anni

ITO ET AL. THYROID Volume 24, Number 1, 2014

Endocrine Journal 2014, 61 (3), 205-213Ito et al.

«observation without immediate surgery for subclinical PMC incidentally detected by ultrasonography is a workable and important alternative to surgery, and it is not too late to surgically treat these patients after the appearance of progression signs.»

However, immediate surgery was recommended for patients with tumors with high-risk features such as:(1)tumor(s) located adjacent to the trachea, (2)tumor(s) located on the dorsal surface of the thyroid, possibly invading the recurrent laryngeal nerve (even though not symptomatic),

(3)cytological findings suggesting high-grade malignancy,(4)the presence of regional node metastasis or, although it is very rare, the presence of distant metastasis on imaging studies.

Don’t ask, don’t tellConfirmation of the appropriateness and safety of observation for MPC will be necessary before this

approach is widely accepted. However, based on the available published data, the thyroid cancer disease

management team at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York has been offering an

observational approach as routine clinical management in properly selected intrathyroidal MPC for the last several years. Furthermore, it is evident that the authors of the 2009 American Thyroid Association

Management Guidelines for Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer had considered some of

the earlier publications of Ito and colleagues when they stated: ‘‘Routine FNA is not recommended for

subcentimetric thyroid nodules. ’’Biopsy of very small nodules was only recommended in the presence of

abnormal lymph nodes or in high-risk patients”. Perhaps observation would be better accepted if we deferred from making the diagnosis of MPC by FNA unless the nodule first meets the exclusion criteria

established by Ito et al. for observation, or unless the nodule grows or becomes associated with nodal

metastases during observation.

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Indeterminati e non diagnostici

1Thy 32 4 5

PROBLEMAIndeterminati e non diagnostici

TIR 3 Proposte operativeTIR 3 Proposte operative

TIR3ATIR3A

• Basso rischio di malignità: necessario un approccio patient-tailored

•• La strategia conservativa richiede che la ripetizione di La strategia conservativa richiede che la ripetizione di FNA mostri un TIR2 o di nuovo un risultato classificabile FNA mostri un TIR2 o di nuovo un risultato classificabile in TIR3A.in TIR3A.

TIR3BTIR3B

• La chirurgia è generalmente raccomandata

• Nei casi in cui non sia utilizzato l’approccio chirurgico, test molecolari e/o uno stretto follow-up sono raccomandati

Studio prospettico monocentrico su 513 nodi:

9%FTC; 27% PTC-CV; 64% PTC-FV61% dei nodi maligni sono mutati 8% (9/114) adenomi RAS-positivi

J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3390-7

ELASTOSONOGRAFIA

37

1

2

3

Sensibilità 96,8%Specificità 91,8%

NPV 99%PPV 76,9%

ELASTOSONOGRAFIA

39Nacamulli et al. Clin Endocrinol. 2012

YAP, TAZ and Yorkie are transcriptional cofactors that shuttle between the cytoplasm and the nucleus where they associate with several promoter-specific transcription factors

Georg Halder, Sirio Dupont & Stefano Piccolo Nature Reviews Molecular Cell Biology 13, 591-600 (September 2012)

Nodo a citologia Tir3Prevalenza di Malignità : 28%

ElastosonografiaAnalisi molecolare

Elastosonografia Score 1BRAF/RAS wild-type

Prevalenza di Malignità: 10%

Elastosonografia Score 2-3BRAF/RAS wild-type

Prevalenza di malignità: 50%

Elastosonografia Score 1-3BRAF-RAS mutato

Prevalenza di malignità: 60%

Follow-up versusLobectomia

TiroidectomiaTiroidectomia

CONCLUSIONE 2

Grazie per l'attenzione