GUILLAIN-BARRE SYNDROME and MYASTHENIA GRAVIS tarek.sharshar@rpc.aphp.fr University of Versailles...

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GUILLAIN-BARRE SYNDROMEand

MYASTHENIA GRAVIS

tarek.sharshar@rpc.aphp.fr

University of VersaillesRaymond Poincaré Teaching Hospital

Garches - France

STATEMENTS

1. Guillain-Barré Syndrome (GBS) is the most frequent cause of acute paralysis.

2. GBS is secondary to an acute immune-mediated polyneuropathy

3. GBS can be differentiated in various clinical and electrophysiological sub-types

4. Its gravity includes respiratory failure, cardio-vascular autonomic dysfunction, and long-term disability

PARALYSIE FLASQUE AIGUË

DEFICIT SENSITIVO-MOTEUR

DEFICIT MOTEUR PUR

1. ± IRM

2. LCR

3. VS-CRP-NFS

4. EMG (PN Axonale, PN Démyelinisante)

1. Kaliémie

2. LCR

3. EMG (Myopathie, Myasthénie, Neuropathy)

Signes Pyramidaux

Niveau sensitif

Sd de la queue de cheval

IRM de la moelle

PARALYSIE AIGUË HYPOREFLEXIQUE SENSITIVO-MOTRICE

VS NORMALE VS AUGMENTEE

NORMAL

TOXIQUE (Thallium, arsenic…)

METABOLIQUE (Gly, Vit …)

VASCULARITES (SLE…)

GBS IDIOPATHIQUE

VASCULARITES (SLE…)

HYPERCEL. MENINGORADICULITES MENINGORADICULITES

HYPERPROT.

GBS IDIOPATHIQUE

CANCER, LYMPHOME, VASCULARITES, DIPHTERIE, VIH.

DEFICIT MOTEUR PUR HYPOREFLEXIQUE

SIGNES K+ LCR EMG

PARALYSIE

PERIODIQUEEXERCICE MYOPATHIE

MYASTHENIEVARIATION

MVT OCUL. JONCTION NM

BOTULISMEINTOX. ALIM.

PUPILLES

JONCTION NM

MYELITES

VOYAGE

DIARRHEE

ANTERIOR HORN CELLS

PORPHYRIE

NEUROPATHIE

CONFUSION

DOULEUR

POLY NEUROPATHI

GBS IDIOPATHIQUE

INFECTION

ASCENDANT

PROTEINE

POLY NEUROPATHI

DEFINITIONCRITERES REQUIS

1. Faiblesse progressive de plus de 2 membres

2. Areflexie

3. Progression en moins de 4 semaines

4. Autre cause exclue

CRITERES UTILES

1. Signes sensitifs

2. Hyperprotéinorachie

3. Bloc de conduction à l’ENMG

INCIDENCE

1. INCIDENCE: 0.5–2.0 cas/100 000/an2. SEX RATIO (F/M): < 1.03. AGE RATIO (O/Y): > 1.04. EPIDEMIO: PAS DE VARIATION SAISONNIERE5. PRODROMES: 70-90%

SOUS-TYPES

1. Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP)

2. Acute motor axonal neuropathy (AMAN)

3. Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAM)

4. Miller Fisher syndrome (MFS)

PUZZLEPathogen agent

1. C. jejuni

2. CMV

3. Others

Anti-Ganliosides

1. Ant-GM1

2. Anti-GM2

3. Anti-G1QB

Subtypes

1. AIDP

2. AMAN

3. AMSAM

4. MFS

Clinic

1. Sensorimotor

2. Pure motor

3. Cranial nerves

Severity

1. Aspiration

2. Intubation

3. Dysautonomia

Outcome

1. Recovery

2. Sensory sequellae

3. Motor sequellae

PATHOPHYSIOLOGY

Hughes and Cornblath - Lancet - 2005

ANTICIPER LA DETRESSE ANTICIPER LA DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUËRESPIRATOIRE AIGUË

VENTILATION MECANIQUE

1. Requise dans 20 à 30%

2. Délai médian entre admission et VM: 2 j

3. Durée médiane: 21 j

4. 1/3 sevrés de la VM dans les 3 premières semaines

RISQUES A RETARDER LA VM

N= 87PAVM = 67 (75%)

Orlikowski et al - ICM - 2007

MECANISMES

Diaphragme

Accessores

Abdominaux

Atelectasie

Atteinte bulbaire

Inhalation

Phrenique

Hypoventilation

Hypoxaemia

AdmissionDébut VM

PREDICTEURS PRECOCES

CRITERES PRECOCES

CRITERES TARDIFS

PREDICTEURS TARDIFS

Arrêt Respiratoire

Réa Salle

Pas de VM

CRITERES D’INTUBATION

CRITERES MAJEURS1. Signes de détresse respiratoires

2. CV< 15 ml/kg, Pimax ou Pemax < 25 cm H2O

3. PaCO2 > 6,4 kPa

4. PaO2 < 7.5 kPa (FiO2= 0,21)

MINOR CRITERIA1. Toux inefficace2. Troubles sévères de la déglutition3. Atélectasies

Ropper - Neurology – 1985; Wijdicks-Neurology-1998

PREDICTEURS PRECOCES

n= 196

OR 95% CI p

PROGRESSION < 7 jours

5.0 (1.4 – 5.7) < 0.003

Tête 5.0 (1.9 – 12.5) < 0.0011

CV < 60% 2.86 (2.4 – 10.0) < 0.0001

Sharshar et al - Crit Care Med - 2003

CAPACITE VITALE

Durand et al – Neurology - 2005

REPETER LA MESURE DE LA CAPACITE VITALE

ELECTROPHYSIOLOGIE

• EMNG diaphragmatique– Not helpful (Durand – Neurology – 2005)

• ENMG Standard– Demyeliting form at higher risk (Durand–

Eur J Neurol 2003)

– No risk if no conduction block on common peroneal nerve + VC >80% (Durand – Lancet Neurology – 2006)

CORTISOLEMIE

Variableno MV

(Group 2)MV > 24h(Group 3)

n 60 17

[Cortisol]T0 (ng/ml) 20.4 ± 9.6 28.5 ± 12.1 0.01

[Cortisol]T60 (ng/ml) 42.4 ± 14.8 53.1 ± 16.8 0.05

Strauss et al – CCM - 2009

[Cortisol]T0 est corrélée avec la survenue de dysautonomie

PEURN (%)

Marcadet et al - Submitted

AdmissionOnset MV

EARLY PREDICTORS

Inability to lift head

VC < 60%

+/- High cortisolemia

CPN + VC > 80%

EARLY CRITERIAE

LATE CRITERIAE

LATE PREDICTORS

Fall in VC

Swallowing dysfunction

Respiratory arrest

ICU ward

VERY EARLY PREDICTORS

Onset-Admission < 7 days

Uncertainty

ADMISSION EN REA

1. Progression < 7 j2. Impossibilité à relever la tête3. Troubles de la déglutition4. CV < 60% oo 20 ml/Kg

Pimax ou Pemax< 30 to 40 cmH2O5. VC diiminuant de 30%

Pimax or Pemax diminuant de 30%6. Dysautonomie cardio-vasculaires

L’absence de ces signes ne doit pas dispenser d’une surveillance régulière neurologique et respiratoire

TRACHEOSTOMIE

VM > 21 j1. Patients âgés2. Pathologie respiratoire pré-existante

3. Test pulmonaire dint/d12 ratio < 11. TP score = CV + Pimax + Pemax2. Sensibilité = 70%, specificité: 100%

Lawn and Wijdicks - Muscle Nerve - 1999, 2000

VENTILATION MECANIQUE

Fourrier et al – Crit Care - 2010

Blocs de conduction moteurs: VM prolongée

MORBIDITERESPIRATOIRE1. Tracheobronchitis 33 (29%)2. Pneumonia 27 (24%)3. Pneumothorax 6 (4%)

INFECTION1. Bacteremia 21 (15%)2. Catheter 3 (3%)3. Urinary tract 75 (66%)

THROMBOSES1. Deep venous thrombosis 5 (4%)2. Pulmonary embolism 3 (3%)

AUTRES1. Hyponatremie (< 130 mmol/L) 28 (25%)

Henderson et al – Neurology - 2003

n = 114

FACTEURS DE RISQUE DE MORBIDITE

Characteristiques OR 95% CI p Value

Pathologie sous-jacente 2.8 (0.8 - 9.1) 0.10

Echanges plasmatiques 3.4 (1.1 – 10.5) 0.03

VM prolongée 12.4 (3.7 – 41.3) < 0.0001

Henderson et al - Neurology - 2003

n = 114

TRAITMENT

1. Traitement symptomatique1. Thrombosis prophylaxis

2. Pain relief

3. Psychological support

4. Autonomic dysfunction: atropine, trandate …

5. Bladder catheter, nutrition, physiotherapy…

6. Intercurrent diseases

7. Non-Invasive ventilation: ?

2. Traitement spécifique1. Plasma exchange (PE)

2. High-dose intravenous immunoglobulin (IvIg)

ECHANGES PLASMQTIQUES

Plasma exchange vs no treatment: DG at 4 weeks

Hughes et al - Brain - 2007

1. Benefit irrespective of severity2. Tested against placebo3. Tested up to 4 weeks after GBS onset

IMMUNOGLOBULINES

Plasma exchange vs IvIg: DG at 4 weeks

1. Tested against PE

2. Tested in mild or severe GBS

3. Tested within 2 weeks after GBS onset

CORTICOSTEROIDES

Corticosteroid vs placebo or no treatment: DG at 4 weeks

CONTRE-INDICATIONS

1. Infection

2. Hypotension

3. Haemorrhage

4. Clotting deficiency

IvIg1. IgA deficiency2. Allergy3. Renal failure

ALGORITHMES

Disability

Marche

(DG < 4)

Allité (DG =4)

VM (DG = 5)

Initial* 2 EP 4 EP or IvIg**

Deterioration + 2 EP Rien

Relapse Rien ou même traitment

Rien ou même traitment

*Aussitôt que le diagnostique est confirmé** 0.4g/kg/ daily for 5 days

MYASTHENIE

1. Prévalence 4-6 / 100 000

2. Incidence 2-5/million/an

3. 2 F / 1 H1. F: 30 ans

2. H: 30 et 60 ans

EPIDEMIOLOGIE

MOTS CLES

1. Pathologie de la jonction neuromusculaire

2. Pathologie auto-immune

3. Pathologie thymique

1. FATIGUABILITE

2. VARIABILITE

à court (jour) et long terme (mois-année)

3. MOTEUR PERIPHERIQUE PUR

Absence d’aréflexie

Absence de myalgie

Absence d’atrophie

4. MUSCLES SQUELETTIQUES Oculomoteurs Myasthénie oculaireFaciauxOropharyngés Myasthénie bulbaire MyasthénieRespiratoires généraliséeDes membres et axiaux

JONCTION NEUROMUSCULAIRE

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (1)

Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéroposition1 point pour 10 s Max. 15

Min. 0

Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies

à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses1 point pour 5 s Max. 15

Min. 0

Flexion de la tête en décubitus dorsalContre résistance 10

Sans résistance 5

Impossible 0

Passage de la position couchée à la position assisePossible sans l’aide des mains 10

Impossible sans l’aide des mains 0

Oculomotricité extrinsèqueNormal 10

Ptosis isolé 5

Diplopie 0

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (2)

Occlusion palpébraleComplète 10

Signe de Souques 7,5

Incomplète (mais avec recouvrement cornéen) 5

Nulle (sans recouvrement cornéen) 0

MasticationNormale 10

Diminuée 5

Nulle 0

DéglutitionNormale 10

Dysphagie sans fausse route 5

Dysphagie avecfausse route 0

PhonationVoix normale 10

Voix nasonnée 5

Aphonie 0

ATTEINTE OCULAIRE

ELECTROPHYSIOLOGIE

Décrément

Stimulations répétées à 3HZ

PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE

1. Auto-Anticorps - Thymus

2. Evolution par poussées

3. Autre(s) pathologie(s) auto-immune(s)

POUSSEE OU CRISE MYASTHENIQUE

PREMIERE ETAPE1. Vérification des critères diagnostiques

1. Anticorps anti-Rach + 2. Ou EMG + et Test à la Prostigmine +3. Sinon Biopsie musculaire

2. Vérification de l’existence d’un thymome1. Si oui, scanner systématique

3. Vérification d’une pathologie auto-immune1. Dysthyroïdie, etc…

4. Récapitulation anamnestique5. Récapitulation des traitements utilisés

DEUXIEME ETAPE1. Recherche d’un facteur déclenchant (70%)

1. Infection (30-40%)

2. Intervention chirurgicale3. Grossesse

1. 19% d’aggravation) 2. 1er et 3eme trimestre

4. Traitement contre-indiqué1. A interrompre si possible

5. Surdosage en anticholinestérasique1. 4% des cas de poussée2. Ne pas faire de test à la Prostigmine

6. Institution d’une corticothérapie1. Survenue d’une poussée dans 48% des cas

7. Décroissance du traitement immunosuppresseur

EXACERBATION or CRISIS

Lacomis et al – NeuroCritCare - 2005

EXACERBATIONS

Lacomis et al – NeuroCritCare - 2005

TROISIEME ETAPE1. Evaluation de la gravité

1. Atteinte oropharyngée

2. Atteinte respiratoire

• Difficilement détectable

• Mesure de la CV indispensable

• La normalité des GDS ne doit pas rassurer

2. Si Aggravation rapide, fluctuation clinique, atteinte axiale, oropharyngée, respiratoire ou CV < 60%

1. Transport médicalisé

2. Hospitalisation en réanimation

QUATRIEME ETAPE

1. Evoquer un diagnostic différentiel1. Autre cause d’insuffisance respiratoire2. Autre pathologies contingentes ou associées

• Dysthyroïdies etc..

3. Effets secondaires des traitements • Diabète, Insuffisance surrénalienne etc…

CRISE MYASTHENIQUE

1. Incidence1. 16% de la population générale myasthénique

2. 23 et 70% dans les 6 à 36 premiers mois

2. Mortalité1. 6% (40% avant l’assistance respiratoire)

POUSSEE ou CRISE

FIRST STEP1. Diagnostic criteria for MG

2. Thymoma 1. If yes, thoracic CT scan

3. Other auto-immune disease

4. Course of MG

5. Recapitulation of MG specific treatment

POUSSEE ou CRISE

FIRST STEP1. Diagnostic criteria for MG

2. Thymoma 1. If yes, thoracic CT scan

3. Other auto-immune disease

4. Course of MG

5. Recapitulation of MG specific treatment

MORTALITE

Alsheklee et al – Neurology - 2009

MECHANISMS

Diaphragm

Accessory

Abdominal

Atelectasia

Bulbar dysfunction

Aspiration

Phrenic

Hypoventilation

Hypoxaemia

Laryngeal spasm

MYASTHENIEVENTILATION MECANIQUE

• Polypnée - orthopnéee - toux inefficace• CV inférieure à 15 ml/kg (25 %)• Pression statique maximale inspiratoire < 20

cmH2O• Pression statique maximale expiratoire < 40

cmH2O• Ne jamais attendre une hypercapnie

SEVRAGE

• Onset of weaning procedure– Improvement of muscle strength– VC > 30% of predicted value

– FiO2 < 50% and Peep < 5 cm H2O

• Extubation – VC > 50% and VC at 4h of T-Piece < 20%– No hypercapnia at the end of T pieceT-Piece > 8

hours in a row– Take care of swallowing disturbances

(n° of succion)

Arch Neurol - 2008

Neurology - 2002

BE CAREFULNeuroCrit Care - 2002

TREATMENT OF EXACERBATION

Non specific treatment

Triggering factor ? Treatment

overdose Chol I? reduction

Swallowing dysfunction ? NGT

Respiratory failure ? MV

Specific treatment

Improvement

PE or IvIg CS or IS

yes no

CS dose x2 CS: 1 mg/kg I.S. no change + I.S.

Survey – No change in specific treatment

Failure

BLOOD GASES « FAUX-AMIS »

1. Presence of hypercapnia or hypoxemia indicates a severe respiratory muscle weakness and misgives an impeding respiratory arrest

2. Conversely, absence of blood gases abnormality does not rule out severe respiratory muscle weakness

3. Unexplaines hypoxemia:thinks pulmonary embolism

This presentation is dedicated to Professor Jean-Claude Raphael

0 2 4 6 8 10 12 14 16

PE (2)IVIG (0.5g/kg/d)

Days Gajdos et al Ann Neurol 1997

0 2 4 6 8 10 12 14 16

PE3 days-IVIg5 days-IVIg

Gajdos et al Ann Neurol 1997

ADMISSION

1. ASCENDANT WEAKNESS (70%) – Flaccid symetric areflexic weakness– Pure motor deficit: 18%

2. SENSORY SYMPTOMS (50 à 80 %)– Paresthesia, pain– Superficial and deep sensory impairment

3. CRANIAL NERVES– VII: 24-55%; IX-X: 6-46%; III-IV-VI: 5-13%– XII: 1 - 13%

4. DYSURIA (10 - 30%)

GUILLAIN-BARRE SYNDROME COURSE

Day 0Day 0 TimeTime

Motor deficit Extension Recovery

PlateauPlateau

ELECTROPHYSIOLOGY

PHRENIC NERVE ELECTROPHYSIOLOGY

DIAPHRAGM ELECTROPHYSIOLOGY

Durant et al – Lancet Neurology - 2006

ELECTROPHYSIOLOGY

CPN p/d: conduction block on common peroneal nerve (%)VC: vital capacity (%)

Durand et al – Lancet Neurol - 2006

ELECTROPHYSIOLOGYP

EARLY PREDICTORS

INABILITY OR 95% CI p

PROGRESSION < 7 days

2.51 (1.7 – 3.8) < 0.0001

STAND 2.53 (1.4 – 3.3) < 0.0005

RISE ELBOW 2.99 (1.8 – 4.9) < 0.0001

RISE HEAD 4.34 (2.7 – 6.7) < 0.0001

COUGH 9.09 (4.0 – 20.00) < 0.0001

CYTOLYSIS 2.09 (1.4 – 3.2) < 0.0005

n = 722

Sharshar et al - Crit Care Med - 2003

REPEATED ASSESSMENT

1. 30 to 50% fall in VC

or VC < 20 ml/kg

2. 30% fall in Pimax or Pemax

or Pimax ou Pemax< 30 to 40 cmH2O

3. Bulbar dysfunction

Hahn et al - Arch Neurol - 2001

Chevrolet et al - Rev Respir Dis - 1991

MECHANICAL VENTILATION

Walgaard et al – Ann Neurol - 2010

OTHER ABNORMALITIES

HYPONATREMIAE1. Hyponatremia < 133 mmol/L : 31%2. Pseudohyponatremia due to IvIg: 46%3. Hyponatremia: worst outcome ?

LIVER DYSFUNCTION

1. Cytolysis: 25%

2. Secondary to CMV: 25%

3. Predictors of MV

Colls Int Med J 2003; Oomes et al Neurology 1996;

Sharshar et al Crit Care Med 2003

Age, yr / Women, % 50 [34-62] / 38 (36)

Delay from onset to inclusion, days 6 [4-9]

Arm grade > 2/5/ Disability grade > 3/5 48 (46)/ 38 (36)

Vital Capacity (%) 72 [52-89]

Mechanical ventilation (MV), % 23 (22)

STAI (from 20 to 80) 47.2 [36.2-57.0]

VAS-breathlessness (from 0 to 10) 2 [0-4]

VAS-anxiety(from 0 to 10) 5 [3-8]

Main cause of distress, %

-breathing

-uncertainty

-weakness

25 (24)

49 (47)

28 (27)Marcadet et al - Submitted

STAI: State-Trait Anxiety Inventory

MECHANISMS OF RESPIRATORY FAILURE

• Weakness of inspiratory muscles (hypoventilation)• Weakness of expiratory muscles (cough impairment)• Bulbar weakness (aspiration)• Pneumonia• Laryngeal spasm• No-obstructive sleep apnea (due to diaphragm

weakness )

MECHANISMS OF RESPIRATORY FAILURE

• Invasive thymoma

• Complication of radiotherapy

• Complication of thymectomy

• Other auto-immune disease (sclerodermia…)

• Paraneoplastic encephalopathy

• Other cause (Pneumothorax, PE…)

SEVERITY AT ADMISSION

1. SWALLOWING IMPAIRMENT - In 6 to 46%

2. RESPIRATORY DYSFUNCTION- Respiratory symptoms in 40 to 60% - Vital capacity < 1 L in 16%

3. CV AUTONOMIC DYSFUNCTION- in about 15% - Correlated with weakness

GUILLAIN-BARRE SYNDROME

• A « spinal cord » syndrome must be always rule out clinically (sensory level etc…)

• If any doubt, do an MRI of the spine

JUST A WORD BEFOREHAND….

GUILLAIN-BARRE SYNDROME and MYASTHENIA GRAVIS tarek.sharshar@rpc.aphp.fr University of Versailles...

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