Gynecologic Oncology 2013

Dr hab. med. Paweł Blecharz

Klinika Ginekologii Onkologicznej, Centrum Onkologii, Instytut, Oddział Kraków

IMRT w raku szyjki macicy

• IMRT intensity-modulated radiation therapy

• Wysoce konformalna dawka na guz + niska

dawka na zdrowe tkanki

• Prostata, głowa i szyjka, CSN – teraz narząd • Prostata, głowa i szyjka, CSN – teraz narząd

rodny

• Dynamiczny kolimator wielolistkowy

• Pracochłonny plan i realizacja

• Istotne obszary niskiej dawki → wtórne npl?

IMRT w raku szyjki macicy

IMRT w raku szyjki macicy

IMRT w raku szyjki macicy

IMRT w raku szyjki macicy

Cel: doświadczenia ośrodka w

adjuwantowej RT-CHTH IMRT

w grupie pośredniego i

wysokiego ryzyka

• Bez BRT• Bez BRT

• Median dose XRT – 50,4 Gy

• Median follow-up - 44m-ce

• 3(8,8%) miało nawrót

• 5-year DFS - 91,2%

• 5-year OS – 91,1%

IMRT w raku szyjki macicy

Odczyny G3/G4

Sedlis Peters

3(2,3%) 14(11,4%)*

8(7,2%)**

4(3,1%)

3(2,3%) 47(37,6%)

50%[Ohba]

*high-risk CH-RT , **high-risk RT

IMRT w raku szyjki macicy

• Bardzo dobre wyniki leczenia pomimo

wysokiego odsetka pacjentów wysokiego

ryzykaryzyka

• Niska toksycznosć pomimo złożonego leczenia

onkologicznego

• Wyniki zgodne z fazą II RTOG 0418

Neoadjuwantowa CHTH w RSM

• Metaanalizy Cochrane – spadek ryzyka zgonu

• GOG 141 – no benefit

• EORTC 55994

Neoadjuwantowa CHTH w RSM

Cel: wyniki, charakter

nawrotów po patologicznej

remisji po NACT

• 333 pts – uniwerystety

Piza/Turyn, Brescia, Mediolan

• Lata 1992 - 2011

• CR

• OPR-optimal partial response

(<3mm inwazji, N0)

• SOR – suboptimal response:

(>3mm, N1, Par+, Marg+)

CR + OPR = OOR overall optimal

response

Neoadjuwantowa CHTH w RSM

Po zabiegu

• 66(19,8%) – kontynuacja CT

• 74(22%) – EBRT

• 88(26,4%) – EBRT+Cis

Wyniki

79(23,7%) – wznowa

� 50 (63,3%) – miednica

(mt – 16.7 mcy)• 88(26,4%) – EBRT+Cis

• 101 (30,3%) – follow up � 22(27,9%) – poza miednicą

(mt – 11.1 mcy)

� 7(8,8%) - oba

Neoadjuwantowa CHTH w RSM

Neoadjuwantowa CHTH w RSM

Wątpliwości

• kto jest optimal responder?

• Wskazania do terapii adjuwantowej?

• Leczenia operacyjne zaawansowanych stopni?• Leczenia operacyjne zaawansowanych stopni?

• Toksyczność?

Wnioski

• Opcja terapeutyczna dla CH-RT ??

Sentinel node w RSM

• N+: 5-17% RSM FIGO IA2 – IB1, ↘OS o 20-60%

• SN ~ 90% czułości, >95% jeśli SN jest obustronny*

• AGO - tylko 77.4% czułości**

*Lecuru et al. JCO 2011 **Altgassen et al. JCO 2008

Sentinel node w RSM

• Ultrastaging ↗ czułosci; w praktyce używany

tylko do SN

• Wiele ośrodków: N+ → CCRT

• FSE of SN → zbyt wiele false negative węzłów*• FSE of SN → zbyt wiele false negative węzłów*

• FSE nie wykrywa LVD i ITC

*Bats et al. Gynecol Oncol 2011

Sentinel node w RSM

Martinez et al. Slama et al.

Sentinel node w RSM

Martinez et al.

• Procedura SN: Tc99 - SPECT-

blue dye (sródoperacyjnie, tuż przed nacięciem skóry)

• Iniekcja w „podścielisko szyjki”

Slama et al.

• Blue dye – 82(36,4%),

• Blue dye + Tc99 – 143(63,6%)

• Bez SPECT

• Blue dye - tuż przed otwarciem

• SN+ → PLND+PALND → CCRT

• SN- i guz<2cm → PLND+RH

• SN- i guz 2-4 cm → BRT → RH

• Blue dye - tuż przed otwarciem

retroperitoneum, technet – dzień

przed zabiegiem

• Iniekcja godz.2,4,8 i 11

• Większe guzy – podścielisko guza

• SN+ → PLND+PALND → CCRT

• SN- → PLND+RH

Sentinel node w RSM

Martinez et al.

• 3 SN na pacjenta

• U wszystkich ≥ 1 SN

• 19.2% 1-stronnie, 80.8% -obustronnie

Slama et al.

• 2 SN na pacjenta

• U wszystkich ≥ 1 SN

• 77.8% obustronnie

• Obturator – 43.2% SNobustronnie

• Ext/Int - 86.6% SN

• Common – 11.1% SN

• Presacral – 1.5% SN

• Inframesent – 0.8% SN

• PLDN ~ 12 węzłów na pacjenta

• Obturator – 43.2% SN

• Ext – 36.4% SN

• Common – 14.2% SN

• Presacral – 4% SN

• Lateral parametrium – 2.2% SN

Żadnego „ektopowego” SN !

Sentinel node w RSM

Martinez et al.

• SN- 83(88.3%)

• SN+ 11(11.7%) – 8Mac+ 2 ITC

• SNultra- 80(85.1%)

• SNultra+ 14(14.9%) – Mic+ITC

Slama et al.

• SN- 184(81.8%)

• SN+ 41(18.2%) – 39Mac+2 Mic

• SNultra- 152(67.6%)

• SNultra+ 73(32.4%) – 8 Mac, • SNultra+ 14(14.9%) – Mic+ITC

• Czułosć FS - 64.3%

(75% Mac+Mic) (100% dla Mac)

• NPV: 0.98

• Wszytskie SN+ były w ext.iliac area

• SNultra+ 73(32.4%) – 8 Mac, 15 Mic, 8 ITC

• Czułość FS - 56% (63% Mac+Mic) (81% dla Mac)

• NPV: 0.83-0.94%

• Im większy guz i/lub LVSI tym większa szansa false negative SN

• Wielkość SN była bez znaczenia

Sentinel node w RSM

Martinez et al.

• W doświadczonym

ośrodku

• Wyspecjalizowani

patolodzy

Slama et al.

• Klasyczny protokół

patologiczny FSE jest

niewystarczający

• Dokładniejsze badanie patolodzy

• Zwłaszcza przy

obustronnej detekcji SN

• Dokładniejsze badanie

śródoperacyjne jest

konieczne lub…

• …2-etapowy protokół jak

w piersi lub czerniaku