Post on 05-Jul-2015
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HERNIAS DE LA
PARED ABDOMINAL
Cirugía II
Anabel Girón
HERNIA
• Palabra derivada del latín
(rotura)
• Protrusión anómala de un
órgano o tejido a través de un
defecto fijado en alguna de
las paredes circundantes.
ocurren cuando la aponeurosis y la fasciano están cubiertas por
musculo estriado:
• Región inguinal
• Femoral
• Umbilical
• Linea alba
• La parte inferior de la línea semilunar
• Zonas de incisión previa
PARTES:
TIPOS:
• Reducible: contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea
• Estrangulada: es aquella cuyo contenido no muestra una perfusión sanguínea suficiente.
• Externa: protruye a través de todas las capas de la pared abdominal
• Interna: protrusión del intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal.
• Interparietal: cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculoaponeurotica de la pared abdominal.
HERNIAS INGUINALES
• DIRECTAS: su saco
sobresale hacia afuera y
hacia delante y se sitúa
medial al anillo inguinal
interno y de los vasos
epigástricos inferiores.
• INDIRECTA: atraviesa
oblicuamente el anillo
inguinal interno en
dirección al anillo
inguinal externo y
acaba en el escroto.
Incidencia
75% aparece en la región inguinal
50% son hernias inguinales indirectas y
25% resto directas
Las hernias indirectas
masculinas predominan sobre las directas en una
relación de 2:1
Se observa un sobredominio
femenino en las hernias femorales y umbilicales, siendo las inguinales las mas comunes de
este sexo
El 10% de las mujeres y el 50% de los varones con una
hernia femoral sufrirán una hernia
inguinal
La prevalencia aumenta con la
edad, sobretodo :
las inguinales
umbilicales
femorales.
La mayoría de las hernias estranguladas son hernias
inguinales indirectas aunque las femorales poseen tasa alta de
estrangulación (15-20%)
Anatomía de la ingle
• Estos vasos nacen y drenan en la arteria y en la vena fermorales proximales y toman una dirección superior
Por debajo de la piel y el tejido
Subcutaneo están las arterias
circunflejas iliaca superficial,
epigástrica superficial y pudenda
externa y sus venas concomitantes
Musculo oblicuo externo y
aponeurosis
Las fibras del musculo oblicuo externo se dirigen inferomedialmente
Tejido subcutaneo
La aponeurosis junto con la aponeurosis bilaminadasde los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen
Musculo recto
Línea alba
Musculo oblicuo interno y
aponeurosis
Actúa como limite cefálico del conducto inguinal
La cara medial de sus aponeurosis se fusiona con las fibras de las aponeurosis del musculo transverso del abdomen
Tendón conjunto
Las fibras del musculo cremaster nacen del musculo oblicuo interno y rodean el cordón espermático
• Son esenciales para el reflejo cremasterico
Musculo transverso del abdomen
aponeurosis y fascia transversal
La fuerza y continuidad de
este musculo y de su aponeurosis son
fundamentales para prevenir
hernias inguinales
La aponeurosis del musculo
transverso cubre tanto la cara
anterior y posterior.
La cintilla iliopubiana es una prolongación de la
aponeurosis y fascia del musculo
transverso del abdomen.
La porción de la cintilla iliopubiana lateral al anillo inguinal interno actúa como borde inferior por debajo del cual no debe colocarse grapas durante una
reparación laparoscópica.
Nervios femorocutaneoy genitofemoral
Esta formado por el periostio y la fascia a lo largo de la rama superior del pubis
Forma el borde posterior del conducto femoral
El 75% de los pacientes se identifica un vaso que cruza el borde lateral del ligamento y representa una comunicación directa de los vasos obturadores e iliacos
Ligamento de Cooper
Cilindro achatado (4cm Long)2 a 4 centímetros cefálico al
ligamento inguinal.
Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor
Anillo inguinal profundo: fasciatransversalis
Contiene: el cordón espermático o el ligamento redondo del útero
El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a
superficial, y de cefálico a caudal.
• Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .
Pared Anterior o Externa:
• Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona.
Pared Posterior o Interna:
• Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.
Pared Superior o Techo:
• ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.
Pared Inferior o Piso:
Canal inguinal
Canal inguinal
Ligamento
inguinal
Aponeurosis del oblicuo
externo
Anillo inguinal
superficial
Cordón espermático (hombre )
Ligamento redondo del útero
(mujer )
Conducto femoral
Los limites son:
La cintilla iliopubiana por delante
Ligamento cooper por detrás
Las espina del pubis constituye el vértice del triangulo del conducto femoral
Las hernias femorales ocurre en este espacio y son mediales a los vasos femorales
Hernia Femoral
• Tiene lugar a través del conducto femoral
• Produce una masa o abultamiento bajo el
ligamento inguinal
Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1167-
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Hernias Ventrales
• Se define como una protrusión a través de la
aponeurosis de la pared abdominal anterior.
• Factores predisponentes:
1. Obesidad
2. Edad avanzada
3. Sexo masculino
4. Apnea del sueño
5. Enfisema
6. Prostatismo
Hernias Umbilicales
• Las hernias umbilicales en los lactantes son
congénitas y muy corrientes.
• Cierran espontáneamente antes de los 2 años, si
persiste mas allá de los 5 años se reparan
quirúrgicamente.
Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-
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• Las hernias umbilicales en los adultos sonadquiridas y mas frecuentes en mujeres.
• Se deben reparar las hernias con:
• Síntomas
• sacos voluminosos
• Incarceración
• adelgazamiento de la piel suprayacente
• ascitis incontrolable.
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Epigástricas
• Se localizan entre el apéndice xifoides y el
ombligo y suelen situarse en los 5 a 6 cm
superiores al ombligo. El 80% se sitúan al lado de
la línea media.
• Son defectos pequeños que causan un dolor
desproporcionado a su tamaño debido a la
incarceración de grasa preperitoneal.
Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-
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Hernias Incisionales
• Se deben a una tensión excesiva y cicatrización
inadecuada de una incisión previa, se asocia a
infecciones del foco quirúrgico.
• Aumentan de tamaño y producen:
• Dolor
• obstrucción intestinal
• Incarceración
• estrangulación.
Tratado de Cirugia, SABISTON. 18 Ed. Cap 44: Hernias, Pag. 1172-
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• Cuando las eventraciones son grandes se pierdeel “derecho al domicilio”, esto produce perdida dela rigidez natural de la pared con retracción de lamusculatura.
• También puede haber
• disfunción respiratoria
• edema intestinal
• congestión del sistema venoso esplácnico
• retención de orina
• estreñimiento.
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Hernia de Spiegel
• Ocurre a través de la fascia de Spigel, que se
compone de la capa aponeurótica situada entre el
Mm recto medialmente y la línea semilunar
lateralmente.
• Suele ser una hernia interparietal
• Pequeñas (1-2 cm)
• Deben repararse por el riesgo a incarceración
Hernia de Richter
• Una pequeña porción de la pared antimesentérica del intestino
queda atrapada dentro de la hernia.
Hernia de Litre
• Es una hernia inguinal en la que el apéndice cecal
se encuentra dentro del saco herniario.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE
HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL
Anabel Girón
TECNICAS QUIRURGICAS
Tecnicas Tisulares
Tecnica de
Shouldice
Tecnica de Bassini
Tecnica de Mc Vay
Tecnicas Qx sin
tensión
Técnica inguinal
de Lichtenstein
Técnica de Stoppa
Técnica de Bassini
sutura de la aponeurosis del transverso
abdominal y fascia transversal al borde
superior del ligamento inguinal
Indicación:
Hernias inguinales indirectas y pequeñas
hernias inguinales directas.
Técnica de Mc Vay
Indicaciones
hernia femoral
hernia inguinales grandes
hernias directas
hernias multirrecidivas.
Extirpación del saco lo mas afuera posible
Reducción de diámetro del orificio inguinal.
se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fasciatransversal al ligamento de Cooper
Técnica de Shouldice
Objetivos
1. Bajo índice de recidivas < 2-3%
2. Deambulación precoz
3. Rápida reincorporación a las
actividadessociales y laborales.
Indicaciones de la técnica
a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria
del adulto con hernias inguinales tipo II,III, IV y
V de Gilbert.
b. Casos seleccionados de hernias inguinales
recidivadas.
reparación de la
pared posterior
implicando varias
capas
anatómicas,
conformando 4
líneas de sutura
para conseguir el
refuerzo de la
pared posterior.
Primera línea de sutura de ida y
vuelta
1. Aponeurosis del oblicuo externo.
2. Músculo oblicuo menor.
3. Arco aponeurótico del
transverso del abdomen.
4. Muñón de la musculatura
cremastérica
Segunda línea de sutura
de ida y vuelta.
1. Músculo oblicuo menor.
2. Aponeurosis del oblicuo
externo.
3. Ligamento inguinal.
Técnica Sin Tensión
La técnica inguinal de
Lichtenstein
Objetivos
1. Conseguir el menor dolor postoperatorio.,
2. Conseguir el periodo de recuperación más
corto posible.
3. Conseguir la menor tasa de Recurrencias
precoces y tardías posible.
4. Conseguir la menor tasa de complicaciones
(infección, seroma, hematoma, orquitis,atrofia
testicular, diseyaculación, etc.)
5. Conseguirlo al menor costo posible.
6. Prevenir la aparición de nuevas áreas
de her-niación a nivel de otras zonas del piso
inguinal.
Indicaciones
1. Hernia Inguinal Primaria
2. hernia inguinal recidivada
3. hernia crural
Hernioplastia con malla libre de tensión
Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno
El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo
Presentación del saco herniario
Saco indirecto disecado y
aislado antes de su
reducción
Reducción del saco directo y sutura-cierre
del anillo.
Fijación de la
malla al pubis y
sutura continua al
ligamento inguinal
y masa muscular.
Tanto en las
hernias directas
como en las
indirectas
Malla suturada y
colocada en su sitio.
Se cierra la
hendidura de la
malla que deja paso
al cordón
Tratamiento Laparoscópico
• Método de reparación con una malla sintensión basado en un abordaje preperitoneal.
Ventajas
• Recuperación mas rápida
• Mejor visualización de la anatomía
• Menos infecciones del foco quirúrgico.
*Ofrece ventajas en pacientes con hernias bilaterales.
Desventajas
• Alargamiento de tiempos quirúrgicos
• Dificultades técnicas
• Mayor costo
Existen 2 técnicas:
• TEP ( Totalmente Extraperitoneal)
• TAPP ( Preperitoneal Transabdominal)
Diferencia: acceso al espacio preperitoneal
En la TEP, la disección comienza en el espaciopreperitoneal con un disector inflable.
En la TAPP, se accede al espacio preperitonealdespues de entrar inicialmente en la cavidadperitoneal.
Ventajas
TEP:
• Disección preperitoneal mas rápida
• Menor riesgo de dañar vísceras intraperitoneales
Desventajas
TEP
• Disectores hinchables caros
• Espacio para maniobrar es mas limitado
• Operación preperitoneal previa dificulta acceso
TEP:
• Incisión infraumbilical y se obtiene acceso a la vaina posterior del musculo recto.
• Se introduce un globo de disección, se empuja hasta el pubis y se infla.
TEP
Ventajas
TAPP
• Permite identificar la anatomía inguinal antesde diseccionar y alterar los planos tisularesnaturales.
• Mayor espacio para trabajar
TAPP:
• Incisión infraumbilical para acceder a cavidad peritoneal
En ambas se reduceel contenido de lahernia mediantetracción y se colocauna malla quecubra el espaciodirecto, indirecto yfemoral.
• GRACIAS…………………………………………….