Post on 28-Jul-2015
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HERNIAS DE PARED ABDOMINAL ANTERIORMARÍA JOSÉ CAMACHO FERNÁNDEZ
SITIOS DE HERNIACIÓN DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR
De la línea media Epigástricas
Umbilicales
Paraumbilicales
Inguinal (directa/indirecta/mixta)
Femoral o crural
Laterales (Spiegel / Lumbares)
HERNIAS VENTRALES Y EVENTRACIONESHernia Ventral
Son las hernias primarias de la pared abdominal,
independientemente de las inguinales.
EventraciónIncluyen cualquier hernia que surja a
través de una incisión previa.
CLASIFICACIÓN DE HERNIAS VENTRALES
De la pared anterior
• Línea media.• Umbilicales.• Epigástricas.
Hernias ventrolaterales
• Línea semilunar.• Speigel.
Hernias de la pared lateral
• Congénitas: Petit y Grynfeltt.• Adquiridas: Lumbares.
CLASIFICACIÓN DE EVENTRACIONES
Clasificación basada en:
El tamaño del defecto herniario
La localización del defecto y su tamaño
La relación entre el defecto herniario y la pared abdominal
El tamaño del saco herniario en relación con la capacidad de la cavidad abdominal
EN BASE AL DEFECTO HERNIARIO
Clasificación propuesta por Herszage (2005).
Pequeñas
• Hasta 3cm de diámetro.
Moderadas
• 3 – 6 cms de diámetro.
Grandes
• 6 – 10 cms de diámetro.
Muy Grandes
• 10 – 20 cms de diámetro.
EN BASE A LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO HERNIARIO Y SU TAMAÑO
Chevrel (2000):
Mediales
M1: supraumbilical.M2: yuxtaumbilical.M3: subumbilical.M4: xifopúbica.
Laterales
L1: subcostal.L2: transversa.L3: iliaca.L4: lumbar.
EN BASE A LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO HERNIARIO Y SU TAMAÑO
Amplitud
W1: menos de 5 cm.W2: 5 – 10 cms.W3: 10 – 15 cms.W4: mayor de 15 cm.
Recurrencia
R0: sin recurrencia.R1: 1era. recurrencia.R2: 2da. recurrencia.R3: 3ra. Recurrencia.
HERNIA INCSIONAL: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Existen numerosas técnicas para la reparación quirúrgica de las eventraciones. Las eventraciones pequeñas (< 3 cm.) pueden corregirse con la simple aproximación primaria de los tejidos.
La reparación de los defectos más extensos por lo común requiere el uso de materiales protésicos, que permiten la reparación sin tensión.
POSICIÓN DE LA MALLA: SUBLAY O UNDERLAY
Es la posición en que da menores índices de recidiva (<10%) por su mecanismo de acción a manera de tapón aprovechando la presión intraabdominal para su posicionamiento firme.
IPOM
Intraperitoneal.Requiere mallas separadoras de tejido
Preperitoneal
y/o retromuscula
r
Por arriba o por debajo del arco de Douglas.Vía de acceso es siempre abierta.
Subapone
urótica
premuscular
La malla se coloca por debajo de la aponeurosis de los músculos.En eventraciones pequeñas y de la línea media.
POSICIÓN DE LA MALLA: ONLAY
Malla en forma supraaponeurótica a manera de parche, siempre por vía de acceso abierto.
Puede colocarse después de haber cerrado con tensión el defecto herniario o sin cerrarlo.
Mayor disección de colgajos de piel y tejido celular subcutáneo, lo que favorece infecciones, hematomas y seromas.
Mayor recidivas.
POSICIÓN DE LA MALLA: INLAY
Colocación de una malla justo del tamaño del defecto y suturada a sus bordes, sin cierre del defecto. Se efectúa siempre por vía de acceso abierto. Tiene un alto índice de recidivas.
HERNIA UMBILICAL
4 – 3% de las hernias de la pared abdominal.
Predominante en mujeres.
Adquiridas: Cierre defectuoso de la
cicatriz umbilical al nacer.
90% en la edad adulta.
Patología muy común a partir de los 50 años.
HERNIA UMBILICAL
30 – 40 % de los recién nacidos.
84 % de los bebes prematuros.
Cierre espontáneo 2 – 4 años. Cierre deficiente.
Hernia adquirida del adulto.
Clasificación
Origen•Congénitas•Adquiridas
Localización•Umbilicales•Paraumbilicales
HERNIA UMBILICAL: ETIOPATOGENIA
Variaciones anatomoembriológicas: Deficiencia de
entrecruzamiento de las fibras.
Alteración de la disposición de las fascia umbilical.
Distensión abdominal.
Deficiencias de colágeno.
Multiparidad.
Cirrosis.
• 3era. semana.
Orificio umbilical
• 5ta. semana.
Cordón umbilical
• Nacimiento
Obliteración del conducto
HERNIA UMBILICAL: CUADRO CLÍNICOEn los niños: tumoración reductible
asintomática.
En la mujer: Común durante embarazo.
Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
Distensión de la piel. Ulceras.
Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre epiplón. 80% epiplón hemorrágico o con necrosis.
HERNIA UMBILICAL: TRATAMIENTO
Hernias de tipo congénito: Manejo expectante durante los dos
primeros años.
No se indican técnicas libres de tensión.
Intervención quirúrgica luego de dos años.
Incisión: Media luna.
Criado (1981) Transumbilical vertical.
Smith Behn Incisión horizontal.
El-Dessouki Transumbilical con resección de tejido en forma de doble medio cono.
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
Técnica de borde a borde o cierre simple
Mejor opción.
Menor recidiva.
Cierre con sugete continuo para distribuir la tensión a lo largo del defecto.
Herniorrafia
Cierre Simple
Técnica de Rothschild
Técnica de Mayo
Técnica de Zeno
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
Técnica de Mayo
Al anudar el primer plano quedan bordes que permiten reingreso de vísceras.
Cerrar ángulos con sutura continua.
Mayor índice de recidivas.
William J. Mayo en 1901.
• Resección del saco herniario.• Cierre del peritoneo.• Aproximación de los bordes del recto
hacia la línea media.• Cierre del defecto herniario. (Borde
superior sobre borde inferior) con puntos en “U.”
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON TENSIÓN
Técnica de Rothschild
Se tallan dos colgajos de las vainas rectangulares de los rectos.
Se superponen.
Se suturan en la línea media.
Indicada sólo en adultos.
Técnica de Zeno
Técnica de Mayo invertida.
Borde inferior sobre el borde superior.
Indicada cuando hay adherencia de las vísceras al borde superior.
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN
Técnicas libres de tensión
Rives
PHS y UHS
Tapón de malla
Técnica en “H”
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA DE RIVES Disección de saco herniario.
Disección del espacio preperitoneal. (6cm)
Colocación de la malla por medio de la técnica del “paracaídas”. Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la malla,
regresando el punto en “U”.
Cuatro puntos se estiran.
Introducción de la malla.
Cierre del defecto es electivo. Ventaja de cerrarlo: se podrá fijar la cicatriz umbilical.
Malla de propileno se fija a la cicatriz. Erosión
Fistulización
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA PHS Y UHS
Disección del saco.
Disección del preperitoneo.
Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1 cm.
Se coloca el flap interno dentro del espacio preperitoneal y se expande.
Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4 puntos.
No se cierra el defecto.
Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de defecto herniario.
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA DEL TAPÓN DE MALLA
Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.
Se aplica una sutura circunferencial, para darle forma de reloj de arena.
Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura debe quedar en el defecto)
Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.
Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el tapón con tejido celular subcutáneo.
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICA EN “H”
Ángel Celdrán (1994)
Disecar el saco herniario y el espacio preperitoneal.
Se toma un segmento de la malla de polipropileno y se corta formando una “H”. La banda central debe ser más ancha que al diámetro
transversal del defecto.
Los puentes que unen la malla deben tener 1 cm.
Se fija la malla al defecto mediante puntos en “U”
HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
IPOM Técnica habitual de
reparación de hernias ventrales e incisionales.
Ventajas: Menor recidivas.
Recuperación rápida.
Reforzamiento de la línea media.
Desventajas: Costo.
Mayor incidencia de seromas.
Técnica de Rives laparoscópica
Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario..
Se coloca la malla.
Se cierra el colgajo peritoneal con suturas o grapas.
Ventajas: Menos incidencia de seromas.
Mallas baratas.
Desventajas: Procedimiento muy difícil.
No enrecurrencias.
HERNIA EPIGÁSTRICA
Protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba.
Más común en hombres, y entre las edades de 20 – 50 años.
3 – 5 % de todas las hernias.
HERNIA EPIGÁSTRICA: ANATOMÍA DE LA LÍNEA ALBA
Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis.
Conformada por la unión de las aponeurosis de los músculos anterolaterales.
Las hojas aponeuróticas se decusan con las del lado opuesto.
Delante de la línea alba: Tejido subcutáneo y piel.
Detrás, de superficial a profundo: Grasa preperitoneal del ligamento
falciforme.
Peritoneo.
Vísceras.
HERNIA EPIGÁSTRICA
Clínica Tumoración en línea media
supraumbilical.
Dolor que se exacerba con maniobras de Valsalva, y que cede con el reposo.
Casi nunca es reductible.
En pacientes delgado es es fácil el reconocimiento.
Estrangulación e incarceración son raras.
Diagnóstico TC, Ecografías.
Diagnóstico diferencial
• Lipoma• Quistes de piel• Desmoides (neoplasia)
HERNIAS EPIGÁSTRICAS: TRATAMIENTO
Ventajas Anestesia local
Más económica
Curva de aprendizaje corta
No hay invasión al peritoneo
Procedimiento Incisión transversa en la piel.
Disección hasta el borde del saco herniario para acceder al espacio preperitoneal.
Reducción o extirpación del saco.
Exploración digital de la zona.
≤ 1.5 cm sutura simple no absorbible.
> 1.5 malla de polipropileno.
Técnica convencional abierta
HERNIAS EPIGÁSTRICAS: TRATAMIENTO
Ventajas Permite ver toda la línea alba
en busca de defectos.
Indicado para defectos grandes.
PROCEED y DUAL MESH
Procedimiento División del ligamento
falciforme.
Reducción del saco herniario.
Medición del anillo. (malla debe ser 5cms más grande que el anillo)
Fijación de la malla con cuatro puntos de material no absorbible.
Técnica laparoscópica
HERNIA DE SPIEGEL Hernia que ocurre a lo largo del borde lateral de los rectos, entre
la línea semilunar y el recto abdominal.
0.12 – 2 % de las hernias.
El saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo transverso, pero por dentro de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Frecuente 60 – 80 años.
HERNIA DE SPEIGEL
HERNIA DE SPEIGEL
Clínica Dolor con mas palpable o
sin ella. Intermitente.
Aumenta con maniobras de Valsalva.
Hay riesgo de encarcelación. Epiplón
Asas intestinales.
Casos raros: apéndice, colon, ovario, divertículo de Meckel.
Diagnóstico Ecografía.
TAC.
HERNIA DE SPEIGEL: TRATAMIENTO
Técnicas utilizadas:
Técnica de Rives
Mesh plug
PHS
UHS
HERNIAS LUMBARES
Representan el 2% de las hernias ventrales.
Pseudohernias: espontáneas y traumáticas.Clasificación
•Congénitas (10%)•Petit•Grynfeltt•Traumáticas (25%)•Fracturas costales•Accidentes automovilísticos.•Incisionales (50 – 60%)•Cirugía ortopédica.•Lumbotomías.•Espontáneas•Trastornos neurológicos (Atrofia muscular).
TRIANGULO DE PETIT
TRIÁNGULO DE GRYNFELT
Base: duodécima costillaBorde externo del cuadrado lumbar.Oblicuo interno.
HERNIAS LUMBARES
Clínica Asintomática.
Aumento progresivo de volumen pequeño o grande en alguno de los flancos.
Dolor al haber compromiso vascular.
Riesgo de incarceración: 25%
Riesgo de estrangulación: 8 – 18%.
Grynfeltt y Petit: mayor riesgo de incarceración.
Diagnóstico
Ecografía
Tomografía
Electromiografía Para verificar si la
musculatura está denervada.
HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE RIVES
Se coloca al paciente en posición de lumbotomía.
La distancia de disección del espacio preperitoneal debe ser de al menos 8 cm.
Malla prolene es la mejor opción en combinación con material absorbible. (PROCEED, Vypro).
La fijación de la malla debe ser mixta.
HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE ACCESO ANTERIOR
Incisión pararrectal vertical.
Se incide la aponeurosis para llegar al peritoneo.
Liberar en su totalidad el saco herniario.
Disecar el espacio preperitoneal con un margen de 8 cm de los bordes del anillo.
Colocación de la malla con algunos puntos de fijación con sutura de polipropileno y grapas en la cara interna de la cresta ilíaca.
HERNIA LUMBAR: TÉCNICA DE SANDWICH
Consiste en aplicar la técnica de Rives por vía anterior y la adición posterior de otra malla supraaponeurótica (Onlay) para reforzar más la zona.
Desventaja: La utilización de una malla de
propileno en contacto con TCS.
Predisposición a infecciones, quites y erosiones de la malla hacia la piel.
Mayor restricción del movimiento, al usar dos mallas.