Hipertensão e Cetoacidose diabética

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DOCENTE: DRª PATRÍCIA Mª GOMES DE CARVALHO

- Emergência Hipertensiva - - Cetoacidose Diabética -

CÉLIO CÁSSIODENISE SEMIRAMES

HUGO LEÃOMARIA TAINARA

NADIA RODRIGUESPATRICIA DE CARVALHO

THALLYS DENNEYSON TERESINA

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

Hipertensão arterial

Ocorre quando, o sangue bombeado pelo coração para irrigar os órgãos ou movimentar-se, exerce uma força contra a parede das artérias. Quando a força que esse sangue precisa fazer está aumentada, isto é, as artérias oferecem resistência para a passagem do sangue dizemos que há hipertensão arterial, ou popularmente pressão alta.

O que é hipertensão?

Débito Cardíaco x Resistência Vascular Periférica = Pressão Arterial

Hipertensão arterialCausas:

Fatores externos• Hereditariedade• Idade• Raça• Peso

Fatores internos• Sedentarismo• Má alimentação• Álcool• Tabagismo• Extresse

Hipertensão arterial

Crise Hipertensiva

• Significa elevação rápida e inapropriada, intensa e sintomática da PA;

• Com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo;

• Podendo haver risco de morte imediato ou potencial;

• Requer atenção imediata;• Compreende as urgências e emergências

hipertensivas.

Mas qual a diferença entre urgência e emergência

hipertensivas?

• Elevação da PA, porém sem sintomas graves ou evidência séria de lesão nos órgãos-alvo;

• Níveis pressóricos necessitam ser reduzidos em até 48h.

Urgência Hipertensiva

• Risco de morte iminente;• Rápido comprometimento dos

órgãos vitais no curto espaço de tempo de 1 hora.

Emergência Hipertensiva

Urgências Hipertensivas

Hipertensão severa no pós-operatório

(transplante de órgão, neurocirurgias).

Pré-operatórios em cirurgias de urgência.

Hipertensão acelerada (sem papiledema).

Na gestação: pré-eclâmpsia e

hipertensão severa.

Intaoperatório: cirurgias cardíacas,

vasculares, neurocirurgias.

Crises adrenérgicas leves /moderadas

(Síndrome do Rebote; consumo excessivo de

estimulantes.

Crises renais: glomerulonefrites

agudas, crise renal da esclerodermia.

Hipertensão com insuficiência coronária, insuficiência cardíaca, aneurisma da aorta.

Urgências Hipertensivas-Tratamento

• Bumetanida, Furosemida.Diuréticos de alça

• Propranolol, Metropolol, Nadolol.Beta-boqueadores

• Benazepril, Captopril, Enalapril.Inibidores da enzima conversora de angiotensina

• Diltiazem, Verapamil.Antagonistas do cálcio

• Clonidina, Guanfacina.Alfa2-agonistas

São Tratadas com doses orais de agentes de ação rápida

Emergências Hipertensivas

• Definida como elevação aguda da PA com risco de morte;

• Condição em que a PA deve ser imediatamente reduzida para diminuir ou evitar lesão dos órgãos -alvo;

• Emergências hipertensivas podem ocorrer:1. Pacientes nos quais a hipertensão tem sido mal

controlada;2. Pessoas que interromperam seus tratamentos

medicamentosos.

Emergências Hipertensivas

Hipertensão grave associada a complicações agudas:cerebrovasculares

e cardiocirculatórias e renais.

Hipertensão maligna (com papiledema).

Crises adrenérgicas graves: crise do feocromocitoma, dose

excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD, etc).

Hipertensão na gestação: eclampsia, síndrome hemólise, elevação de enzimas hepáticas

e plaquetopenia (HELLP).

Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e hemorragias cirúrgicas.

Manifestações Clínicas das Emergências Hipertensivas

• Edema agudo de pulmão Angústia, dificuldade para

responder e respirar; Estertores pulmonares; Baixa saturação de O2; Estase jugular; Síndrome coronariana

aguda; Dor ou sensação e opressão

precordial; Alterações ECG.

• Dissecção aguda da aorta

Dor lancinante, que pode ser precordial ou irradiar para as costas;

Pulsos assimétricos; Sopro diastólico em

foco aórtico.

• Encefalopatia hipertensiva

Letargia, cefaleia, distúrbios visuais e convulsões, com início agudo ou subagudo.

• Hipertensão maligna Astenia, mal-estar, oligúria; Fundo de olho:

papiledema; AVE isquêmico ou

hemorrágico; Súbita alteração

neurológica; Alterações no exame

neurológico.

• Eclâmpsia Geralmente após a 20ª

semana de gestação ou até a 6ª semana após o parto;

Diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia e que desenvolve convulsões.

Emergências Hipertensivas-Tratamento

• Nitroprussiato de Sódio, Cloridrato de Sódio, Enalaprilat, Nitroglicerina, Mesilato de Fenoldopan

Vasodilatadores intravenosos

Os medicamentos de escolha são aqueles que apresentam um efeito imediato.

Assistência de Enfermagem

• O Enfermeiro tem uma importante atuação frente aos desfechos clínicos e no acolhimento;

• Não deve considerar o somente a elevação da PA, mas também a velocidade dessa elevação;

• É necessário diferenciar a situação de urgência e emergência hipertensiva;

Abordagem Propedêutica e Suporte Complementar em Emergências Hipertensivas

• Anamnese1. Sintomas do quadro atual: cefaleia, tontura, alterações

visuais, ansiedade, dor, dispneia ou outro desconforto;2. HA pré-existente, duração, gravidade, drogas em uso;3. Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico

de comparecimento a serviços de emergência por quadros de “pressão alta”, doença renal pré-existentes, antecedentes e manifestações do aparelho cardiorespiratório;

4. Antecedentes e manifestações neurológicas;

5. Sintomas de comprometimento renal;6. Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação

intermitente);7. Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos

(clonidina e betabloqueadores);8. Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva,

enxaqueca, cefaleia vascular, tontura rotatória, epistaxes autolimitadas e não complicadas;

9. Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitória, borramento recente).

• Exame Físico1. Medida da PA;2. Fundoscopia ocular: observar vasos (vasoespasmo, sinais de

endurecimento e esclerose) e retina (exsudatos, hemorragia e papiledema);

3. Exame cardiocirculatório: Investigar sopro e se há estase ou pulso jugular; Ritmo cardíaco; Desvio de Icto; Intensidade da 2ª bulha, presença da 4ª bulha ou galope; Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica; Examinar pulsos periféricos.

4. Avaliação pulmonar: Estertores e sinais de congestão;5. Avaliação abdominal: Visceromegalias; Tumores; Massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares; Fluxo hepatojugular.6. Avaliação neurológica: Nível de consciência; Estados de alerta e orientação.

7. Déficits motores, diâmetro e reatividade pupilares, alterações da fala, sinais de liberação esfincteriana recente, convulsões focais, etc.

• Exames complementares indispensáveis1. Exame de urina: parcial de urina;2. Exames de sangue: glicemia, creatinina, sódio, potássio,

hemoglobina e hematócrito;3. Radiografia do tórax: área cardíaca, vasos da base e evidências de

congestão pulmonar;4. ECG: hipertrofria de câmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e

necrose;5. Arritmias ventriculares complexas ou outras, distúrbios de

condução.

Caso ClínicoA.N.S.P., 50 anos, sexo masculino, ensino médio completo, nascido em Parnaíba-PI, proveniente de Teresina-PI, solteiro, comerciante, sem filhos, católico não atuante. Refere ter tido hematêmese há um mês, sendo internado no HUT, recebendo alta após 5 dias, com receita de medicações (omeprazol 40 mg/dia, furosemida 20 mg/dia, propranolol 40 mg 1 caps, de 12/12h, espirolactona 100 mg, 1x/dia). Além disso, queixa-se de há 20 dias evoluiu com ascite e edema de MMII e posteriormente evacuações dolorosas com presença de sangue vivo nas fezes, sendo internado no Hospital do Buenos Aires, para investigação. Realizou EDA que constatou varizes esofágicas de grosso calibre. HMP: paciente afirma ser etilista há 32 anos, ingerindo vodca ½ copo/dia; nega tabagismo, HAS, DM e neoplasias; nega internações prévias da doença atual; cirurgia anterior de correção de clavícula; nega uso de medicações e alergias. Revisão dos sistemas: evacuações 2x/dia (dor e presença de sangue); diurese fisiológica.

Diagnóstico de Enfermagem

• Identificar a situação desencadeadora;

• Avaliar as possíveis respostas do indivíduo ao processo de comprometimento das funções vitais.

Assistência de EnfermagemDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Risco para volume do líquidos excessivos

•Monitorar PA, pulso, ritmo cardíaco e diurese;•Realizar monitorização hidroeletrolítica;•Orientar sobre medicação hipertensiva e dieta hipossódica;•Solicitar nutricionista para verificar preferências alimentares do paciente;

Risco para ou perfusão tissular ineficaz

•Controle ácido-básico;•Controle de hipovolemia;•Controle do choque cardiogênico;•Monitorização respiratória;•Oxigenoterapia;•Monitorização hidroeletrolítica;•Controle de arritmias,•Precauções contra convulsões;•Promoção da perfusão cerebral;•Monitorização neurológica;

Ansiedade •Falar devagar e calmamente;•Transmitir sensação de compreensão empática;•Fazer intervenções que diminuam a ansiedade;•Promover o envolvimento familiar;•Orientar quanto ao tratamento;•Orientar familiares sobre o estado de saúde•Solicitar apoio da equipe de saúde.

Resultados Esperados• Melhora da retenção de líquidos excessivos;• Balanço hídrico adequado;• Pressão arterial adequada na faixa etária;• Frequência cardíaca adequada para a faixa;• Débito cardíaco adequado para idade e peso;• Padrão respiratório adequado;• Ausência de dispneia, cianose, ortopneia, taquipneia;• Gases arteriais dentro dos limites da normalidade;• Sinais vitais dentro dos limites adequados;• Nível de consciência: alerta e orientado ou basal do paciente;• PA adequada para a faixa etária;• Controle do medo;• Controle da ansiedade.

CETOACIDOSE DIABÉTICA

• A CETOACIDOSE DIABÉTICA é uma complicação aguda do Diabetes Mellitus (DM) caracterizada por: hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, na vigência de deficiência profunda de insulina;

• Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1; • Geralmente é precipitada por condições infecciosas

ou omissão da administração de insulina;

• Estima-se que a CAD tenha uma incidência anual de cerca de 1 a 5% da população;

• Discretamente maior no sexo feminino, principalmente entre os adolescentes;

• A mortalidade atualmente ocorre em menos de 5% dos casos;

• A mortalidade é maior nos extremos etários, podendo chegar a até 50% em pacientes idosos, com idade superior a 80 anos ;

• o Diabetes Mellitus se configura comoimportante problema de saúde pública nacional, sendo responsável pelo elevadoíndice de óbitos por doenças crônicas;

• corresponde a aproximadamente 8% de todos os casos de diabetes na população;

• geralmente, acomete indivíduos na faixa etáriainferior a 30 anos, sobretudo crianças e adolescentes que não apresentemexcesso de peso;

COMPLICAÇÕES Hipoglicemia Hiperglicemia Hipocalemia Edema Cerebral

Atendimento de emergência ALCALOSE METABÓLICA

VOLEMIA• A terapia inicial com fluidos tem como objetivo restaurar

a perfusão renal e otimizar a resposta hemodinâmica. • Em pacientes sem alterações cardiovasculares, solução

salina isotônica com 0,9% NaCl ou ringer lactato é indicada a ser infundida na primeira hora na dose de 15-20 ml/kg/h;

• Dependendo do grau de desidratação, eletrólitos séricos e diurese, a infusão apropriada passa a ser de 4-14 ml/kg/h;

• A administração de volume em bolus não está indicada, a menos que o paciente esteja em choque circulatório, perfusão periférica perceptivelmente pobre ou caso de hipotensão supina ou ortostática

CORREÇÃO DA ACIDOSE • Bicarbonato de sódio deve ser restrito aos casos

com pH < 7,1 ou o HCO3 - < 5 mEq/L ou, naqueles em que a acidemia grave requer uma correção rápida para melhora da função miocárdica e ventilatória;

• Os efeitos colaterais do bicarbonato são:1. hipernatremia2. hiperosmolaridade3. hipopotassemia4. alcalose metabólica5. aumento da resistência a ação da insulina

Correção dos distúrbios eletrolíticos • Potássio: 1. Iniciar a reposição após ter-se assegurado da

presença de diurese e potássio sérico < 6 mEq/l;2. Não repor potássio em concentração > 60

mEq/litro em veia periférica ou velocidade de infusão > 0,5 mEq/100 Kcal/hora.

• Fósforo:1. Existe recomendação para reposição somente na

presença de hipofosfatemia moderada a severa, geralmente sob a forma de fosfato de potássio;

Reposição de Insulina • A reposição de insulina só será iniciada após a 1ª fase de

hidratação uma vez que a glicemia da admissão pode ser reduzida em muito apenas com a expansão do volume vascular e aumento da filtração renal;

• Tipos:1. Infusão contínua endovenosa: É o modo mais seguro e

eficaz de se administrar insulina no tratamento da CAD. De preferência usar bomba de infusão. Nunca infundir insulina EV em bolus. A solução para infusão endovenosa contínua é preparada diluindo a insulina com SF 0,9%.

• 2. Administração por via IM ou SC: Indicada para casos leves/moderados de cetoacidose ou na ausência de bomba de infusão.

Utiliza-se a Insulina Regular, ajustando as doses de acordo com a seguinte escala de glicemia capilar:-GC > 250 mg/dl = 0,1-0,2 unidades/Kg/dose, IM; -GC 180-250 mg/dl = 0,05-0,1 unidades/Kg/dose, IM; -GC < 180 mg/dl = não administrar insulina;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Débito cardíaco diminuído associado a disfunção cardíaca secundária ao estado metabólico alterado, evidenciado por volume sistólico diminuído

•Monitorar o estado mental•Monitorar o estado circulatório: pressão sanguínea, temperatura e cor da pele, sons cardíacos, frequência e ritmos cardíacos•Monitorar os níveis da gasometria arterial e os níveis de eletrólitos séricos e urinários•Proporcionar oxigenoterapia, se necessário•Monitorar padrão resperatório•Obter amostras para análise laboratorial do nível de magnésio, fosfato, potássio, cálcio, sódio, quando adequado

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Risco de desequilíbrio eletrolítico evidenciado por desequilíbrio hídrico e disfunção endócrina

•Monitorar níveis anormais de eletrólitos séricos•Monitorar pressão sanguínea, pulso, temperatura e padrão respiratório•Monitorar níveis de gasometria arterial

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Volume de liquidos deficientes sem alteração do sódio caracterizado por pressão sanguínea diminuida

•Monitorar o estado hídrico, ingestão e eliminação•Monitorar pressão sanguinea •Observar indicadores de desidratação•Promover integridade da pele

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMDIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

•Desidratação atual

•Hiperglicemia atual

-Reposição de liquidos cuidadosa-Monitoramento glicêmico-Infusão de insulina-Monitoramento e controle dos valores laboratoriais

Referências

Hipertensão e Cetoacidose diabética

Health & Medicine