Post on 23-Aug-2020
transcript
Het afbouwen van antipsychotica en de invloed
op gedragsproblemen bij dementerende
woonzorgcentrumbewoners
HAIO: Nils Sleurs, KU Leuven
Promotor: Prof. Marc Van Nuland, KU Leuven
Co-promotor: dr. Rudi Jansen, Huisarts
Masterproef Huisartsgeneeskunde
Academiejaren 2017-2019
Abstract
Context: de steeds meer toenemende levensverwachting van de bevolking brengt een groeiende populatie van
personen met een vorm van dementie met zich mee. Gedragsproblemen zijn vaak een onvermijdbaar obstakel
in deze bevolkingsgroep en dit vergt een gestructureerde en correcte aanpak. Aan de hand van deze studie kan
er inzicht worden gecreëerd over het voorschrijfgedrag met betrekking tot antipsychotica bij huisartsen in
naburige woonzorgcentra in kader van probleemgedrag bij dementerende bewoners. Er werd nagegaan of het
mogelijk was om de antipsychotica af te bouwen en of het afbouwen veilig kon gebeuren zonder negatieve
invloed op het probleemgedrag.
Doelstellingen: : Het in kaart brengen van het antipsychoticagebruik en mate van problematisch gedrag bij
dementerende WZC-bewoners is een eerste doel. Het informeren van betrokken huisartsen en
verpleegkundigen over de systematische aanpak van probleemgedrag bij de dementerende bewoner aan de
hand van het stroomschema opgesteld door Farmaka is een tweede doel. Het globale doel bestaat eruit om het
effect na te gaan van een systematische aanpak van BPSD en het afbouwen van antipsychotica op dat
probleemgedrag.
Methode: er werd een begin- en eindmoment gekozen voor twee semigestructureerde interviews aan de hand
van de Nederlandse versie van de NPI-NH vragenlijst bij 6 verpleegkundige diensthoofden in twee verschillende
woonzorgcentra.
Resultaten: In het rusthuis van Achel en Hamont is respectievelijk een gemiddelde verbetering van de score
met 18.2[95%BI; -29,51 tot -6.85] en 11.7 [95%BI; -22.77 tot -0.63] punten zoals reeds kon worden afgeleid uit
de cijfers die hierboven zijn beschreven. Met betrekking tot de evolutie van de antipsychotica tijdens de studie
werd opgemerkt dat in het rusthuis van Achel bij 17 van de 22 participanten geen uiteindelijke verandering is
bemerkt in de medicatieschemata m.b.t. antipsychotica, bij twee participanten werd een dosisverhoging van
antipsychotica bemerkt, bij één participant een dosisverlaging, bij één participant een vermindering van het
aantal antipsychotica en bij één participant werd er geswitcht naar een ander antipsychoticum.
In het rusthuis van Hamont werd geen verandering in het medicatieschema opgemerkt bij 23 van de 30
deelnemende bewoners. Bij vijf participanten werd een dosisverhoging opgemerkt, bij één participant een
dosisverlaging en bij één participant een toevoeging van een extra antipsychoticum.
Conclusie: In deze studie van in totaal 52 deelnemende woonzorgcentrumbewoners is gebleken dat er een
gemiddelde (niet-significante) verbetering van de gedragsproblemen werd waargenomen tijdens een periode
van zes maanden. Bij 40 van de 52 bewoners werd geen uiteindelijke verandering in het aantal
antipsychoticavoorschriften waargenomen en bij zeven bewoners was zelfs een dosisverhoging van de
antipsychotica. Deprescribing van antipsychotica bij dementerende ouderen met gedragsproblemen is mede
daardoor nog een struikelblok.
2
InhoudsopgaveAbstract..............................................................................................................................................2
Inleiding..............................................................................................................................................6
Methoden...........................................................................................................................................7
Literatuur........................................................................................................................................7
Onderzoeksopzet............................................................................................................................7
Studiepopulatie..............................................................................................................................7
Ethische kwesties...........................................................................................................................7
Afname follow-up gesprekken........................................................................................................8
Instrument (NPI-NH).......................................................................................................................8
Interventies....................................................................................................................................8
Resultaten..........................................................................................................................................9
Literatuurstudie..............................................................................................................................9
Bevraging......................................................................................................................................11
Discussie...........................................................................................................................................13
Bronnen............................................................................................................................................15
Bijlagen.............................................................................................................................................17
Prevalentie dementie Vlaams gewest (1).....................................................................................17
Tabel demografische gegevens + antipsychoticagebruik (2)........................................................17
Goedkeuring OBC (3)....................................................................................................................18
Toestemmingsformulier/Informed consent (4)............................................................................20
NPI-NH vragenlijst (Nederlandse versie) (5).................................................................................23
Interventieformulier AMO-instrument (6)....................................................................................28
Farmaka stappenplan BPSD (7).....................................................................................................29
Farmaka Deprescribing schema (8)..............................................................................................30
3
Inleiding
Dementie is een progressieve neurodegeneratieve aandoening die zich initieel kenmerkt door een mentale
achteruitgang en zich later ook uit met fysieke problemen en een toenemende zorgafhankelijkheid. De
levensverwachting voor een dementerende persoon is gemiddeld 8 jaar na de diagnosestelling [1]. Er zijn een
aantal verschillende vormen van dementie waarvan Alzheimer dementie de meest voorkomende is. Naar
schatting hebben 131.800 inwoners in Vlaanderen een vorm van dementie, dit aantal zal door de toenemende
vergrijzing tegen 2060 zelfs verdubbelen (zie bijlage 1)[1]. De kans dat iemand dementie krijgt tijdens zijn leven
is 1 op 5, mede daardoor is volgens de wereldgezondheidsorganisatie dementie de grootste prioriteit [1].
Eén of meerdere vormen van gedragsproblemen kan bij tot 90% van de dementerende personen optreden,
deze gedragsproblemen worden verzameld onder de noemer BPSD oftewel “behavioural and psychological
symptoms of dementia”[2]. BPSD is een verzameling van zowel gedrags- als psychologische problemen zoals
agressie, apathie, achterdocht, hallucinaties… .
Deze gedragsproblemen kunnen onrust en stress veroorzaken bij zowel de patiënt als de medebewoners en
zorgverleners. Dementie en zijn gedragsproblemen treffen naasten en omringende hulpverleners en de zorg
kan met de vorderende tijd zeer complex worden. Gedragsproblemen kunnen beïnvloed worden door
omgevings- en patiëntgebonden factoren [3].
Omgevingsfactoren kunnen zijn: geluid, privacy, (dag)licht, (bewegings)ruimte, eventuele hulpmiddelen,
zorgverleners, medebewoners, familie en dag-/weekindeling…
Patiëntgebonden factoren kunnen zijn: fysieke en zintuiglijke beperkingen, fysieke ongemakken,
slaapproblemen, gebruik van bepaalde medicatie, persoonlijkheid, psychologische diagnose…
Veel van deze factoren kunnen vaak vrij eenvoudig geëvalueerd en aangepast worden, wat een verbetering van
de gedragsproblemen kan teweegbrengen. Verschillende studies hebben reeds het toenemende belang van
deze niet-medicamenteuze interventies aangetoond [2-6]. Volgens het stappenplan van Farmaka (zie bijlage 7)
behoort een medicamenteuze interventie met o.a. antipsychotica tevens niet tot de eerste stappen voor het
aanpakken van probleemgedrag bij dementerende patiënten [6].
In 2011 werd vastgesteld door het PHEBE-project dat ongeveer 1 op 3 Vlaamse woonzorgcentrumbewoners
een antipsychoticum zou nemen [7]. Die antipsychotica hebben voor de ouderen verschillende potentieel
gevaarlijke nevenwerkingen alsook zorgen ze voor een hoger mortaliteitsrisico. Het is dus obligaat om deze
medicatie enkel voor te schrijven wanneer het niet anders kan.
Onderzoeksvraag:
- Is het mogelijk om de reeds opgestarte antipsychotica af te bouwen?
- Wat is de invloed van het afbouwen op het probleemgedrag bij de dementerende WZC-bewoner?
4
Methoden
Literatuur
De literatuurstudie werd uitgevoerd aan de hand van het watervalprincipe. Initieel werden de volgende
richtlijnen geraadpleegd: “Multidisciplinaire richtlijn m.b.t. de samenwerking in de zorgverlening voor
thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgers” van Domus Medica, “NHG-Standaard
Dementie”, Verenso richtlijn “Dementie” en “Farmaka stappenplan probleemgedrag bij dementie”.
Daarna werd PubMed geraadpleegd voor het opzoeken van meta-analyses, gerandomiseerde onderzoeken met
controlegroep en systematische reviews zowel in het Engels als het Nederlands met een publicatiedatum vanaf
2010. Voor het vinden van deze artikels werd vrije tekst en verschillende combinaties van volgende MeSH-
termen gebruikt: “dementia”, “behavioral and psychological symptoms”, “primary health care”,
“antipsychotic”, “NPI-NH”.
Via de ICHO-site [8] werden ook voorgaande masterproeven van HAIO’s opgezocht omtrent
(antipsychoticagebruik bij) BPSD en dementie.
Onderzoeksopzet
Deze studie betreft een kwaliteitsverbeterproject omtrent het gebruik van antipsychotica bij
gedragsproblemen bij dementerende woonzorgcentrumbewoners. Het is initieel de bedoeling om aan de hand
van de medicatieschema van de bewoners een idee te krijgen van het voorschrijfgedrag bij huisartsen in
omringende woonzorgcentra, specifiek met betrekking tot antipsychotica. Om een indruk te krijgen van de
mate van probleemgedrag bij de bewoners werd gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de NPI-NH
vragenlijst (zie bijlage 5).
Studiepopulatie
Er werd gekozen voor bewoners van twee woonzorgcentra: Residentie Aan de Beverdijk te Achel en het
woonzorgcentrum Sint-Jan Berchmans te Hamont. De deelnemende bewoners werden geselecteerd aan de
hand van twee inclusiecriteria. Het eerste inclusiecriterium is een leeftijd boven 65 jaar, het tweede is een
diagnose van een vorm van dementie of een MMSE-score < 24/30. Een exclusiecriterium is een uitgebreide
psychiatrische voorgeschiedenis met opname(s) op een psychiatrische afdeling omwille van de interferentie
met het probleemgedrag.
Ethische kwesties
Iedere deelnemer aan de studie en zijn/haar vertegenwoordiger(s) werd(en) geïnformeerd over de studie die
ging plaatsvinden aan de hand van een informatiebrief incl. toestemmingsformulier (zie bijlage 4). Ook de
behandelende huisartsen van de patiënten werden geïnformeerd samen met de CRA-artsen (zie bijlagen). De
Onderwijs-Begeleidings-Commissie heeft op 19 maart 2018 haar definitief gunstig advies gegeven (zie bijlage
3).
5
Afname follow-up gesprekken
In augustus 2018 werden beide rusthuizen gecontacteerd voor een eerste afnamemoment. Er werden eind
augustus/begin september 2018 follow-upgesprekken georganiseerd waarbij NPI-NH vragenlijsten werden
afgenomen bij zeven hoofdverpleegkundigen en één dementieverpleegkundigen in twee verschillende
woonzorgcentra. Het betrof twee hoofdverpleegkundigen en één dementieverpleegkundigen van het
woonzorgcentrum Residentie aan de Beverdijk te Achel en vijf hoofdverpleegkundigen van het
woonzorgcentrum Sint-Jan Berchmans te Hamont. De geïnterviewde personen betroffen één mannelijke en
acht vrouwelijke verpleegkundigen. Het tweede en tevens laatste interviewmoment vond plaats begin februari
2019.
Instrument (NPI-NH)
Er wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de NPI-NH scorelijst. Hierbij worden tien gedrags- en
twee neurovegetatieve aspecten bevraagd volgens frequentie (score van 1-4), ernst (score van 1-3) en
werkdruk (score van 1-5), de score van frequentie vermenigvuldigd met de score van ernst geeft een mogelijke
totaalscore van 0 tot 144, die wordt gescoord door de graad van ernst te vermenigvuldigen met de graad van
frequentie. Voor een gedetailleerde uitleg omtrent het gebruik en het scoren van de NPI-NH vragenlijst kan
verwezen worden naar de bijlagen. Op de scorelijsten werden enkele subjectieve bevindingen omtrent
bepaalde gedragingen en opmerkingen in het algemeen over de geobserveerde patiënt.
Interventies
Ongeveer een maand na het eerste follow-up gesprekken, op maandag 24 september 2018, werd een
interventie georganiseerd onder de vorm van een bijscholing over het gebruik van antipsychotica bij BPSD en
de niet-medicamenteuze aanpak. De medicamenteuze aanpak van die gedragsproblemen werd toegelicht door
dr. Rudi Jansen (co-promotor/CRA-arts WZC Sint-Jan Berchmans te Hamont) en het niet-medicamenteuze deel
werd toegelicht door Prof. Lucas Van de Ven (gerontopsycholoog UPC KULeuven). De lezing werd opengesteld
voor geïnteresseerde huisartsen, verpleegkundigen en mantelzorgers. Een tweede interventiemoment werd
circa twee weken na de bijscholing in oktober 2018 ingepland met een informatiebrief incl. AMO-instrument &
Farmaka stappenplan (zie bijlagen) om de huisartsen te motiveren om na te denken over hun
voorschrijfgedrag, meer specifiek met betrekking tot het voorschrijfgedrag betreft de antipsychotica.
6
Resultaten
Literatuurstudie
Volgens de definitie van Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, wordt probleemgedrag
omschreven als alle gedrag dat samengaat met een graad van lijdensdruk of gevaar voor de persoon met
dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving [9]. Aan de hand van deze definitie van BPSD probeert
Verenso de nadruk te leggen op de lijdensdruk die gedragsproblemen met zich mee brengen. De Nederlandse
Huisartsengemeenschap (NHG) beschrijft probleemgedrag dan ook als gedrag dat door de patiënt en/of zijn
omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren [10].
Dit probleemgedrag kan, naast verschillende andere medische problemen, voor een toenemende zorgvraag
zorgen bij de oudere persoon. Wanneer deze zorgvraag te groot wordt om thuis op te vangen worden deze
hulpbehoevende ouderen vaak uiteindelijk opgenomen in het woonzorgcentrum. Dit kan betekenen dat
ouderen in het woonzorgcentrum bij aanvang reeds gedragsproblemen kunnen vertonen.
Een Nederlandse studie toonde dan ook aan dat 82 tot meer dan 90 percent van de dementerende
rusthuisbewoners minstens één soort probleemgedrag vertoonde [11].
Gedragsproblemen bij de dementerende oudere kunnen soms simpelweg ontstaan door onvervulde
basisbehoeften zoals bv. dorst, honger, constipatieproblemen, presbyopie, oorsmeerproppen die verminderd
gehoor veroorzaken… Daarnaast kan het ook verergerd of uitgelokt worden door pijn, een bepaalde organische
ziekte of medicatieproblemen. Het is daarom essentieel om een grondig(e) (hetero-)anamnese en klinisch
onderzoek uit te voeren om de onderliggende oorzaak voor het probleemgedrag te vinden (zie stap 0 & 1 in
Farmaka stappenplan in bijlagen). Belangrijk is ook om een onderscheid te maken tussen probleemgedrag en
bv. acathisie (motorische onrust) ten gevolge van medicatie, delirium, serotoninesyndroom etc.
In de inleiding werd reeds beschreven welke factoren een invloed kunnen hebben op het probleemgedrag bij
dementerende ouderen. Er bestaan verschillende visies over de manier van (niet-medicamenteuze) aanpak van
BPSD [12-13], één van die aanpakken omvat een persoons- of belevingsgerichte benadering waarbij men kijkt
naar de individuele wensen en behoeften van de patiënt. Een ander model van aanpak is het antecedent-
behaviour-consequence-model waarbij men zich vooral richt op de interactie van de dementerende met zijn
omgeving.
Bovenstaande modellen tonen het belang aan van de niet-medicamenteuze aanpak bij BPSD, daarom wordt in
alle richtlijnen aangeraden om een niet-farmacologische interventie als eerste stap te gebruiken bij
gedragsproblemen bij dementerende ouderen [10,14]. De verschillende visies leidden tot drie stromingen van
aanpak van gedragsproblemen nl. stimulatie-gerichte, emotie-georiënteerde en cognitie-georiënteerde aanpak
die verder beschreven staat in de Farmaka geneesmiddelenbrief met betrekking tot agitatie en agressief gedrag
van bewoners in woonzorgcentra [15]. Het is belangrijk om na twee weken het effect van deze niet-
medicamenteuze interventies te herevalueren.
7
Nog voor men begint met een behandeling met psychofarmaca adviseert het Farmaka stappenplan om eerst
een proefbehandeling te doen met pijnstilling, eventueel “on demand”, om na twee weken opnieuw de
effectiviteit te herevalueren zoals beschreven in het Farmaka stappenplan.
Slechts als alle bovenstaande maatregelen geen verbetering van het probleemgedrag opleveren bij de
dementerende patiënt kan er gedacht worden aan een verdere medicamenteuze behandeling, bij voorkeur
met antipsychotica [16]. Er wordt gekozen voor antipsychotica omdat ze de sterkste wetenschappelijk bewezen
onderbouwing hebben van alle psychofarmaca, meer specifiek haloperidol en risperidone omdat ze een
bewezen positief effect kunnen geven bij psychose of ernstige agitatie/agressie [17]. Desalniettemin wordt de
werkzaamheid van antipsychotica bij probleemgedrag ingeschat als zeer beperkt, ook op lange termijn [18-19].
Bij het starten is de belangrijkste houvast: “Start low, go slow” en herevalueer na drie à zeven dagen de
werkzaamheid en de eventuele ongewenste effecten.
Voor het opstarten van het antipsychoticum moet er best een evaluatie gebeuren van de medische toestand en
de mogelijke risico’s en symptomen [16]. Een elektrocardiogram kan best afgenomen worden bij een
voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden en indien er een combinatie is met medicatie die het QT-interval
verlengt. Het is geweten dat patiënten met Lewy Body dementie overgevoelig zijn aan antipsychotica en deze
worden daarom afgeraden bij deze pathologie. Antipsychotica kunnen zelfs zorgen voor een verslechtering van
de cognitieve toestand bij Alzheimerpatiënten [20].
Antipsychotica geven tevens een dosisafhankelijk verhoogd risico op plotse harddood, het risico blijft tevens op
lange termijn significant verhoogd [21,22]. Verschillende studies toonden het mortaliteitsreducerend effect aan
na het stoppen van de antipsychotica, want voor vier patiënten die stopten stelde men één overlijden minder
vast (“number needed to stop”=4)[23]. Naast dit verhoogde mortaliteitsrisico zijn er nog veel andere
gevaarlijke risico’s zoals extrapiramidale verschijnselen, CVA, heupfracturen, hartinfarct, pneumonie, veneuze
trombose, epileptische aanvallen, diabetes mellitus type II, neuroleptisch syndroom…
Het afbouwen van antipsychotica blijkt een veel lastigere klus dan het opstarten, daarom is het belangrijk om
een goede leidraad te gebruiken zoals het Farmaka Deprescribing-schema (zie bijlage 8). De omstandigheden
moeten ideaal zijn, dus er is slechts een indicatie indien acute agressie (of delier) genormaliseerd is, bij BPSD
moet er geen effect zijn na vier weken behandeling of de behandeling is reeds meer dan drie maanden bezig
(stoppoging). Het is belangrijk om de afbouw van antipsychotica te combineren met een niet-medicamenteuze
omkadering bv. stimuleren van sociale interacties, person-centered care… Voor- en nadelen moeten, indien
mogelijk, besproken worden met de patiënt en mantelzorgers/verplegend personeel.
8
Een trage afbouw wordt gesuggereerd door Farmaka met een halvering van de dosis om de twee weken en bij
een lage (dag)dosering van het antipsychoticum kan direct worden gestopt (bv. haloperidol ≤ 2mg, risperidone
≤ 2mg of quetiapine ≤ 150mg). Het effect op de gedragsproblemen en eventuele ontwenningsverschijnselen
zoals psychose, agressie, hallucinaties etc. moeten worden gemonitord, voornamelijk de eerste vier weken.
Langdurig gebruik van antipsychotica kan overwogen worden bij twee onsuccesvolle stoppogingen, ernstige
gedragsproblemen of een ernstige psychose of bestaande schizofrenie.
Bevraging
De bevraging werd gedaan bij twee rusthuizen: woonzorgcentrum Residentie aan de Beverdijk te Achel en het
woonzorgcentrum Sint-Jan Berchmans te Hamont. In Achel was er bij aanvang van de studie een populatie van
90 personen, in Hamont een populatie van 112 bewoners.
Na implementatie van inclusie- en exclusiecriteria beschikten we over een studiepopulatie van 23 bewoners in
Achel en 31 bewoners in Hamont, wat het totaal brengt op 54 mensen. In het rusthuis van Hamont werd één
jongdementerende geëxcludeerd uit de studie vanwege zijn leeftijd. In ieder rusthuis was er telkens één
bewoner waarvan de vertegenwoordiger(s) het toestemmingsformulier niet had(den) ondertekend, wat het
totaal uiteindelijk op 52 bewoners bracht.
In de studiepopulatie was de verhouding mannen (M) tot vrouwen (V) 9/13 (M/V) in Rusthuis Achel en 9/21 in
Rusthuis Hamont, dit wil zeggen respectievelijk 40.1% mannen in Achel en 30.0% mannen in Hamont. De
gemiddelde leeftijd in het rusthuis Achel is 87 jaar (SD±5.1) en 85,4 jaar (SD±4.6) in Hamont.
Bij aanvang van de studie werden de medicatielijsten van alle bewoners van beide rusthuizen overlopen, om
een idee te krijgen over het antipsychoticagebruik in beide rusthuizen.
Na het overlopen van de medicatielijsten van alle rusthuisbewoners bleek dat 25 van de 90 bewoners (27.8%)
in het rusthuis van Achel en 30 van de 112 bewoners (26.8%) in het rusthuis van Hamont één of meerdere
antipsychotica gebruikten. In de studiepopulatie bleek daarentegen dat 12 van de 22 participanten (54.5%) van
het rusthuis Achel en 12 van de 30 participanten (40.0%) van het rusthuis Hamont één of meerdere
antipsychotica nam. Een samenvatting van alle bovenstaande demografische gegevens en gegevens over het
antipsychoticagebruik kan gevonden worden in de bijlagen (zie bijlage 2)
De NPI-NH vragenlijst geeft een totaalscore weer die kan variëren van 0 tot 144, zoals hierboven reeds
beschreven werd. Na de eerste vragenronde in augustus 2018 werd bij de 22 participanten van rusthuis Achel
een gemiddelde totaalscore gevonden van 53.5 (SD±30.6) en bij de 30 participanten van rusthuis Hamont een
score van 51 (SD±28.4).
Na de tweede vragenronde in februari 2019 werd bij de deelnemende bewoners van rusthuis Achel een
(gedaalde) gemiddelde totaalscore gevonden van 35.3 (SD±31.3) en bij rusthuis Hamont een (gedaalde) score
van 39.3 (SD±32.2).
9
In de studiepopulatie werd, aan het begin van de studie in augustus 2018, vastgesteld dat in het rusthuis van
Achel bij de 22 deelnemende bewoners 16 voorschriften van antipsychotica werden gedocumenteerd, waarvan
twaalf voorschriften quetiapine (75,0%), twee voorschriften risperidon (12.5%), één voorschrift haloperidol
(6.25%) en één voorschrift sulpiride (6.25%) in verschillende doseringen en toedieningsvormen. In het rusthuis
van Hamont werden bij de 30 deelnemende bewoners 15 voorschriften van antipsychotica gedocumenteerd,
waarvan zeven voorschriften quetiapine (46.6%), zes voorschriften haloperidol (40.0%), één voorschrift
pipamperon (6.7%) en één voorschrift flupentixol (6.7%).
Met betrekking tot de evolutie van de antipsychotica tijdens de studie werd opgemerkt dat in het rusthuis van
Achel bij 17 van de 22 participanten geen uiteindelijke verandering is bemerkt in de medicatieschemata m.b.t.
antipsychotica, bij twee participanten werd een dosisverhoging van antipsychotica bemerkt, bij één participant
een dosisverlaging, bij één participant een vermindering van het aantal antipsychotica en bij één participant
werd er geswitcht naar een ander antipsychoticum.
In het rusthuis van Hamont werd geen verandering in het medicatieschema opgemerkt bij 23 van de 30
deelnemende bewoners. Bij vijf participanten werd een dosisverhoging opgemerkt, bij één participant een
dosisverlaging en bij één participant een toevoeging van een extra antipsychoticum.
Er zijn een aantal studies gebeurd in het verleden voor het bepalen van een cut-off met betrekking tot
verbetering (toename van ≥4 punten), verslechtering (afname van ≥4 punten) en geen verandering (±3 punten)
op de NPI-NH schaal [25-27].
In het rusthuis van Achel en Hamont is respectievelijk een gemiddelde verbetering van de score met
18.2[95%BI; -29,51 tot -6.85] en 11.7[95%BI; -22.77 tot -0.63] punten zoals reeds kon worden afgeleid uit de
cijfers die hierboven zijn beschreven.
In het rusthuis van Achel is er volgens bovenstaand algoritme een vermindering van de NPI-NH score
vastgesteld bij 17 van de 22 participanten, bij drie bewoners een status quo en bij twee bewoners een
verhoging van de score.
In het rusthuis van Hamont is er een vermindering van de NPI-NH score vastgesteld bij 16 van de 30
participanten, bij tien van de bewoners een status quo en bij vier van de bewoners een verhoging van de
totaalscore.
10
Discussie
Uit de resultaten is gebleken dat het afbouwen van antipsychotica nog een moeilijk struikelblok is, daarnaast
waren er toch een aantal obstakels gevonden tijdens het verloop van de studie.
Een eerste obstakel was de keuze voor slechts twee evaluatiemomenten, een begin- en een eindevaluatie in
respectievelijk augustus 2018 en februari 2019. Dit gaf enkel een idee over het probleemgedrag en het
voorschrijfgedrag met betrekking tot antipsychotica op die twee specifieke momenten. Om dit obstakel wat te
overbruggen kon er tijdens het follow-up gesprek de verpleegkundige(n) wel worden gevraagd naar eventuele
tussentijdse veranderingen in het gedrag of pogingen tot afbouw van antipsychotica.
Een tweede obstakel was het exclusiecriterium met betrekking tot een uitgebreide psychiatrische
voorgeschiedenis met opname(s) op psychiatrische afdeling. Het is moeilijk om een duidelijke grens te trekken
bij bepaalde individuele casussen met dementie en een psychiatrische voorgeschiedenis.
Een derde obstakel was het interviewen van acht verschillende verpleegkundigen. Meer specifiek de
afwezigheid van één van de reeds in augustus 2018 geïnterviewde verpleegkundigen bij het tweede
interviewmoment in februari 2019. Haar langdurige afwezigheid zorgde ervoor dat een andere verpleegkundige
de interviews van twee afdelingen moest doen. Ik merkte op tijdens de follow-up gesprekken dat de andere
verpleegkundige bij enkele patiënten een lichtelijk anders beeld had van bepaalde aspecten van
gedragsproblemen.
Een vierde obstakel was een gebrek aan feedback vanuit huisartsenopzicht. Niet alle huisartsen uit de
omgeving hebben de bijscholing kunnen bijwonen en slechts enkele huisartsen hebben, onder andere via het
woonzorgcentrumdossier, laten weten dat ze het AMO-instrument en Farmaka-schema hebben gebruikt om de
medicatieschemata na te kijken en eventueel aan te passen.
Een vijfde en laatste en obstakel was het gebrek aan aandacht voor niet-medicamenteuze interventies. Er zijn
ondertussen een heel aantal niet-medicamenteuze opties voor de behandeling van BPSD, maar tot op heden
zijn er nog maar weinig studies gedaan rond deze interventies en hun effect op gedragsproblemen bij
dementerende ouderen.
Het aandeel van antipsychotica in de totale populatie van beide woonzorgcentra was 27-28% , wat een
vergelijkbaar resultaat (33%) is met de resultaten van de PHEBE-studie in 2011 [7]. Dit zorgt voor een
representatieve studiepopulatie, wat een positief punt is bij deze studie. In de studiepopulatie liggen deze
cijfers wel wat hoger: 40% in het rusthuis van Hamont en 54.5% in rusthuis Achel.
Wat ook opviel uit de studie is dat er een voorkeur is voor het product quetiapine in de studiepopulatie,
respectievelijk 46.6% en 75% van de antipsychotica-voorschriften in rusthuis Hamont en rusthuis Achel.
Het aandeel voorschriften haloperidol en risperidone lag toch iets lager met voor haloperidol 6.25% /40% (RH
Achel/RH Hamont) en voor risperidone 12.5%/0% (RH Achel/RH Hamont).
Nochtans wordt vanuit een aantal gekende richtlijnen (Farmaka, NHG…) aangehaald dat haloperidol en
risperidone de voorkeur dragen bij de medicamenteuze behandeling van BPSD [6,10].
11
Na de tweede evaluatieronde werd bij 40 van de 52 deelnemende woonzorgcentrumbewoners van beide
rusthuizen geen uiteindelijke verandering van het aantal of de dosis van de antipsychotica gevonden. Bij zeven
participanten werd een dosisverhoging gevonden en bij twee een dosisverlaging. Eén bewoner nam uiteindelijk
een antipsychoticum minder, één nam een antipsychoticum meer en bij één bewoner was er geswitcht naar
een ander type antipsychoticum. Uit de gesprekken is gebleken dat bij vier bewoners in beide rusthuizen was
geprobeerd antipsychotica af te bouwen of te stoppen en bij drie mensen is dat uiteindelijk gelukt.
Deze cijfers wijzen erop dat het afbouwen van antipsychotica bij ouderen een moeilijk gegeven kan zijn.
Na gesprekken met mijn co-promotor dr. Rudi Jansen, verschillende andere collega’s huisartsen en de
hoofdverpleegkundigen van de twee woonzorgcentra na de studie bleek dat er ook telkens een bepaalde
drempel was om de antipsychotica af te bouwen. Mijn co-promotor vertelde me dat bij de eerste bewoner de
poging een compleet averechts effect had gehad, ze werd plotseling terug geagiteerd en zelfs fysiek agressief
ten opzichte van het personeel en dr. Jansen zelf. Dit heeft ervoor gezorgd dat de drempel om af te bouwen bij
andere bewoners wat hoger kwam te liggen. Hij vertelde ook dat voor het opstarten van ieder antipsychoticum
reeds verschillende niet-medicamenteuze opties zijn doorlopen en telkens grote overwegingen zijn gemaakt.
Enkele andere collega’s gaven aan dat ze, ondanks alle reminders, dat ze vaak gewoonweg vergaten om de
afbouw te initiëren.
In een vergelijkend kwaliteitsverbeterend onderzoek (Azermai et al. - 2017) werd wel een significante
vermindering van de antipsychoticavoorschriften vastgesteld na een educatieve interventie omtrent het
voorschrijven van antipsychotica bij ouderen [28]. Dit wijst er wel degelijk op dat het afbouwen van
antipsychotica bij dementerende ouderen mogelijk is.
Na analyse van de resultaten in verband met de scoring van gedragsproblemen aan de hand van de NPI-NH
scorelijst bleek dat er een gemiddelde (niet-significante) verlaging van de score is met 18.2 en 11.7 punten in
respectievelijk het rusthuis van Achel en Hamont. Bij de meerderheid van de participanten van zowel rusthuis
Achel als rusthuis Hamont is er een verlaging van de score en dus een verbetering van het gedrag. De algemene
positieve tendens van het gedrag werd ook bevestigd door de verpleegkundigen.
Er zijn in totaal 33 van de 52 bewoners met een verbetering van hun gedrag, 13 van de 52 bewoners hebben
een gelijkaardige scoring van de NPI-NH scorelijst en 6 bewoners vertonen een verslechtering van hun gedrag.
Uit de gesprekken met de geïnterviewde verpleegkundigen blijkt het dat de redenen voor het al dan niet
verbeteren/verslechteren van het gedrag heel uiteenlopend kunnen zijn. Het is niet zo dat wanneer de
gedragsproblemen verminderen dat de algemene toestand van de bewoner ook vooruit is gegaan. In een
aantal gevallen is er sprake van fysieke achteruitgang, door bijvoorbeeld een CVA of een heupfractuur,
waardoor de getroffen bewoner ook bepaalde gedragingen niet meer kan uiten zoals doolgedrag.
Tijdens het verloop van de studie, in de periode tussen september 2018 en februari 2019, zijn er zeven
participerende woonzorgcentrumbewoners overleden, twee in het rusthuis van Hamont en vijf in het rusthuis
van Achel. De periode voor het overlijden is vaak zowel voor de stervende oudere als de familie een moeilijke
12
periode, met soms ook een veranderd gedrag van de dementerende oudere al dan niet in negatieve zin. Van de
zeven overleden deelnemende ouderen werd vlak voor het overlijden een onveranderd gedrag vastgesteld tot
aan de dag van het overlijden. Bij vijf van de overledenen werd het gedrag tijdens de laatste dagen beter,
vanuit de ervaringen van de ondervraagde verpleegkundigen was het vaak omdat de mensen minder mobiel
en/of gewoonweg veel meegaander en mentaal rustiger werden.
Het viel ook op dat op één afdeling in het rusthuis Achel het gedrag bij iedere participant consequent
verbeterde, mede door de verhuis van één rusthuisbewoner naar de psychiatrische afdeling in het ziekenhuis.
De hoofdverpleegkundige van die afdeling vertelde hoe desbetreffende bewoner tot op het einde van zijn
verblijf omwille van onrust zijn hele kamer reeds verschillende keren had verbouwd en zowel overdag als ’s
nachts voor enorme overlast zorgde.
Omdat het dementieel proces bij de oudere persoon een progressief dynamisch gegeven is zien we vaak dat
deze dementerende over verloop van tijd overgaat in volgende fase(s) van de dementie. De meest gekende
manieren om het dementie-verloop in te delen gebeurt aan de hand van de Global Deterioration Scale (GDS) of
de Functional Assesment Staging Test (FAST), die het verloop opdelen in zeven verschillende stadia [29-30]. Het
viel op dat wanneer de oudere bewoner overging van de ene naar de andere fase dat zijn gedrag ook soms
opmerkelijk veranderde. Naarmate de dementie vorderde werd het contact minder en in veel gevallen
daardoor ook de gedragsproblemen, dit konden we subjectief waarnemen aan de hand van de bevindingen van
de verpleegkundigen bij acht deelnemende bewoners.
Het viel ook op dat er een verbetering van het gedrag was bij een aantal ouderen waren die nog maar enkele
weken of maanden aanwezig waren in het rusthuis. Vaak bracht een goede dag-/weekinvulling en het leggen
van nieuwe contacten een positief effect op het gemoed van de dementerende bewoner. Dit toont nogmaals
aan dat soms eenvoudige aanpassingen in het dagelijkse leven van de dementerende oudere een grote invloed
kan hebben op zijn of haar gemoedstoestand. Maar zoals bij de obstakels reeds werd aangehaald is er tijdens
deze studie weinig aandacht geweest voor deze niet-medicamenteuze interventies.
Declercq et al. (2013) heeft nochtans aangetoond dat het perfect mogelijk is om bij een selectieve groep
dementerende ouderen met BPSD de antipsychotica af te bouwen zonder een ongunstig effect te veroorzaken
op de gedragsproblemen, daarom wordt het na het opstellen van deze review toch aanbevolen om bij deze
bevolkingsgroepen deprescribingprogramma’s te includeren in de dagelijkse praktijk [24].
In de toekomst is er verder onderzoek nodig naar het effect van deprescriping van antipsychotica bij
dementerende ouderen op gedrag, mortaliteit en morbiditeit, ook het effect van niet-medicamenteuze
interventies op het gedrag van deze ouderen moet nog verder onderzocht worden.
13
Conclusie
In deze studie van in totaal 52 deelnemende woonzorgcentrumbewoners is gebleken dat er een gemiddelde
(niet-significante) verbetering van de gedragsproblemen werd waargenomen tijdens een periode van zes
maanden (tussen september 2018 en februari 2019). Tijdens deze periode werd ook het aantal voorschriften
antipsychotica geobserveerd, want de initiële opzet bestond eruit om het aantal voorschriften te beperken, al
dan niet te verminderen. Uiteindelijk bleek dat dit een zware opgave en een moeilijke oefening voor de
huisarts was aldaar bij 40 bewoners geen uiteindelijke verandering in het medicatieschema werd gevonden en
bij zeven bewoners zelfs een dosisverhoging. Het is dus belangrijk om de haalbaarheid en het nut van
deprescribing van antipsychotica blijvend aan te halen en richtlijnen hieromtrent in de praktijk te
implementeren.
Dankwoord
Deze thesis was zonder de steun en medewerking van een aantal personen niet mogelijk geweest. Ik zou eerst
en vooral graag mijn promotor Marc Van Nuland en mijn co-promotor Rudi Jansen willen bedanken voor de
praktische en deskundige ondersteuning tijdens het verloop van deze thesis. Ik zou ook graag het
verpleegkundig en leidinggevend personeel van de rusthuizen in Hamont en Achel willen bedanken voor de
vlotte en meer dan aangename medewerking aan de studie. De educatieve interventieavond werd perfect
ingevuld door dr. Rudi Jansen en klinisch ouderenpsycholoog Luc van de Ven. Tenslotte wil ik uiteraard mijn
ouders, familie, vriendin, vrienden en collega’s van huisartsenpraktijk Maesveld nog bedanken voor de
onvoorwaardelijke steun tijdens deze periode.
Bronnen
[1] J. Steyaert, (2016). Prevalentie hoeveel personen in Vlaanderen hebben dementie? In M. Vermeiren (Red.),
Dementie, van begrijpen naar begeleiden. Brussel: Politeia.
[2] de Oliveira AM, Radanovic M, de Mello PC, et al. Nonpharmacological Interventions to Reduce Behavioral
and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2015;2015:218980.
[3] Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink
MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie. Verenso, NIP. Utrecht
2018.
[4] Tible OP, Riese F, Savaskan E, von Gunten A. Best practice in the management of behavioural and
psychological symptoms of dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2017;10(8):297-309.
[5] Cohen Mansfield J. 2013. Nonpharmacologic treatment of behavioral disorders in dementia. ‐ Curr Treat
Options Neurol 15: 765–785.
[6] Farmaka (BCFI). Formularium Ouderenzorg. Dementie: probleemgedrag. 2015. Beschikbaar via:
https://farmaka.bcfi.be/nl/formularium/211#- main. Geraadpleegd 2018 januari.
[7] Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, Van Bortel L & Vander Stichele R. Geriatric drug utilisation of
psychotropics in Belgian nursing homes. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 2011; 26(1):
12-20.
14
[8] ICHO infostek [Internet]. Beschikbaar via: http://www.icho-info.be/masterproeven/. Geraadpleegd 2018
augustus.
[9] Verenso [Internet]. Beschikbaar via: https://www.verenso.nl/kwaliteit-en-richtlijnen/richtlijnendatabase/
probleemgedrag-bij-mensen-met-dementie. Geraadpleegd 2018 september.
[10] NHG-Standaard Dementie (derde herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 306-17.
[11] Zuidema SU, van der Meer MM, Pennings GA, Koopmans RT. Prevalentie van
probleemgedrag bij een groep dementerende verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol
Geriatr 2006;37:18-23.
[12] Volicer L, Hurley AC. Management of Behavioral Symptoms in Progressive Degenerative
Dementias. Journal of Gerontology 2003;58A:837–45.
[13] Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in
dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:361–81.
[14] Azermai M, Petrovic M, Elseviers M et al. Systematische beoordeling van richtlijnen voor
de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie. Abstract voorgesteld
op de Wintermeeting van de Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie, maart
2012.
[15] FARMAKA geneesmiddelenbrief. Agitatie en agressief gedrag van bewoners in woonzorgcentra.
September 2012, jaargang 19
[16] Zuidema SU, Johansson A, Selbaek G, et al. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia
in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. Int Psychogeriatr.
2015;27(11):1849-59.
[17] Ballard C, Waite J. (2006) The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and
psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev, CD003476.
[18] Seitz DP, Gill SS, Herrmann N, et al. Pharmacological treatments for neuropsychiatric symptoms of
dementia in long-term care: a systematic review. Int Psychogeriatr. 2012;25(2):185-203.
[19] Ballard C, Creese B, Corbett A, et al. Atypical antipsychotics for the treatment of behavioral and
psychological symptoms in dementia, with a particular focus on longer term outcomes and mortality. Expert
Opin Drug Saf. 2011;10(1):35–43. doi: 10.1517/14740338.2010.506711.
[20] Vigen CL, Mack WJ, Keefe RS, et al. Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with
Alzheimer's disease: outcomes from CATIE-AD. Am J Psychiatry. 2011;168(8):831-9.
[21] Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac
death. N Engl J Med. 2009;360(3):225-35.
[22] Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia
patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med. 2008;5(4):e76.
[23] Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Kossakowski K, Gill R, Edmund Juszczak E, Yu
LM, Jacoby R. For the DART-AD investigators. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-
term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2009;8:151–157. doi: 10.1016/S1474-
4422(08)70295-3.
15
[24] DECLERCQ T, PETROVIC M, AZERMAI M, VANDER STICHELE R, DE SUTTER AI, VAN DRIEL ML,
CHRISTIAENS T. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and
psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3
[25]Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer’s disease.
Neurology. 1996;46:130–135.
[26] Perrault A, Oremus M, Demers L, Vida S, Woflson C. Review of
outcome measurement instruments in Alzheimer’s disease drug trials: psychometric properties of behavior and
mood scales. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2000;13(4):181–196.
[27] Lai CK. The merits and problems of Neuropsychiatric Inventory as an assessment tool in people with
dementia and other neurological disorders. Clin Interv Aging. 2014;9:1051-61. Published 2014 Jul 8.
doi:10.2147/CIA.S63504
[28] Majda Azermai, Maarten Wauters, Dirk De Meester, Lisa Renson, Danny
Pauwels, Laurine Peeters, Hans Warie & Mirko Petrovic (2017) A quality improvement initiative on
the use of psychotropic drugs in nursing homes in Flanders, Acta Clinica Belgica, 72:3, 163-171,
DOI: 10.1080/17843286.2017.1287230
[29] Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. The global deterioration scale for assessment of
primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982, 139: 1136-1139.
[30] Dementia Care Central [Internet]. Beschikbaar via:
https://www.dementiacarecentral.com/aboutdementia/facts/stages/. Geraadpleegd 2018 oktober.
16
Bijlagen
Prevalentie dementie Vlaams gewest (1)
Tabel demografische gegevens + antipsychoticagebruik (2)
RH Achel RH Hamont
Geslacht (M/V) studiepopulatie 9/13 9/21
40.1%/59.9% 30.0%/70.0%
Gemiddelde leeftijd (±spreiding) 87 jaar (±5.1) 85.4 jaar (±4.6)
Antipsychotica (AP) in WZC (%) 25/90 (27.8%) 30/112 (26.8%)
AP in studiepopulatie (%) 12/22 (54.5%) 12/30 (30.0%)
17
Goedkeuring OBC (3)
18
19
Toestemmingsformulier/Informed consent (4)
20
21
22
NPI-NH vragenlijst (Nederlandse versie) (5)
23
24
25
26
27
Interventieformulier AMO-instrument (6)
Beste collega,
Uit verschillende studies is gebleken dat de mortaliteit van één bewoner kan worden verminderd
wanneer men bij 4 patiënten een antipsychoticum stopt. (NNS/Number Needed to Stop = 4 ->
mortaliteit; Bron: Farmaka)
In het kader van mijn masterthesis omtrent het gebruik van antipsychotica bij gedragsproblemen bij
dementerende ouderen zou ik u willen vragen om met een kritische blik naar de medicatielijst van
deze bewoner te kijken. (ahv. AMO-instrument > zie hieronder)
Ik zou u alvast heel erg willen bedanken voor uw inspanning!
Met vriendelijke groet,
Nils Sleurs
2de jaars HAIO te praktijk Maesveld Hamont
28
Farmaka stappenplan BPSD (7)
29
Farmaka Deprescribing schema (8)
30