Intubation trachéaleTraumatisme crânien

Traumatisme du rachis cervical

K. Tazarourte

SAMU 77 –SMUR Melun

Intubation trachéaletraumatisme crânien

traumatisme du rachis cervical

K Tazarourte

SAMU 77-SMUR Melun

Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury.

Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM

J Trauma. 2003 Feb;54(2):307-11

CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.

Relation GCS et IT difficile

0

5

10

15

20

25

30

35

40

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

% intubationdifficile

GCS

%

Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7

Relation between GCS and cough reflex

Moulton C Lancet 1994;343:1261-2

Principale cause de mortalité des TC : L’ischémie cérébrale

• 90% de lésions ischémiques

Graham J Neurol Neurosurg 1989

• Bas DSC chez 30 à 50% des patients Bouma J Neurosurg 1992

• Hypotension préhospitalière : mortalité x 2 Chesnut J Trauma 1993

• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermieJones J Neurosurg Anesth 1994

Influence de la PaCO2 et de la PaO2 sur le DSC

0 25 50 75 100 125 150 200 mmHg

100

50

150

200

DSC(% valeur contrôle)

+

++

++

+

++

++

+

PaCO2

PaO2

Devenir à 3 mois des TC pris en charge par le SMUR

Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004

• Variables Bon Mauvais p

• PAS Avant 126±29 107±57 0,0001• PAS Après 129±25 110±40 0,0001• SaO2 Avant 94±11 73±39

0,0001• SaO2 Après 97±09 97±13

NS

relation GCS initial et inhalation bronchique

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

3 5 7 9 11 13 15

GCS initial

% i

nh

alat

ion

bro

nch

iqu

e

inhalationbronchique

Adnet F Lancet 1996

Equipe médicale vs Paramedics

Garner A Injury 2001;32:455-60

N=46 N=250

sur le terrain 100 % IT 36% IT*

*p< 0,001

Arrivée à l ’hôpital113 min 45 min*

Devenir

GOS 1-2 ** > GOS 1-2 p< 0,0063

Impact de la prise en charge pré-hospitalière sur la mortalité des TCG

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Paramedics Equipe mˇdicale

40%31%

* p< 0,001

Mor

talit

é

23 min 57 minArrivéeHôpital

Baxt WG J Trauma 1987;27:365-9(N=128)

(n=104)

Amélioration du pronostic

Mortalité :

1977 : 52%

1998 : 26%

2002 : 20 %

Bons résultats

1977 : 35%

1998 : 58%

2002 : 69 %

Uteberg Int Care Med 1999 Rudehill A J Neurotrauma 2002;19:855-68

Prehospital care

Les R.P.C. • Intubation à partir d’un G.C.S. 8

• Induction anesthésique à séquence rapide • PAS 90 mmHg

• SaO2 90 %• Normocapnie

Ann Fr Anesth Réanim 1999

Regel J Trauma 1995Hills J Trauma 1993

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Lésions associées au TC lors d'un traumatisme grave

extrémités

thorax

abdomen

face

rachis cervical

Les risques

Entraîner une atteinte médullaire

Aggraver une atteinte préexistante

« Therapeutics legend of emergency medicine »

Rosen J Emerg Med 1989;7:387-9

• L ’IT avec laryngoscopie est dangereuse• L ’anesthésie générale majore les risques

d ’aggravation neurologique• C ’est un geste à très haut risque

Dépistage du trauma du rachis cervical

• Sujet conscientHauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-70

• Sujet comateux

Quand doit on intuber en urgence un traumatisme du

rachis cervical ?

Contrôle des VAS

Oxygénation

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Position de base Préinsertion Insertion Postintubation

C0-C1

C1-C2

C2-C3

C4-C5

Exte

nsi

on

Flexio

nCervical Spine Motion with direct

Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains)

Peux t ’on limiter les mouvements du rachis pendant

l ’intubation ?

Cervical spinal motion during intubation : efficacy of stabilization maneuvers

Lennarson PJ J Neurosurg 2001;94:265-70

Motion NoStabilisation

Immobilisation Traction

Medianvalue

Rotation 1,2* 0,1 0,6

Subluxation(mm)

1 0,7 0

Distraction(mm)

0 0 5,1*

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 2 3 4

collier cervicalstabilisation manuelleposition standart

Grade de Cormack

The effect on laryngoscopy of different cervical spine

immobilisation techniquesHeath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45

Immobilisation et ouverture de bouche : un problème !

0

10

20

30

40

50

60

collier cervicalstabilisation manuelleposition optimale

Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45

Dia

mè t

r e (

mm

)

Intubation sans minerve bénéfice pour le patient ou pour l ’opérateur ?

0

2

4

6

8

10

12

sub luxation distraction rotation

stabilisationmanuelle

collier cervical

Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36:293-300 (cadavres C5)

%

Quelle technique pour intuber ?

Laryngoscope ou pas ?

Intubation nasotrachéale à l ’aveugle vs orotrachéale avec laryngoscopie

• Tx de succès 30-85 % vs 95 %

• Incidence de complications +++

Flexion du rachis

Adnet F Arnette 2002

IT Rétrograde ?

Adnet F Arnette 2002

Fastrach-intubation et immobilisation cervicale

Ferson DZ Anesthesiology 2001;95:1175-81

• N = 70 lésions cervicales instables– 100 % IT en 2 tentatives ( n=2 fibroscope)

– Pas de complications neurologiques

– Mais conditions d ’utilisations– 93% IT à la 1ére tentative

Wakeling HG Br J Anaesth 2000;84:254-56

0,5-1mm

Segmental cervical spine movement with IntubatingLaryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91:195-200

Limitation de l ’extensionmais

Peut on améliorer la laryngoscopie classique ?

Bullard laryngoscope

Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patient with a potential

cervical spine injury Watts ADJ Anesthesiology 1997;87:1335-42

Extension Occiput/C5• 12,9 ± 2,1 MAC + ILS

• 12,6 ± 1,8 BUL• 5,6 ± 1,5 BUL + ILS *

Time to Intubation• 20 sec MAC-ILS• 40 sec BUL-ILS *

Comparaison des techniques« Safety »(Cadavres C3 instables, ILS)

• Déplacement PostérieurIOT-laryngoscopie = 2,6 mm (exposition de glotte)

Combitube = 3,2 mm *

ILM-Fastrach = 1,7 mm (intubation)

INT-Fibroscope = 0,1 mm *

• Extension identique à toutes les techniques (1,8 mm) sauf INT-

Fibroscope

Brimacombe Anesth Analg 2000;91:1274-8

Fibroscope

AG et traumatisme du rachis cervical

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AG conscient

IOTINT

• N = 150 lésions cervicales instables

• 2 complications neurologiques chez patients conscients

• 50% de rachis non immobilisé

Suderman VS Can J Anesth 1991;38:785-9

RSI n = 81Pas de complications

Scannell G Arch Surg 1993;128:903-6

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

en collaboration avec

L’Association de N euro-Anesthésie Réanimation de Langue Française

Conférence d’expertsTexte court 2003

Guidelines for initial management of spinal injuryBritish Trauma Society 2002

Injury, Int. J. Care. Injured 2003;1-21

Manœuvre de sellickBrimacombe JR Can J Anesth 1997;44:414-25

Helliwell V Resusitation2001;49:53-57

C 6

Manœuvre de « BURP »

Si échec

Fibroscope

Courbe d ’apprentissage du ML-F

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

réussites%

nb de procédures

Messant Ann Fr Anesth Réanim 2002

Formation continue un effort de tous les instants