Painless LaborPainless LaborPainless LaborPainless Labor

Departement of Anestesiology and Reanimation Departement of Anestesiology and Reanimation Depa te e t o estes o ogy a d ea at o Depa te e t o estes o ogy a d ea at o School of Medicine, Sumatera Utara UniversitySchool of Medicine, Sumatera Utara University

MedanMedan

FACTORS INFLUENCING THE FACTORS INFLUENCING THE SEVERITY OF LABOR PAINSEVERITY OF LABOR PAINSEVERITY OF LABOR PAINSEVERITY OF LABOR PAIN

1.Pain is subjective phenomenon commonly1.Pain is subjective phenomenon commonly characterized as a multidimensional experience, varying in quality and intensity.

a. Pain-intensity scalesb. Numeric ( varying from 0, “no pain at all”, or to 10

“ t ibl i ”) t i ( icm, “worst possible pain”) or categoric (varying from “no pain” to “worst possible pain”)

c. Pain-descriptor questionnaires, such as the McGillc. Pain descriptor questionnaires, such as the McGill Pain Questionnaire, assess both the quality and intensity of pain

2.The severity of labor pain varies widely, with many factors influencing its severity

For the uterus and cervix the blockcervix the block must includeT11 to L1. Visceralto L1. Visceral afferents also run in the sacral nerves, so for comfort the block

t i l d S3must include S3.

NYERINYERI

Adalah sensorial dan pengalaman yangAdalah sensorial dan pengalaman yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata ataukerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambarkan seperti ituseperti itu

• Tidak menyenangkan • Dimensi sensoris & afektife s se so s & a e t

• Kerusakan jaringan (aktual / potensial)• Tanpa kerusakan jaringan → nyeri kronis

DAMPAK DARI NYERIDAMPAK DARI NYERIDAMPAK DARI NYERIDAMPAK DARI NYERI

1 TERHADAP PARU1. TERHADAP PARU• Gangguan pernafasan• Gangguan batukGangguan batuk

2. TERHADAP KARDIOVASKULER2. TERHADAP KARDIOVASKULER• Takhikardia• Tekanan darah ↑↑• Thrombosis pembuluh darah

33 TERHADAP SALURAN CERNA &TERHADAP SALURAN CERNA &3.3. TERHADAP SALURAN CERNA & TERHADAP SALURAN CERNA & SALURAN KEMIHSALURAN KEMIH

• Gangguan fungsigg g

4. TERHADAP MENTAL• Takut, gelisah, peka terhadap rangsangan

dari luar

5. TERHADAP METABOLISME• Gangguan thd metab KH lemak protein• Gangguan thd.metab.KH, lemak, protein• Gangguan thd.sistim endokrin• Gangguan thd.metabolisme air & elektrolit

NOSISEPSI (NOCICEPTION)NOSISEPSI (NOCICEPTION)Rangkaian peristiwa dari rangsangan

nyeri s/d terjadinya persepsi nyeri.nyeri s/d terjadinya persepsi nyeri.

1. Transduksi2. Transmisi3. Modulasi → dipengaruhi oleh:

• Kepribadian• Motivasi• Pendidikan• Status emosi• Status emosi• Budaya

4. Persepsib ktifsubyektif

RESEPTOR NYERIRESEPTOR NYERI( OC C O )( OC C O )(NOCICEPTOR)(NOCICEPTOR)

LETAK :LETAK :1. Kulit → somatic pain2. Tulang & otot2. Tulang & otot3. Organ dalam → visceral pain

MACAM PERANGSANG :1. Mekanise a s2. Termis3. Polinodal : mekanis, termis, khemis, ,

MACAM NYERIMACAM NYERI

1. NYERI AKUTCepat timbul / hilangCepat timbul / hilangSeperti tertusuk tajamLetak nyeri terasa jelasy jAkibat rangsangan pd.serabut sy.bermyelin A-δ

2. NYERI KRONIKBerlangsung lamaBerlangsung lamaSakit berdenyut, panas, ngiluLetak nyeri tidak jelasAkibat rangsangan pd.serabut sy.bermyelin tipe C

PLASTISITAS SYARAFPLASTISITAS SYARAF

Yaitu sifat susunan syaraf yang dapatYaitu sifat susunan syaraf yang dapat berubah artinya menjadi lebih peka ( hiperalgesia dan allodynia) akibat( hiperalgesia dan allodynia) akibat terjadinya sensitisasi

SENSITISASI :1. Sensitisasi perifer 2. Sensitisasi sentral

SENSITISASI PERIFERSENSITISASI PERIFERSENSITISASI PERIFERSENSITISASI PERIFER

Yaitu akibat kerusakan jaringan sehingga banyak mengeluarkan substansi nyeribanyak mengeluarkan substansi nyeri yang “membangkitkan, (wind-up)” syaraf yang tidak aktifsyaraf yang tidak aktif.

SENSITISASI PUSAT (SENTRAL)SENSITISASI PUSAT (SENTRAL)

Yaitu akibat “masuknya” input nyeri yang berkepanjangan di tingkat pusatberkepanjangan di tingkat pusat sehingga menjadi hipersensitif.

MEMANTAU NYERIMEMANTAU NYERI

Tingkat / gradasi nyeri diukur dengan menggunakan “scoring” a l denganmenggunakan scoring a.l.dengan VAS ( visual analog score), verbal scoring observer scoringscoring, observer scoring.

↓OBYEKTIF

PRINSIP MENGELOLA NYERIPRINSIP MENGELOLA NYERIPRINSIP MENGELOLA NYERIPRINSIP MENGELOLA NYERI

1. Mengobati sebelum terjadi nyeri( ti ti )(preemptive, preventive)

2. Segera mengobati bila sudah terjadi nyeri

1. Obat anestesi lokal2. NSAID

Narkotika

1. Obat anest.spinal2. Narkotika

NYERI PERSALINANNYERI PERSALINANNYERI PERSALINANNYERI PERSALINAN

1 FASE PERTAMA1. FASE PERTAMA• Karena pembukaan cervix uteri dan tarikan

di SBR• Cenderung visceral pain

2. FASE KEDUA• Regangan pada organ dasar panggul (

kandung kencing, uretra, rectum, vagina, perineum)

• Cenderung somatic pain• Cenderung somatic pain

CARA PENGELOLAAN NYERICARA PENGELOLAAN NYERICARA PENGELOLAAN NYERICARA PENGELOLAAN NYERI

1 Pendekatan non farmakologis:1. Pendekatan non farmakologis:• Dengan sugesti• Dengan latihan fisik• Dengan latihan fisik

2. Pendekatan farmakologisG S (• Golongan NSAID (non steroid anti inflammatory drug)G l b t t i l k l• Golongan obat anestesia lokal

• Golongan obat opioid (narkotika)

Choices in Regional AnaesthesiaChoices in Regional AnaesthesiaChoices in Regional AnaesthesiaChoices in Regional Anaesthesia

Pure epiduralSingle shot spinalSingle shot spinalCombined epidural + spinalCombined epidural + spinal thru’ needleEpidural + spinal in

tseparate spaces

CSE: Two techniquesCSE: Two techniquesCSE: Two techniquesCSE: Two techniques

• Locate epidural spaceNeedle thru’ needle– Pass spinal needle through Tuohy– Pass epidural catheterSeparate spaces– Pass epidural catheter– Give test dose– Perform spinal in space below

Problems with Single Shot gSpinal Anaesthesia

• Failure– 1:300 (IFR) to 1:13 (SJUH 2004)

• Slow surgery• Slow surgery– Mean CS duration 60 minutes

Post operati e bleeding• Post operative bleeding– Need GA or second spinal

ILA (INTRA THECAL LABOUR G S )ANALGESIA)

• Yaitu menghilangkan rasa sakit pada persalinan dengan menggunakanpersalinan dengan menggunakan obat yang dimasukkan melalui rongga sub arakhnoidrongga sub-arakhnoid.

• Obat yang digunakan , a.l.:Morphin + bupivakain + clonidin

EFEK SAMPINGEFEK SAMPING

1. Mual / muntah

2. Gatal gatal (pruritus)

3 Menggigil3. Menggigil

PENGAWASAN1. TERHADAP IBU:

• Sistim pernafasan :Sistim pernafasan :– Frekuensi nafas– Kedalaman nafas– Irama nafasIrama nafas

• Siatim kardovaskuler :– Frekuensi nadi / denyut jantung

Tekanan da ah– Tekanan darah• Sistim susunan syaraf :

– Tingkat kesadaran

2. TERHADAP JANIN : Detak jantung janin– Detak jantung janin

TEKNIK PEMBERIAN ILA

Dengan menyuntikkan obat ke dalam rongga sub-arakhnoid menggunakan jarum spinal no 25 – 27 pada waktu pembukaan 3 – 4 cm.

Spinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSingle Dose Spinal (SDS)Single Dose Spinal (SDS)

Combined Spinal Epidural (CSE)Combined Spinal Epidural (CSE)

CSE + Epid Volume ExtensionCSE + Epid Volume Extension (EVE)

Spinal-After-Failed-Epidural (SAFE)

REGIONAL ANESTESIREGIONAL ANESTESI

SPINALSPINAL EPIDURAL

Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegah

efek depresi terhadap janin ( )efek depresi terhadap janin ( – )

teknik mudahefek cepat

teknik lebih sulitefek lambat

hipotensi >>analgesik (+)relaksasi (+)

efek lambathipotensi minimallevel anestesi mudahdikontrolrelaksasi (+) dikontrolrelaksasi ( )

BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID ))Ti i d h bl k i l dTinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :

Dosis obat ALLokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)Kecepatan pemberian obat ALBerat Jenis obat AL

( hyperbaric / hypobaric / isobaric )Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL“Barbotage”Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)

Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)

EPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIA

Epiduralpspace

x

CSEA: the techniqueCSEA: the techniqueCSEA: the techniqueCSEA: the technique

CSEA th t h iCSEA th t h iCSEA: the techniqueCSEA: the technique

Espocan epidural needleEspocan epidural needleEspocan epidural needleEspocan epidural needle

CSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle design

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESII B UI B U

A L A T A L A T O B A TO B A TO B A TO B A T

1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2 Transport pasien dalam posisi lateral2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5. Sebelum dilakukan blok, periksa :

Sumber oksigen * Obat-obatan :Al i # l iAlat anestesi # Pentotal, DiazepamJalan nafas # Efedrine, S AtropinLaryngoscope # dllLaryngoscope # dllEndotracheal Tube (ETT)Suction

Thank you Thank you for listeningg

Hasanul Arifin