Post on 20-Mar-2019
transcript
Depression
�� !"#$
Kemurungan
kd mGÁjÍ
Ministryof Health SINGAPORE PSYCHIATRIC
A S S O C I A T I O N
Chapter of PsychiatristsAcademy of Medicine
Singapore
Copyright © 2004 by Ministry of Health, Singapore
Available on the MOH website: http: //www.moh.gov.sg/cpg
This brochure is developed together with the Clinical Practice
Guidelines on Depression. Clinical Practice Guidelines are
recommendations to help doctors and patients make appropriate
choices about the patient’s illness, based on the best scientific
evidence currently available. These guidelines do not replace the
judgement of the attending doctor. It is important to remember
that each person is different, and the Clinical Practice Guidelines
may not always apply to everyone.
1
INTRODUCTION
This brochure is based on the Ministry of Health
Clinical Practice Guidelines for Depression, and
has been written for people with depression, their
families and people who care for persons with
depression.
We hope that patients and their families will use
this brochure to discuss available treatment options
with their physicians.
What is depression?
Depression, or feeling sad, is a normal emotion
which we are all familiar with. Setbacks such as
money, work or relationship problems often cause
us to feel unhappy. With time, however, we learn
to overcome our problems or accept things for the
way they are. We realize that life has its ups and
downs, and we are able to carry on despite these
occasional difficulties. But in some cases,
depression does not go away so easily, or lasts
longer or deeper than it should. It is when the
symptoms of depression are severe enough to
disturb our daily living that depression becomes a
medical problem. People with depression often
have trouble coping with work, or are unable to
fulfill their responsibilities at home. They no longer
find their life experience enjoyable or meaningful,
and may even have thoughts of death.
However, it is important to remember that
depression can be treated.
2
What are the symptoms of depression?
Aside from feelings of sadness, symptoms of
depression may include other emotional changes
such as anxiety, irritability or tiredness. Different
patients have different symptoms, which may be
mental, behavioural or physical. When these
symptoms are severe enough to interfere with
social, work or family life, depression becomes an
illness.
The following symptoms are seen in depression:
Sleep increase/decrease
Interest in formerly pleasurable activities
diminished
Guilt, low self esteem
Energy poor
Concentration poor
Appetite increase/decrease
Psychomotor agitation or retardation
Suicidal thoughts
A person with depression often experiences
depressed mood or loss of interest with 4 or more
of the above symptoms for 2 weeks or longer.
How common is depression?
Depression can affect anyone from any social,
cultural or economic background.
3
Studies have shown that 9-20% of the population
may be affected during their lifetime. In Singapore,
depression affects 8.6% of adults and 5.7% in
elderly people above the age of 65.
Depression tends to recur if left untreated. It also
occurs together with many medical conditions such
as cancers, diabetes or heart disease, and other
psychiatric disorders.
How is depression assessed and treated?
Assessment involves a detailed interview, physical
examination, and possibly laboratory tests. The
doctor will ask questions about the severity and
duration of symptoms, and gather important
information about recent life events, family history
of illness, coping resources available, and assess
if there is any risk of self harm.
Treatment involves the use of psychoeducation,
medica t ions and psychotherapy , o r
combinations of these. Each of these treatment
methods has its own advantages, and appropriate
treatment will be tailored to an individual’s needs.
Successful treatment aims to remove all symptoms
of depression, so that the patient can return to his
or her previous level of good health.
4
• Psychoeducation
The doctor will explain to the patient and his family
what depression means, the types of treatments
available, any possible side effects, and the length
of treatment. Information on lifestyle changes, such
as diet and exercise, will be discussed.
• Medications
Antidepressants are the main type of medication
used to treat depression. There are many different
types available, and they differ only in the way they
act on the brain, their cost, and side effect profile.
They are all broadly equally effective. As first line
treatment, most patients are either prescribed a
Tricyclic Antidepressant (TCA) or a Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). Medications
take 4 to 6 weeks to show maximum benefit,
although some people may start feeling better by
the end of the first week. If there is no significant
improvement, your doctor may choose to switch
to a different medication, add on another
m e d i c a t i o n , o r u s e c o m b i n a t i o n s o f
antidepressants.
Once depression is in remission, medication may
be continued for 6 months or more. This is to
ensure that the patient remains well and does not
suffer a recurrence of the illness.
5
• Psychotherapy
Psychotherapy is a specialized form of counseling
or “talk therapy” delivered by a person trained in
such therapy. In milder forms of depression,
pa t ien ts somet imes can improve w i th
psychotherapy alone. It may involve exploring what
makes one depressed, what one’s thought
processes are, discovering what ways there might
be to deal with the problem more effectively, and
enhancing problem-solving skills. Cognitive-
behavioural therapy, interpersonal therapy,
suppor t ive therapy and psychodynamic
psychotherapy are some of the therapies used to
treat depression.
• Electroconvulsive Therapy
Electroconvulsive therapy (ECT) is a specialized
form of treatment used in certain very severe cases
of depression. It involves the passage of a brief
electrical current to the brain to induce a controlled
seizure. It is delivered by a team of specially trained
doctors and nurses. ECT is safe, painless and
effective, and does not result in any long-term
harmful effects to the patient. Patients may
experience some short-term memory loss, but
usually recover by 4 to 6 weeks. ECT is used when
the symptoms of depression are severe and there
is poor response to other therapies, or when a rapid
response is needed, such as when the patient is
actively suicidal.
6
What about children and teenagers?Can they also suffer from depression?
Symptoms of depression in children and teenagers
may be different from those seen in adults.
Children with depression may not say they feel sad;
instead they express their emotions as temper
tantrums and behavioural problems. Teenagers
may have sleep or appetite problems, or may talk
of suicide. Children and teenagers are usually
t reated us ing psychotherapy, a l though
medications may also be used.
What about the elderly?Can they also suffer from depression?
In the elderly, physical complaints, feelings of
anxiety, concentration and memory problems may
overshadow feelings of sadness. Careful
assessment and laboratory tests are often needed
to rule out a physical illness. Treatment of
depression in the elderly is the same as in adults,
but medication doses may be lower. Caregivers
often need support too.
7
��
�� !�� !"#$%&'()*+�� !
�� !"#$%&'()�� !"#$%&'
�� !
�� !"#$%&'()*+,-./�� !
�� !"#$%&'()
�� !"#
�� !"#$%&'()*+,-./�� �
�� !"#$%&'()*+,-./012�
���� !"#$%�� !"#$%&'()
�� !"#$%�� !"#$%&'(��
�� �� !"#$%&�� !�� !"#
�� !"#�� !"#$�� !�� !"
�� !"#$�� !"#$%&'()��
�� !"�� !"#$%&'()*+,��
�� !"#$%�� !"#$%&'()*+
���� !"#$
�� !"�� !"#$%&'
�� !"#$
�� !"#$�� ! "#$%&'()*
���� !�� !"#�� !"#$%��&
�� !"#$%�� !"#$%&�� !"
�� !"#$%&�� !"#�� !"#
�� !"#$% &�
�� ! L��
�� !"#$%&'()
�� �� !
��
8
�� !"#
�� ! L��
�� !"#$%&
�� !
�� !"#$%&' !()*+,-�� !
4 �� !"#$%&�� =2 �� !"#$
�� !"#$%
�� !"#$�� !"#$%&'()*+,
�� !"
�� !"9-20% �� !"#$%&'()��
�� �=8.6%=�� !=5.7%=65=�� !"#
�� !"#$
�� !"#$�� !"#$%&�� !"�
�� !"#$�� !�� !�� !"#$
�� !
�� !"#$%&'(
�� !"#$%&'�� !"#$%&'()
�� !"#$%&'()*+,-.�� !"
�� !"#$%&'�� !"�� �!"#
�� !"#$%&'()
�� !"#�� !"�� �� !"��
�� �� !"#$%&'�� !"#$%&
�� !"#$%&�� !"#$%&'()
�� !"�� !"#$%&'()*+,-
•�� !
�� !"#$%&'()*+,-./0��
�� !"�� !"#$%&'�� !"#$
�� !"#$%&'(�� !"#$
9
• ��
�� !"#$� %&'()!*�� !"
���� !"#$%&�� !"#$%&'(
���� !"�� !"#$�� !"#$%&
�� !"#$%&'()*+,-=(TCA) ��
�� !"#$%&'=(SSRI)�=�� !"#$
�� !"#$%&'(�� !"#=4=�=6=�
�� !"#$%�� !"#$%&'(��
�� !"#$�� !"#$%&'"()*
��
�� !"#$�� !"#$%=6=�� !"
�� �� !"#$!%&'(�� !"#$
•�� !
�� !"#$%&'()*+,!-./=“��
�� ”��� !"#$%&'()*+,-./
�� �� !"#$%&'()*+�� !"
�� !"#$%&'�� !"#$%&'()
�� �� !"#$%�� !"#$%&'(
�� !"#$%&'(��=�� !"#��
�� !"�� !"#$%&'( !)*+
�� !"#$%&
•�� !"#
�� !"#=(ECT)=�� !"#$%&'()
�� !"#�� !"#$% !&'(��
�� !�� !"#$%&'()*+,-.
ECT=�� !"�� !�� !"�� !"
�� !"#$%&�� !"#$%&'()
���� =4=�=6=�� !"#�� !"#
���� !"#$%&'() #*�� !"
�� !"#$%&�� =ECT�
10
�� !"#$%&'()*+,-./01
�� !
�� !"#$%&'()*+,#$%-��
�� !"#$%&'()*+,-�� !"#
�� !"#$%&'()�� !"#$%&'
�� !"#$%&'�� !"#�� !"#
�� �� !"#$%&'()*+,-.
�� !"#$%&
�� !"#$%&'()
�� !"#$�� !"#$�� !"��
�� !"#$%&'()*+,-./0123
�� !"#$%&'()*+,-./0123
�� !"�� !"#$%&'()��*"&
�� �� !"#$%�� !""#$%&'
11
PENGENALAN
Risalah ini adalah berdasarkan Garis Panduan
Amalan Klinikal Kementerian Kesihatan bagi
Kemurungan, dan telah ditulis untuk mereka yang
mengalami kemurungan, keluarga mereka dan
orang yang menjaga mereka yang mengalami
kemurungan.
Kami harap para pesakit serta keluarga mereka
akan menggunakan r i sa l ah i n i un tuk
membincangkan pilihan-pilihan rawatan dengan
doktor mereka.
Apakah kemurungan?
Kemurungan, atau perasaan sedih, merupakan
emosi biasa yang agak lazim bagi kita semua.
Masalah kewangan, pekerjaan atau hubungan
selalu membuat kita berasa kecewa. Walau
bagaimanapun, dengan perjalanan masa, kita
mempelajari cara untuk mengatasi masalah ini
atau menerima hakikatnya. Kita menyedari
bahawa hidup ini mempunyai pasang-surutnya,
dan kita dapat meneruskannya walaupun kadang-
kala, kita mungkin menghadapi kesusahan. Tetapi
di dalam sesetengah kes, kemurungan tidak hilang
begitu saja, atau memakan masa lebih lama atau
menjadi lebih mendalam daripada sepatutnya.
Apabila gejala kemurungan menjadi terlalu serius
sehingga menjejas kehidupan harian kita, ia
menjadi satu masalah perubatan. Mereka yang
mengalami kemurungan biasanya mempunyai
12
masalah untuk melakukan pekerjaan mereka, atau
tidak dapat memenuhi tanggungjawab mereka di
rumah. Mereka mendapati pengalaman hidup
mereka tidak lagi menarik atau bermakna, malah
ada yang akan memikirkan tentang kematian.
Walau bagaimanapun, adalah penting untuk
mengetahui bahawa kemurungan boleh diubati.
Apakah gejala-gejala kemurungan?
Selain dar ipada perasaan sedih, gejala
kemurungan mungkin termasuk perubahan emosi
lain seperti kebimbangan, cepat marah atau
keletihan. Lain pesakit lain pula gejalanya, ada
yang berbentuk mental, kelakuan atau fizikal.
Apabila gejala-gejala ini menjadi terlalu serius
sehingga mengganggu kehidupan sosial,
pekerjaan atau kekeluargaan, kemurungan
menjadi satu penyakit.
Gejala-gejala ber ikut boleh di l ihat pada
kemurungan:
Tidur semakin meningkat/berkurangan
Minat di dalam aktiviti-aktiviti yang menyeronokkan
mula hilang
Perasaan bersalah, rendah diri
Kurang tenaga
Kurang tumpuan
Selera makan semakin bertambah/berkurangan
Fikiran terganggu dan terencat
Mempunyai fikiran untuk membunuh diri
13
Seseorang yang mengalami kemurungan
biasanya mengalami ragam yang murung atau
hilang minat dengan 4 atau lebih gejala di atas,
selama 2 minggu atau lebih lama.
Berapa lazimkah kemurungan?
Kemurungan boleh menjejas sesiapa saja dari
sebarang latar belakang sosial, budaya atau
ekonomi.
Kajian telah menunjukkan bahawa 9-20%
daripada penduduk mungkin akan terjejas seumur
hidup. Di Singapura, kemurungan menjejas 8.6%
orang dewasa dan 5.7% orang tua yang berusia
65 tahun ke atas.
Kemurungan cenderung untuk berulang jika tidak
dirawat. Ia juga berlaku seiring dengan pelbagai
keadaan perubatan seperti barah, penyakit
kencing manis atau jantung, dan masalah psikiatrik
lain.
Bagaimanakah kemurungan dinilai dandirawat?
Penilaian melibatkan temubual yang terperinci,
pemeriksaan fizikal, dan kemungkinan melibatkan
ujian-ujian makmal. Doktor akan menyoal anda
tentang keseriusan dan tempoh gejala, serta
mengumpulkan maklumat tentang peristiwa terkini
dalam hidup anda, sejarah penyakit keluarga,
sumber-sumber yang ada untuk mengatasinya,
14
dan menilai sama ada terdapat sebarang risiko
untuk mencederakan diri sendiri.
R a w a t a n m e l i b a t k a n p e n g g u n a a n
psikopendidikan, ubat-ubatan dan psikoterapi,
atau kombinasinya. Setiap kaedah rawatan ini
mempunyai kelebihan masing-masing, dan
rawatan akan disesuaikan dengan keperluan
individu. Rawatan yang berjaya bertujuan untuk
menghilangkan segala gejala kemurungan,
supaya pesakit dapat kembali ke paras kesihatan
yang baik seperti sebelum ini.
• Psikopendidikan
Doktor akan menerangkan kepada pesakit dan
keluarganya tentang makna kemurungan, jenis-
jenis rawatan yang ada, sebarang kesan
sampingan yang mungkin berlaku, dan tempoh
rawatan. Maklumat mengenai perubahan gaya
hidup, seperti pemakanan dan senaman, akan
dibincangkan.
• Ubat-ubatan
Antidepresan adalah jenis ubat utama yang
digunakan untuk merawat kemurungan. Ia
mempunyai pelbagai jenis, dan hanya berbeza di
dalam cara ia bertindak ke atas otak, kosnya, dan
profil kesan sampingannya. Secara umum, semua
ubat ini sama berkesan. Sebagai rawatan barisan
pertama, kebanyakan pesakit sama ada akan
dipreskripkan ‘Tricyclic Antidepresant (TCA)’ atau
‘Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)’.
15
Ubat-ubatan mengambil 4 hingga 6 minggu untuk
menunjukkan faedah maksimum, walau pun
sesetengah orang mungkin mula pulih pada
penghujung minggu per tama. Jika tiada
peningkatan ketara, doktor anda mungkin akan
menukar kepada ubat yang lain, menambah satu
lagi ubat, atau menggunakan kombinasi
antidepresan.
Sebaik saja kemurungan mula reda, ubat akan
diteruskan selama 6 bulan atau lebih. Ini bagi
memastikan pesakit terus pulih dan penyakit
tersebut tidak akan berulang.
• Psikoterapi
Psikoterapi merupakan bentuk kaunseling khusus
atau “terapi bual” yang disampaikan oleh
seseorang yang terlatih. Pada kemurungan yang
lebih ringan, pesakit kadang-kala boleh pulih
dengan psikoterapi saja. Ia mungkin melibatkan
penemuan cara untuk mengatasi masalah ini
dengan lebih berkesan, dan meningkatkan
kemahiran menyelesaikan masalah. Terapi
kelakuan kognitif, terapi interperibadi, terapi
sokongan dan psikoterapi psikodinamik adalah
beberapa terapi yang digunakan untuk merawat
kemurungan.
16
• Terapi Elektrokonvulsif
Terapi elektrokonvulsif (ECT) merupakan bentuk
rawatan yang digunakan dalam kes-kes
kemurungan tertentu yang sangat serius. Ia
melibatkan pemberian arus elektrik singkat ke otak
untuk menggalakkan serangan secara tiba-tiba
yang terkawal. Ia diberikan oleh sepasukan doktor
dan jururawat yang dilatih khas. ECT adalah
selamat, tidak menyakitkan dan berkesan, dan
tidak mengakibatkan sebarang kesan berbahaya
jangka panjang ke atas pesakit. Pesakit mungkin
akan mengalami sedikit kehilangan ingatan jangka
pendek, tetapi biasanya akan pulih dalam masa 4
hingga 6 minggu. ECT digunakan apabila gejala-
gejala kemurungan adalah serius dan terdapat
tindak balas kurang baik terhadap terapi lain, atau
apabila tindakan cepat diperlukan, seperti apabila
pesakit mula memikirkan secara aktif untuk
membunuh diri.
Bagaimana dengan kanak-kanak danremaja? Bolehkah mereka mengalamikemurungan?
Gejala-gejala kemurungan pada kanak-kanak dan
remaja mungkin berbeza daripada yang dilihat
pada orang dewasa. Kanak-kanak yang
mengalami kemurungan mungkin tidak akan
mengatakan bahawa mereka sedih; sebaliknya
mereka akan meluahkan emosi mereka seperti
membuat ragam dan menimbulkan masalah
kelakuan. Remaja mungkin menghadapi masalah
tidur dan selera makan, atau mungkin akan
17
bercakap tentang membunuh diri. Kanak-kanak
dan remaja biasanya dirawat menggunakan
psikoterapi, walaupun ubat-ubatan juga mungkin
digunakan.
Bagaimana pula dengan orang tua?Bolehkah mereka mengalamikemurungan?
Di kalangan orang tua, aduan fizikal, perasaan
bimbang, masalah tumpuan dan ingatan mungkin
membayangi perasaan sedih. Penilaian teliti dan
ujian makmal biasanya diper lukan untuk
mengenepikan penyakit f izikal. Rawatan
kemurungan ke atas orang tua adalah sama
dengan orang dewasa, tetapi dos ubatnya mungkin
lebih rendah. Penjaga mereka turut memerlukan
sokongan.
18
�����
�������� �� �� �������� ����������������������������������� ���!�"����#��$"%&���' ��(��� ������ )* �+�,����-(.� ���%� /�(!)0�1+�,����-(.� �� �� ����)* �+�*� 2%� ����3����� � ��� %�#��*,(� ��4� )* 5�,����-(6���!��* %&
�������,(.����%�/�(! ��7(���' �� ��!��!� 8��� �������/��"�1���7�/(�9��:�;�3�� ��<=%�#��$���%�/< %��+� %�7 %�+�� ����!��>��8 %����4!4����"��+�*�6��('9�3�(&
����� ����� ����
� �� �(� 6�!%� 6��4�7�/(�7���?��� @�0���&� �%� 6��4�7�/(#�AB(&� ���4C�� #��=8�-.� !D��E"(��4%� )3-�,�/� ��"��� 1��:��*�7=���� �(� %�F�-(� �:�+=%�>�93%&����� @7� �:��� )D+-� �(F�"����D�!�93%&�G�������*��#:�4�#:�4���(���:�� 8�� �7=%� 2$�.� @7� :�H���I��������J�G�(1 %�>�9�3�(&�� �����:��5�*�6��4��%���I���CK(��7�/(@�0���� � � 6�!��� � � 'A=%�� #��$�� ��(68+#��*,(�1��:��*�L0(��:��5�� ����I��L/�!J9�>�9�3�(&�G����4����5���@7����!�8�/(���:�+-���4%���� �(6�8�� M5/�8��4&� ��+�*��8�� ����*!�8���!��"��7�93�+�*&��N��0��8�� -�/� !�8���� !�93�+�,�/���� @7��" 8�� ���� �</<�*� #���!�"���#�A� �%�5/93%&��%���+� %���3�"��I������!�8�/(�� -�/��!���>�93%&�N��0� ���7�/(� )* � � �� �(��+�,�/� ��(� � �� �� ������
19
�<>�93%&�� ������+���+� %����4��@�<�#:���F�-(������!�93�+�*&���+�,�/O����)* ���3�"� ���4�� �?"�#:����4����!��>�93%&� 6���!�+ ��K(�@7#�0��!�����093%&���+�,�/�68K��@7>7�!��� ��4%� �+ ���� ��4���!��>�93%&�� ������7�/�������:�-/< %�6$D(���4�(&
6����� �7=��K(� � �� �� �����;L<K(� /D�!� 8>"� ;�B(� 6�!��P�>��#��*�%�F��F������(&
�� �� ����� ������ ����
��� �����C��;�9���</<���:�������7�!%&�L3�)D+���,(�P�4������4���������3�?�(&�;�9������+�*��8�(���4�� !���+�*.� 6�L#�� ��K(� 6A�:���"��+�*.�6�8���:�+=%��!���>���+�*&����6�4�(���+� %�6$D 8�.���+� %�"��������.� ��4%� '3 ���L3 8�#���!"4�(&�:Q� 8�.�/�(! 8�.����4C���+� %�����!� !�8�/(� � -�/��=��</<�*��8�A ������+�,�/�)* ��� �(���� ����������<>�"%�6�0#!�7 �/(&
�� ��� ������ �� ��������� !� ��"#$%&�'(
�8��R�/�3���%S��(;�'�:=���T ����� ���"��������U�!���/�3��/L3�)D+-.���I-��!���:�8�/�3��@7;��!� %�%�/�3=%���!����8��R�/�3���!��)D+-�9 +�����4%�=��)D+-�L#���4�6$D(
20
��� �(�)* ��!+�������)L:��F�4����D�!���+&���4%�68K(�@7�U�!���4���7�!�+�*&� ��4�?3�!��* ��</<���V���4%���L/�?��4���</<�,"��@7�+W���� 8L/(��8������D�!�"�����7�/��� ��������$�* %�6�!�����(��<=%�#��* 4�(&
�� ��� ��$' �)� ��*�+,����' - .����"���'�
��� �(�6�!%�:;���.�!J����J��(���4%#!�7 ����� 1���6�!���6�4�(� ��$�.��7�/���$���K(���4�(&
G�-����!��#� ��H #����C�� XYWZ[Y8+� ��+� %� ��I����� � �� � ���!�8���!"4�(&��5��\A��#!A���+����]&^[.����8�+���� ����%� ^_� ��%�/� ��)* �+����_&`[�:�>9� 8+���� � ���!�8���!�93�+�*&
� �� � 8L/� �/=�� �9��:�J5��!">��4� 6�3����%� 2$�(� 2$�(���?�(&� �%� �K(� !4� 7 %�)!����,"a(�����34�(&�����%�'L0����.:+����� >��8���4%��7��� ����� L0(b��� (� :(=��!�"�/�3!���,"a(��4�(&
�� ��/� 0�1 - ��* �2��3�4%#�5,�#$%&�'6 �73� ��7��2��3 8&9�. � ,�#$%&�'�
@7�7�/���� �� �����)* ��� 6�!���$�1���� ;�c�� @7� >A��� �!��6����!�93%&�13/����%�)"��!A�:���.L0(�G�-�?"�d�4�e�!A�:����G9���B(�L#��* !�(&� �8�� 7 %�+�*������C"��� ��4%� ��+� %)3>+��"��.� ������C"(� 6 ������ ����</<�*���D�!�9�3.�6=��� -
21
�������� ���� ������ ������������� ��� ��������������� �������� !"���� #����$��%��� ��&�$�'"���$����(�)� ��*�� "� ���+��,���-�����.������/-������ �0����� �(�1�,�#�2����2�345����$���-��� ����� �6,� 7��$������ 8�9�� #���,:-$��%����'��������;��()���*��� ���+�2�,� ���2� ������ <=,� ���-��$��1�� ��-�����>!��#����9�� ��&� :"��� $����()� 345��� $�09�� ��������� ��!��� �."��� �6?�� ����345��� @4�� A�:�� ������ B��CD��6:����� �%�� �2-��9������>�!� �.�,�345��� +��;���)�/�A�?����345��� 8�C�1��� �6?�$��?� B.�E-����� ��0"�����,�)� #2��� ���+�,�/�A�:��#F����345���G�H��6C����/.�,���� �8�C��� D��6C���) F��?�$�09�� ����� � ���+����E;�&!�����,� �6�� 345���8�C��� ������2��6C=�� $�0�;�&�� D�2(� 345����6$��;���)� B.�$�6:����2�345��#�����2� I-�-��� :,:�� �2-��9�J�,������,:�����0�$��>��/.�,�)/���A%��� ���+� �.�!��8"���� �%@����4���2��������,��.���8�9�)
· ��������
/�8�C��� �.-��(� � ���+�,�� ���,���-��.�,�� �2� I-��� #�C��� #�2#�������';��()� �6,�#�$2�2�345��8�C���2�� 5345�����������������H�� /.�,���� #F�H� �&�1�,345�����6$�����>���#����$��%���?��()
· �� ���
�2� I-�� 345����� G�H�� 8�4���2��2 I-�-�6��2��."���)� ����%����4�!�4C�)� ���A����$�����������%�
•
•
22
•
����� ���� ��� � �������� ����������������������� ��������� �!����"��!#�$�%��&��%'��� ($�� ��)*�+,���-���.���.���&���/��!,�&��01�12!340�� 56789���:�� � 3,:�1;3,!�)�<%� =��2�)��>0?@2A�)B� 5CCDE9���%'����3�����2���'��������&%�(F�:G��3$H��I�($��J���!K� ��!����L���*:��/�������($����!�>�MN�:���.�:�:%�3$H���!�A�/�-� ��B� ":N�� .�:(%���'�� 3$H��L���� �� ���>������&��OMB��B�$� �:%�3$H��:O%'���PK� ������B� �������$�����3�����:���� ��:��>%G�� �� ���$�,B���� 3�����:��-� ��:�� *:� ����������,B����3�����:���
��� �F�$�� /'�M��$�Q�-� ������J� ��$�� ��:�� �$�/� ��Q�� 3$�)B��O����� 3�� �� ��01N��/��� >;���R0)�.�����/�������3���2�$�/�(�����!#�� �.���&�3$�)B��� .:()%�>�����0��� O%�$�Q�-� �.�S� T0��$���)�L)���O%�$�Q���
· ���������
P����*�+,�O%�����:�,�N%�*'2U�1�����:��“��+V�*�+,’’�O%���3�� �:���>�$�*�+,�>$�3�%���,W��N�*�3��' ��!����XK�2���������F�$���M����M���$*:B�>�$��� *�+,�('���:��� Y!#/#��3������'�B� ��>M��(���������B���/� ��� �F�$�� P0)����!#��N��$�� O%�� O%�$� �0)���$���!��O0#�Z�)��O;����P ��-����)�A!+,���� (F������ [B��� O%3�%�.)�1��� � ���3�� �� ��0��-A!+,���� [B�/�� M'�� ������M�3�� �������\��>�$�*�+,�('N��)K/���.)('�/�]�'�^�.)�$�*�+,-
23
�$"+!+f���9��:.�G��-��9��:�L0(�:�����"�F���:������9��:�G9������ � 8L/��9��:������1�!L3!�(�4��9��:�;�3�*�G/(&
· :� �/�* 8&9�. ;<=>?
F���8+-� �9��:� dghie� 6�!%� @7� �3�'�9��:�;�3��/(&��%� ��� � 8��F�-(�������!�8�'�/�)* ��+�,�/���������!�93%&��=���9��:�;�3C�.F��/�3=����� 8L/�Q� �/*�F�:�� ������!� ��!�"� � >�� 8j#��0#:K ��!�93%&��N��0�F�:��(�#:K %�%��/� ��+��� #!L3� 7 %��/�>+� L0(��8�+�/�>�����L#��* �!�93%&� ghi�c�L3%.� !�%���!�%� L0(� F�-(� !4����?��%&��%���4����������/�6N>�M$"����4�G! ���!��>� ��B(�����%&�������*� �4� ��� ���� �L��c���P�>J=%� �!��4�(&� G��� �=P�4C��7=%� V� ;��� ^� ��� 8L/* ��� 2$�>���+�*&�@7�7�/���� �������)�: 8��7=%�����/D�!� ���L#��$"�6N>���9��:B(�!4��������!�%����ghi��9��:�����!�(&��47�/��L#���4�#:�%�#��* ��$�(�6�3�6$D(��� ����8������<����#:��� !� �-(�������;���+�*&� ������7�/�)"��P���D(������!�(&�������+�,�/�ghi��9��:������!�(&
83�-83:@� �73� A���@��,�A���@ 0�1�� �����������B� �� �� ���C��,����
�0�+��";(��� ���A";(���D�!�(��� �� ���C�� �</<�*.� #!A��+��"(��D�!�(��</<�����7=%���0!�(&� �� �(� )* � �0�+��"(� �:��� )D+���7���%&� ��L/� !84��� ��+�*� �5�*
•
24
)D+-�� � 8j+� 8j+� 6� ���!��#���!� %��+�*&���+� %����! 8��� -)�: 8�� �7�/(&� L0(� ��+�*�"��������� >7(! ����� �L35�*bL!�(&��� ���7�/� R� !8�� ��87�/%S5/�8����4%�!��bL!��8��1��:��*6�(.���4%��L#���4��/< %��!���+�*&�0��R��0F�7(.�!8����87(�:����D��) >����9��:�Q4��/D�!� ��!���+�*&������?"���7=%�,(�#������!"4�(&
�/�@��� � 0�1 ��������D� �� �� �������$�/,�#$%�������
;8���+�� � #!�0 ����C�� )"�:(=��!�"� '��+�*�����8�(��7�/(&Q�1�����+�*��8�(� ���4�!���+�*&��+���� �7 ��� @7F�/(�83��/�3=%>�93%&�k�!��:�8B(�F�-(�/�3=%�>�93%&�=��/�3!������� ��� �� ���C���7(��:���)D+-�#���!�"����#�A����3���!���>�93%&���+�,�/��9��:���!�L/� ;�� ��+�*� )"�� P�4���� %"��G������$�(&�������G�-�?"!A�:����� � �L#��* � ��$�(&� ��/!A�:�8 %� !�+ %� ��+�,�/� �=%* %)"��4�� /�3��� ��4%� ��+�� )$�C�4������ �������!�8 %* ��6�!����$�1������$�(&�;8���+�,�/� �� �(� bL!�"��� #!A��+�,�/�����!�(� ���� �9��:� ;�3������� �!�(&� G��� 7=%���� � -�*��0!�(&� ����%�� -�/�3�����7�/(&��+�� ���� %��#��*!�+�,�/(�G��-�����!�(&