Kvalitets-parametre ved

Colorektal Cancer Kirurgi

B- gren -- Kurs Kirurgisk teknikk – Nov 2014

Arild Nesbakken

Oslo Universitetssykehus

Optimal kvalitet colorektal cancer behandling

Diagnostikk, primær

Utredning:

Lokoregional stadievurdering

Fjernmetastaser ?

Tverrfaglig vurdering

(Neo) adjuvant behandling ?

Kirurgi

Oppfølging

Optimalt:

Tverrfaglig

Kompetanse : Radiologi / Onkologi / Patologi / Leverkir. / Thorax - kir

Samhandling !

Kolorektal kirurgen er sentral

Heve kompetansen hos de andre i teamet

Gode, relevante spørsmål og tilbakemeldinger

Øke sin egen kompetanse

Kirurgi

Innen de andres felt

Optimalt: Tverrfaglige møter

Før behandling:

Beslutte

Etter behandling

Evaluere

«Fasitsvar» foreligger

Egen / andres / teamets innsats ?

Eksterne samarbeidspartnere

Ex – strålebehandling

Godt samarbeidt / Gode rutiner

Henvisning & Tilbake – henvisning

Hva ønsker partene å vite ?

Mal-basert, minimum datasett

Minimumskrav vedlegg

Evaluering mulig ??

Ja - men det gjøres ikke !

Treffsikkerhet diagnostikk

Funksjon tverrfaglig team

Kvalitet henvisninger

Utredning: Kolorektal kirurgens ansvar

Endoskopi

Fleksibel skopi sjøl !

Rektal eksplorasjon

Rask, korrekt bestilling av suppl. us

Vurdering komorbiditet: Sørge for kardiolog / lungemed ++

Dokumentasjon ! ! ! ! !

Tverrfaglig møte pre: Kirurgens ansvar

Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon inn til møtet (mal ?)

Godt forberedt

Møt fram i tide / Sett av tid til møtet

To the point presentasjon av kasus - før radiologen gir sitt

Konstruktiv / vennlig diskusjon med teamet

Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon fra møtet (mal ?)

Kirurg tekniske aspekter

Oslo University Hospital

Clinic for Cancer Med, Surgery, Transpl

University of Oslo

Centre Cancer Biomedicine Dept Gastrointestinal Surgery

Prognostiske faktorer

• Alder / Komorbiditet

• Tumor lokalisasjon

• Sykdoms-stadium

• Tumor differensiering

• R-status : Residual tumor

– Reseksjonsmarginer

• Circumferensielt

• Distalt / proksimalt

– Fjernmetastaser

Prognostiske faktorer

Tarmperforasjon, pre- eller intraoperativt

I tumor -- like ved tumor

Langt oralt for tumor

Ø-hjelps operasjon

Stent vs akutt kirurgi

Antall undersøkte lymfeknuter

Antall fjernet av kirurg

Antall undersøkt av patolog

Prognostiske faktorer

Lymfeknute ratio (stadium III)

Mikrometastaser i lymfeknuter

Tumor deposits i mesokolisk / - rektalt fettvev

Karinnvekst

Tumor budding at invasive front

CEA

+++++

Molekylær-genetiske markører

Reseksjonsmarginer

Reseksjonsmarginer langs tarmrøret

Colon > 10 cm til hver side

Flex rectosigm > 5 cm distal

Høy rektum, PME > 5 cm distal

Lav rektum > 1 cm distal i tarmvegg

TME til bekkenbunn

Reseksjonsmarginer circumferensielt

Faktorer

Tumors dybdevekst

Kirurgens disseksjon

Reseksjonsmarginer / Disseksjonsplan

Standarder

Tumor truer ikke anatomisk diss plan:

Disseksjon i mesokolisk (CME) / mesorektalt plan (TME)

Tumor vokser tett inntil anatomisk diss plan

Rektum: Neoadjuv beh - standard TME

Colon: Ingen forbehandling - standard CME ?

Fremtid: neoadjuv beh ?

Tumor vokser inn i, evt utenfor meso-colisk/rektalt plan

Rectum: Neoadjuv beh - utvidet TME (ETME)

Colon: Kirurgi direkte - utvidet CME

Embryonalt plan rundt hele colon

Korresponderende til ”The holy plane” rundt rektum

Evaluering -

kvalitet på circumferensiell disseksjon

Makroskopisk

Integritet av mesorektale fascie

Integritet av mesocolon

Peritoneum fortil

Mesokoliske plan baktil

Dårligere definert enn mesorektale (holy) plan

Mikroskopisk

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Circumferensiell reseksjonsmargin (CRM)

ved colon-kirurgi

Intraperitonealt

Tumor biologi

Retroperitonealt

Tumor biologi

Kirurgi

Ca cøki

R1 hos ca 10 %

Classic

Fra Nick West

Skade av mesocolon / mesorektum

Skarp disseksjon innenfor korrekt plan

Ukjent med anatomi

Klønete

Stump disseksjon

Rifter inn i mesocolon

Griper colon / mesocolon m fattetenger

Spes ved laparoskopi for eksponering ?

Kvalitets-vurdering mesokolisk disseksjon

CLASSIC trial

Lap skopisk vs åpen tilgang

Colon + Rectum

Grading system utarbeidet av Medical Research Council

(MRC) CR07 trial

Ca recti

Preop Rx vs selektiv postop Radiokjemo

Kvalitet mesokolisk / Mesorektal disseksjon

Muscularis propria plan Poor

Skade i mesocolon helt inn til tarmveggens utside

Intramesokolisk plan Intermediate

Skade inn i mesokolon, men ikke helt inn til tarmvegg

Mesokolisk plan Good

Intakt mesokolon

Peritoneum intakt foran

Mesokolisk ”fascie” intakt baktil (hø colon)

Oppskrift for patologer

Dissection of colonic specimens

Professor Philip Quirke,

Leeds University, Leeds

http://www.foxtrot.bham.ac.uk/investigators/Dissection_guidelines_for_colonic_cancer_final_version.pdf

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Disseksjon i mesokoliske (korrekte) plan

Diss. i intramesoliske plan

Disseksjon inn til : Muscularis propria plan

D D D D D D D D D D D D D D D D Dd D D

Konvensjonell Sylindrisk APE (ELAPE) T Holm – Surg Oncol Clin N Am 2014

Rektum - APR sylindrisk (AN)

Andel reseksjoner i respektive plan

Ca coli; Leeds 1997-2007, n= 400

Muscularis propria Bad 24 %

Intramesocolic Intermediate 44 %

Mesocolic Good 32 %

West NP Lancet Oncol 2008; 9: 857–65.

Andeler iht lokalisasjon av tumor

5-års Overall survival; Alle opererte

5-års overall survival :

Stadium III (Dukes’ C), alle

Stad III alle: p= 0.006

Kvalitet mesokolisk disseksjon

Erlangen vs Leeds

Nick West et al JCO 2010; 28: 272-8

Involvert margin (R1)

Leeds 6 / 40 15 %

Erlangen 4 / 100 4 %

Lymfeknute-disseksjon

Western classification

N3 /Central / apical nodes

N2 / Intermediate nodes

(along named vessels)

N1 Epicolic / Paracolic nodes

D3- disseksjon

D2 – disseksjon

Cancer of the coecum

ascending colon

D3 – dissection

D2 – dissection

D1 – dissection

Gjettekonkurranse

Art colica dxt: Avgår fra art mesent sup hos 15-30% Krysser da nesten alltid foran venen Art ileocolica: Finnes «alltid» Krysser bak venen hos 80%

Disseksjon langs hø kant av v mes sup: Stumplengde: Dxtra: 2.3 cm (0.8- 4.1)

Ileocol: 1.5 cm (1.4 – 2.6) Tønsberg, n= 18 pas Karstumper Dxtra: 3.7 cm Ileocolica: 2.8

Tripod gastrocolic trunk. 1 = sup mes artery; 2 = sup mes vein 3 = middle colic art 4 = right colic artery (4a = distal branch, 4b = prox branch); 5 = gastrocolic trunk of Henle; 6 = ileocecal artery

Kvalitetsvurdering lymfeknute-disseksjon

Surrogat-markører

Antall undersøkte lymfeknuter i preparat

Patologen - godt samarbeid

Minstemål: 12 undersøkte lymfeknuter

Jo flere - jo bedre

Vevsmorfometri

Vevs - morfometri

Morfometri

Tumor til high tie Tarmvegg til high tie

Lengde tarmrør Areal av mesenterium

Kvalitetsparametre - subjektive

Hadde jeg en god strategi hele veien

Var det god progresjon / rimelig tidsbruk

Klarte jeg å eksponere disseksjonsområdet adekvat

Forstod jeg anatomien

Teknisk kvalitet på utførelse

Fungerte samarbeidet med assistenter

Fungerte utstyret / brukte jeg det riktig

+++

Kvalitetsparametre: litt mindre subjektive

Intraoperativ perforasjon ?

Rektum:

Makro: Kvalitet mesorektal disseksjon / integritet onk. «pakke»

Makro: Distal reseksjonsmargin

Colon

Makro: Kvalitet mesokolisk disseksjon / integritet onk. «pakke»

Kvalitetsparametre: Fra patologen

Makro: Kvalitet på reseksjon / disseksjons-flater

Makro: Reseksjonsmarginer langs tarm:

Skrumpning 30-40 % (hvis prep ikke ble spent opp)

Makro-Mikro: CRM - avstand tumor / l.kn-met. til res. flaten

Mikro: Antall us lymfeknuter

Kvalitetsparametre

Postopr komplikasjoner

Mortalitet

arild.nesbakken@medisin.uio.no

Arild.nesbakken@medisin.uio.no