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L’enfant maladroit
J.Mancini
DIU neuropédiatrie mars 2007
La maladresse
• multiples circonstances• qui varient selon l'intensité du trouble et sa
spécificité.• pathologique quand elle retentit de
manière négative sur l’autonomie del’enfant et son fonctionnement social, enparticulier scolaire.
• De multiples causes peuvent rendre unenfant maladroit
Trouble spécifique
• parfois maladresse purement isolée,gênant l'enfant dans diverses réalisations
• On invoque alors, par analogie auxpathologies acquises de l'adulte, unedyspraxie
• D'autres auteurs incriminent un troublespécifique du développement moteur ouencore un trouble de l'acquisition de lacoordination
Trouble spécifique
• Prévalence
• 6%
• concerne 2 à 4 fois plus souvent lesgarçons que les filles
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• DES DÉFINITIONS ET DES CONCEPTS
DES DÉFINITIONS ET DESCONCEPTS
Dans la CIM 10,
• le trouble spécifique du développementmoteur (F82)
• altération sévère du développement de lacoordination motrice,
• non imputable exclusivement à un retardmental global ou à une affection neurologiquespécifique, congénitale ou acquise.
DES DÉFINITIONS ET DESCONCEPTS
Dans le DSM IV
• le trouble de l'acquisition de la coordination est défini selon des critères voisins:
La réalisation des activités nécessitant unecoordination motrice est significativementinférieure à ce que l'on pourrait attendre comptetenu de l'âge chronologique et des capacitésintellectuelles :– retard dans les étapes du développement
psychomoteur– maladresse avec les objets– mauvais résultats sportifs– mauvaise écriture
DES DÉFINITIONS ET DESCONCEPTS
Dyspraxie,
• Trouble
de la planification, de la programmation
de gestes complexes, intentionnels etfinalisés
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Les praxies
• la coordination volontaire demouvements orientés vers un but
• Le mouvement observé dans ce contexteest le fruit d'un apprentissage
• L'intention qui le sous-tend est conscienteet dirigée
• La praxie se traduit ainsi par une activitémotrice orientée qu'on appelle le geste.
Les praxies
• Le geste intentionnel suppose l'élaborationd'un programme moteur visant l'obtentiond'un but à atteindre
• Cette élaboration s'effectue à partir derétroactions internes et externes
Les praxies
• Au niveau internele sujet va prendre en compte– les afférences kinesthésiques– proprioceptives– vestibulaires
• Au niveau externel'intégration concerne les informationssensorielles, qu'elles soient– visuelles– tactiles– auditives
Les praxies
• au niveau de l'aire prémotricemise en place la séquence qui va permettrel'élaboration du geste complexe
• Le nombre de gestes correctement exécutéscroit de façon linéaire entre 6 et 11 ans
• C'est vers 11 ans que les praxies sont maturesdans l'ensemble des activités de la viequotidienne et scolaire
• Rôle crucial de l'intégration sensorielle desafférences visuelles et spatiales
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Différentes hypothèses
• Parmi les afférences sensorielles, AYRESinsiste sur le rôle des afférences tactiles
• Selon DEWEY, c'est dans sa représentationabstraite que le geste est perturbé
Il n 'y a pas de difficultés motrices ouperceptivo-motrices mais des
problèmes dans la conceptualisation symboliquedu geste
Différentes hypothèses
CERMAK distingue deux grands groupes dedyspraxies
• les troubles de planification motrice liés à undéficit d'anticipation.– trouble de conceptualisation: ce sont les dyspraxies
de planification primaire,– en rapport avec des problèmes d'intégration
sensorielle, ce sont les dyspraxies de planificationsecondaire.
• Le deuxième grand groupe de cet auteurconcernerait les troubles d'exécution, qui gênentla réalisation motrice: dyspraxies exécutives
EXPRESSION CLINIQUE
Les maladresses motrices de la vie quotidienne• chutes fréquentes, se cogne souvent, laisse tout
échapper de ses mains.• La précision des gestes est pauvre
– habillage qui va se révéler long et nécessiter des efforts trèsimportants
– boutonnage et confection des lacets de chaussures = épreuvesquasi insurmontables.
• Dans l'alimentation– l'enfant est gêné pour la maîtrise des couverts,– pour verser un liquide sans un récipient..
• Dans les activités de loisirs– difficultés à apprendre et à faire de la bicyclette.– mauvais dans les jeux de balle
EXPRESSION CLINIQUE
En motricité fine
• gros retard dans les activités de coloriage,de dessin, de découpage
• L'enfant manifeste peu d'intérêt pour lesjeux de construction
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EXPRESSION CLINIQUE
Dans le domaine perceptif et spatial• L'enfant fait une mauvaise interprétation des objets dans
l'espace• il perçoit mal la localisation, la trajectoire d'une balle.• beaucoup de difficultés avec les diagonales et les
obliques.• la reconnaissance droite/gauche est difficile à intégrer.• Souvent les enfants ont des troubles d'orientation dans
l'espace.• Plus rarement, déficits de perception tactile ou
hypersensibilité au tact.
EXPRESSION CLINIQUE
• Dans le domaine temporel– très mauvais jugement sur le temps écoulé
– Impossible d’évaluer le temps d'un trajet envoiture
• Schéma corporel
régulièrement pauvre et mal construit
EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement scolaire
En écriture
• mauvaise préhension du crayon
• difficultés du geste
• calligraphie difficile
• Souvent la production est quasimentillisible. Les productions écrites sont malorganisées.
EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement scolaire
En lecture
• discrimination de lettres voisines
p /q difficile
• analyse d'un texte– qui nécessite un décodage de gauche à droite
– puis de haut en bas
• peut comporter des erreurs et des omissions
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EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement scolaireEn mathématiques• la lecture des nombres
– À considérer de droite à gauche pour reconnaître lavaleur de position (unités, dizaines, centaines)
– mais à lire de gauche à droite pour en faire la lecture• L'apprentissage des algorithmes mathématiques
– procédure qui s'effectue de droite à gauche pour lesadditions, les soustractions, les multiplications
– dans l'autre sens pour les divisions.• en géométrie, difficultés liées à une mauvaise
appréhension des relations spatiales
EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement affectif• mauvaise estime de soi• conscient de son échec l’enfant dyspraxique
dépense en vain de l’énergie dans différentesstratégies
• ridiculisé par ses pairs, recherche la compagniede plus jeunes enfants identité particulière
• dépendance accrue vis à vis de l'adulte• Passivité excessive du fait de la surprotection
des adultes
DIAGNOSTIC D’UNEDYSPRAXIE
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DIAGNOSTIC D’UNE DYSPRAXIE
Anamnèse
• antécédents familiaux et personnels en insistant– sur les circonstances de la naissance,
– l’âge de la première inquiétude
– celui des différentes étapes du développement del’enfant
• On s’assure que l'enfant a été normalementexposé à l'apprentissage de tel ou tel geste
DIAGNOSTIC D’UNE DYSPRAXIE
examen clinique• L’examen vérifie l’absence de pathologie
sensorielle, d’éventuelles dysmorphies• Un examen ophtalmologique et un bilan
orthoptique sont à réaliser dès qu’on suspecteun trouble oculomoteur
• L’examen neurologique doit être soigneux etcomplet – hypotonie globale chez le jeune enfant– anomalies discrètes à type de « soft signs » par
exemple des mouvements choréiformes desmembres, des syncinésies d'imitation, chez l’enfantplus grand
Diagnostic différentiel
Troubles secondaires
• à une IMC– Ainsi dans une hémiparésie congénitale discrète
déficit moteur du membre supérieursous-utilisationet moindre efficacité
– séquelles d’une naissance prématurée
déficits variables mais bien souvent un tableau dedyspraxie visuo-spatiale propre à la prématurité
• Une ataxie congénitale peut prendre le masqueinitial d’une maladresse
Diagnostic différentiel
Troubles secondaires
à des mouvements anormaux
• dystonies essentielles, chorées
• Myoclonies : «syndrome du bol du petitdéjeuner » rapporté dans le cadre de l’épilepsiemyoclonique juvénile
• Tics : maladresse paroxystique surtout dans lecadre d’un syndrome de Gilles de la Tourette
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Diagnostic différentiel
Troubles secondaires
à des pathologies périphériques
• plus rarement en cause
• ne pas pouvoir monter un escalier à 3 ansdoit immédiatement faire évoquer unemyopathie de Duchenne chez un garçon
Diagnostic positif
à l’issue de l’examen
• maladresse isolée
• on évoque le diagnostic de dyspraxiedéveloppementale
• a fortiori si fluctuation des performancesd’un essai à l’autre
• on confirme le diagnostic par uneapproche psychométrique
approche psychométrique
Dissociation significative
• au test d’intelligence de l’échelle de Wechsler(WPPSI ou WISC selon l'âge)
• entre le QIV et le QIP
• QIV supérieur de plus de 12 points au QIP
Au WISC IV préservation de l’indice decompréhension verbale; atteinte plus marquéede l’indice concernant le raisonnement perceptifet celui de vitesse de traitement
Félix (13;2)
Motif de consultationtrouble comportement à l'école (perturbe) travaille peu, n’est pas
concentré
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Félix : copie figure de Rey
Précocité intellectuelle + difficultés associées et spécifiques concernant lesfonctions hémisphériques droites
- Dyspraxie visuo-constructive + difficultés concernant leraisonnement à partir d’un matériel visuel.- Difficultés d’organisation temporelle (temporalité abstraite) +dyschronie (anamnèse).-Limitations dans les capacités programmatoires et exécutives(copie de la figure de REY).- Impulsivité cognitive liée à la rapidité idéatoire mais minorantles performances aux épreuves et rendant compte en partie desdifficultés observées sur le plan du raisonnement perceptif(prise d’indices pas toujours complète…).- Des limitations en MDT pouvant se répercuter sur lesperformances en mathématiques.- Capacités le contrôle cognitif (inhibition cognitive) tout à faitpréservées et les capacités mnésiques sont d’excellent niveau(avec stockage parfait immédiat et robuste des informations etparticulier concernant les informations verbales).- Comportement : Félix s’est montré très mature dans larelation, capable d’une compréhension très fine et tout à faitagréable/coopérant.
approche psychométrique
Chez le jeune enfant, autour de 4 ans• échelle de coordination motrice globale de
CHARLOP-ATWELL ou « Mouvement ABC »• le test d’imitation de gestes de BERGES et
LÉZINE• épreuves de tâches visuo-constructives extraites
du test de BRUNET et LÉZINE ou du test de McCARTHY – pont de 5 cubes ou puzzle de 4 morceaux à 3 ans– une barrière ou un puzzle de 10 morceaux à 4 ans
approche psychométrique
Chez le jeune enfant, autour de 4 ans
étude du graphisme
• prise du crayon inadaptée
• l’enfant dessine peu et mal
• Il ne peut reproduire les formesgéométriques simples,– trait vertical, horizontal et rond à 3 ans
– rond, croix, carré à 4 ans
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approche psychométrique
Après 5-6 ans• test de perception visuelle de FROSTIG ,• tests visuo-constructifs
– figure de REY B– test de BENDER– cubes de KOHS
• l’étude du graphisme– reproduction de formes pré scripturales– écriture de lettres, du prénom– dessin du bonhomme ( test de GOODENOUGH ou de
MAC CARTHY )
Copie de figures géométriques
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approche psychométrique
Au delà de 7 ans
• échelle de développement moteur de LINCOLNOZERETSKI (LOMSD)
• figure de Rey A
• test des bâtonnets de BUTTERS et BARTON
• l’étude graphométrique– niveau graphique par rapport à l’âge et au niveau
d’apprentissage
– vitesse d’écriture
Figure de Rey (copie)
• évaluation des capacités d’analyse visuelle, de la programmationlogique et ordonnée du modèle, de la structuration des relations deséléments les uns avec les autres.
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Test des bâtonnets de Butters et Barton
FORMES CLINIQUES
FORMES CLINIQUES
dyspraxie constructive
• difficultés d’assemblage spatial dedifférentes unités en un ensemble (jeux,puzzles, graphisme…).
• Les enfants porteurs d’un Syndrome deWilliams présentent, au sein d’un profilneuropsychologique très particulier destroubles caractéristiques dans ce domaine
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FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
• troubles neuro-visuels, et troubles de lastructuration spatiale
• +/- strabisme alternant précoce
• troubles du regard
• troubles oculo-moteurs– trouble de la poursuite oculaire
– du calibrage des saccades
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
• La non-acquisition de stratégies de regard valides etdifférenciées rend compte de l'inefficacité du canal visuelpour la plupart des acquisitions de base
• Balayage des scènes visuelles perturbé
• Exploration visuelle de l'environnement ou de dessinscompromise
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FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
• Cette forme est très pénalisante sur le planscolaire
• L’enfant est gêné pour construire l'espace à 2dimensions: page, feuille, tableau, écran
• espace où les mouvements oculomoteurs sontirremplaçables pour situer les éléments les unspar rapport aux autres (topologie)
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
Perturbation du calcul
• implications dans les activités de dénombrementévidentes– certains éléments seront vus et comptés plusieurs
fois
– alors que d'autres seront oubliés
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
Perturbation de la lecture
• Qui nécessite une stratégie de regard trèsélaborée
• la prise d'information, est défaillante pourdes raisons instrumentales
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatialeobservée chez les anciens prématurés
Perturbation de l’écriture
• l’enfant se relit difficilement (dysgraphie)• énergie démesurée dans le geste graphique (au
dépens de l'attention aux autres aspects,notamment orthographique, du mot écrit)
• instauration progressive et inéluctable d'unedysorthographie
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Pierre, 11 ans
FORMES CLINIQUES
Par analogie aux apraxies de l’adulte , on distingue :Dyspraxie idéomotrice• Elle est dominée par l’échec dans l’utilisation
d’outils ou même dans leur mime d’utilisation : parexemple l’enfant est incapable de faire semblant derepasser
Dyspraxie idéatoire• L’enfant se révèle incapable de réaliser des gestes
symboliques (au revoir, chut…)Dyspraxie de l’habillage
FORMES CLINIQUES
Formes associées• A d’autres troubles du développement
– hyperkinésie avec déficit attentionnel– Troubles spécifiques d’acquisition du
langage…
• Dans le syndrome de Gerstman s’associentune indistinction D/G, une agnosie digitale,une dyscalculie
PRISE EN CHARGE
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PRISE EN CHARGE
La prise en charge s'adapte à chaque cas
• en fonction de l'âge
• de l'importance du trouble
• de son étiologie
• de son retentissement dans la viequotidienne et scolaire
PRISE EN CHARGE
• Approche pluri-disciplinaire souventnécessaire (psychomotricité, ergothérapie,orthopsie )
• Prise en charge des troubles associés
PRISE EN CHARGE
La psychomotricité est à proposer tôt
• elle permet un travail sur la conscience du corps
• l' expérimentation personnelle
• constitue le lieu où l' enfant peut trouver desstratégies de compensation– aide par la verbalisation
– travail sur l'image mentale,
– raisonnement,
– rééducation graphique ...
PRISE EN CHARGE
La réadaptatation est indispensable:
• faire comprendre les difficultés de l' enfantà son entourage et à ses enseignants
• Dans la vie quotidienne
• travail sur l' autonomie en donnant desaides– utilisation de scratchs
– matériel simplifié
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PRISE EN CHARGE
A l'école d'autres moyens peuvent être mis en place• simplification et meilleure lisibilité du matériel• aide verbale• décomposition des tâches• repérage spatial par des couleurs, surlignage"• respect de la lenteur de réalisation• Pour l' écriture,tendre vers une lisibilité et valoriser le travail
surtout si le raisonnement est bon• parfois recours au clavier d’un ordinateur• Selon l'importance du trouble, une scolarisation sur deux
niveaux, une intégration en CLISS peuvent êtrenécessaires
CONCLUSION
• La maladresse d’un enfant ne doit pas êtrebanalisée
• Les dyspraxies sont des troublesdéveloppementaux complexes dont lesmécanismes ne sont pas encore clairementélucidés
• Leur répercussion sur les apprentissages estimportante et nécessite un diagnostic affiné pourproposer une prise en charge adaptée
• La collaboration de la famille et des enseignantsest indispensable