Post on 02-May-2015
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La terapia meccanica nello scompenso
cardiaco
S. Valente,AOU Careggi
1) The lifetime risk of developing HF is 20% for Americans ≥40 years of age2) In the United States, HF incidence has largely remained stable over the past several decades, with >650 000 new HF cases diagnosed annually3) HF incidence increases with age, rising from approximately 20 per 1000 individuals 65 to 69 years of age to >80 per 1000 individuals among those≥85 years of age. 4) Approximately 5.1 million persons in the United States have clinically manifest HF, and the prevalence continues to rise.
Epidemiology
MortalityAlthough survival has improved, the absolute mortality rates for HF remain approximately 50% within 5 years of diagnosis.
Patients hospitalized for HF are at high risk for all-cause rehospitalization, with a 1-month readmission rate of 25%
Hospitalizations
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Stages in the development of HF and recommended therapy by stage.
Yancy C et al. Circulation 2013;128:e240-e327Copyright © American Heart Association
Mechanical Circulatory Support (MCS)
Trapianti di CUORE – Anni 1992-2013*Incluse tutte le combinazioni
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
243229
302
390
348369
337 337
298316 312 317
353 344 345
311326
355
273 278
231 223
* Dati preliminari al 30/9/2013
Andamento Liste di Attesa 2002 -2013*Pazienti iscritti in lista
6789 68166323 6213 6128 6407 6538 6624 6686 6542 6644 6507
1220 1280 1374 1529 1593 1389 1395 1372 1171 1000 973 947
ReneFegato
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 41455
654 642 659702 715
751714 695 711 721 707 682
261 232 256 260 288 266 292 302343
382 360 367
238 204 196 175 208 218 204 214 240 236 205 196
CuorePolmonePancreas
Yancy C et al. Circulation 2013;128:e240-e327
Mechanical Circulatory Support (MCS)
Cardiac support, VAD, MCS
A) Degree of support (partial, total)
B) Implantability (extracorporeal, intracorporeal)
C) Flow (pulsatile, continuous)
D) Support (univentricular, biventricular)
E) Length (short-term: hours-days; medium-term: 2-4 weeks;
long-term > 4 weeks)
Indication for LVAD
Intended use
Therapeutic goal
Device
Bridge to recovery
Temporary support
IABP CancionCentrifugal pump NovacorECMO HeartMateAbiomed
Bridge to bridge
Stabilization to LVAD/BiVAD
AbiomedCentrifugal pumpECMO
Bridge to transplantation
Support to transplantation
HeartMate Abiocor/TAHAxial flow pump Novacor Toratec BiVAD Jarvik 2000
Destination Permanent support
HeartMate LionHeartNovacor Jarvik 2000Abiocor/TAH
Cardiac support, VAD, MCS
HeartMate II® LVAS : FDA approval: indicazione Bridge To Transplant (Aprile 2008)indicazione Destination Therapy (Gennaio 2010)
Sistema di Assistenza Ventricolare Jarvik 2000® Certificazioni: Marchio CE FDA approval: sperimentazione terminata, in attesa di approvazione
Sistema di Assistenza Ventricolare HeartWare®Marchio CE 0086 FDA approval: indicazione Bridge To Transplant (Dicembre 2012), Destination Therapy: in attesa di approvazione
I più nuovi ………
Secondo una survey condotta dal Centro Nazionale Trapianti, gli impianti di VAD effettuati in Italia tra 2010 e 2012 in pazienti adulti è pari a 200
Recentemente è stata fornita una stima teorica del fabbisogno nazionale di LVAD :circa 1500 impianti/anno, pari a 1-1.5% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto.
INTERMACS : The Interagency Registry for Mechanically Assisted
Circulatory Support is a North American registry
DATI NAZIONALI
Device strategy
Evolution of device type
Survival by INTERMACS Level
Survival by Age Groups
European Journal of Heart Failure (2013) 15,1185
INDICAZIONI: SUPPORTI A BREVE PERIODO
• - Pazienti in classe INTERMACS 1• - Pazienti in classe INTERMACS 2
In riferimento all’eziopatogenesi • Miocardite (alta probabilità di recovery)• Patologia ischemica acuta trattata con rivascolarizzazione
miocardica urgente (recupero almeno parziale possibile/probabile)
• Sindrome postcardiotomica (paziente ad alto rischio, alta probabilità di complicanze)
• Paziente sconosciuto (indicazione cosiddetta "BTD")
SUPPORTI MECCANICI A LUNGO PERIODO
Paziente in classe INTERMACS 3
• I pazienti di questo livello INTERMACS sono quelli che allo stato attuale hanno probabilmente il miglior rapporto rischio/beneficio per l'impianto di VAD long-term.
• - I pazienti "de novo" trattati e stabilizzati con short-term VAD, che non hanno mostrato recovery a breve termine, possono essere ricompresi in questo gruppo.
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
• - inquadramento prognostico: prima dell’impianto di MCS sono raccomandate– Una attenta valutazione di tutte le cause potenzialmente reversibili
di scompenso cardiaco. • Una valutazione dell'idoneità a trapianto
– La valutazione di gravità secondo la classificazione NYHA e il profilo INTERMACS
• La stratificazione prognostica con scores multiparametrici validati, quali ad es. Heart Failure Survival Score (HFSS) (5) e/o Seattle Heart Failure Model (SHFM)
Controindicazioni 1
• Età avanzata (>75 anni)• Insufficienza multi organo irreversibile• Malattie croniche dell’apparato respiratorio con insufficienza
respiratoria severa (FEV1<50%)• Insufficienza epatica severa (espressa dalla riduzione dell’attività
protrombinica spontanea e/o dall’aumento della bilirubina)• Insufficienza renale irreversibile• Problemi maggiori nei test coagulativi o controindicazioni all’uso di
anticoagulanti orali e/o antiaggreganti piastrinici.• Emorragie incontrollate
Controindicazioni 2
• Sindromi infiammatorie o settiche incontrollate• Tumori con metastasi• Accidenti cerebrovascolari recenti.• Denutrizione in stato avanzato• Malattie neurologiche degenerative• Diabete Mellito scarsamente controllato o con danno d’organo• Grave arteriopatia polidistrettuale• Disordini psichiatrici che compromettono la compliance con il
trattamento.• Scarsa compliance psico-ambientale • Aspettativa di vita < di 2 anni
Controindicazioni 3
• - Fattori di rischio di natura chirurgica• Insufficienza valvolare aortica > 2+/4+ • Presenza di una protesi aortica meccanica• Presenza di una protesi mitralica meccanica • Dilatazione e/o presenza di estese calcificazioni aortiche• Presenza di compromissione anatomica o chirurgica
dell’apice ventricolare sinistro
• Fattori di rischio di natura generale
CONCLUSIONI
• Identificare i centri di riferimento secondo il modello Hub e
Spoke con protocolli operativi condivisi
• Registro Nazionale sul modello dei trapianti d’organo.
• Elaborazione di Linee Guida condivise per i vari quadri
clinici
• Consapevolezza delle potenzialità e dei limiti dei sistemi
d’assistenza
• Analisi periodica dei risultati
• Formazione del personale sanitario e non solo degli addetti ai
lavori