Post on 13-Apr-2018
transcript
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 1/44
RESPONSI KASUS
MIOMA UTERI ( GEBURT MYOMA)
DI RSUD NGANJUK
Oleh :
Kiki Megasari
10700157
Pembimbing :
Dr. Sonia Rahayu Sp,O
Dr. Sugeng Sp,O
Dr. ha!ali Rus"i Sp,O
Dr. #aka Sp,O
Dr. $u"i Ri!al
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2015
1
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 2/44
D%&'%R (S( )alaman
Da*+ar (si ............ -
Da*+ar 'abel ................................................................................................
/ab (. 'inauan Pus+aka ..............................................................................
(.1 Mioma 2+eri...............................................................................
(.1.1 De*inisi ...................................................................................
(.1.-. 3pi"emiologi..........................................................................
(.1.. 3+iologi...................................................................................5
(.1.. Pa+o*isiologi............................................................................7
(.1.5. Klasi*ikasi Mioma..................................................................4
(.1.. Perubahan sekun"er ...............................................................10
(.1.7. eala Klinis...........................................................................11
(.1.4. Diagnosa.................................................................................1
(.1. 6. Diagnosa /an"ing.................................................................15
(.1.10. Pena+alaksanaan ..................................................................15
(.-. %nemia rais...........................................................................--
(.-.1. De*inisi...................................................................................--
(.-.-. &isiologi 3ri+rosi+....................................................................--
(.-.. Pa+o*isiologi %nemia rais ..................................................-
(.-.. ambaran Klinis.....................................................................-7
(.-.5. Pena+alaksanaan......................................................................0
(.-.. Komplikasi.............................................................................5
/ab ((. 8aporan Kasus ................................................................................6
/ab (((. Ringkasan.......................................................................................-
Da*+ar Pus+aka..............................................................................................
8ampiran......................................................................................................
2
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 3/44
D%&'%R '%/38
'abel 1. Pena+alaksaan Mioma 2+eri 15
'abel -. &ollo9 up ........................................................................
BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
3
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 4/44
I.1 Mio! U"#$i
I.1.1. D#%i&i'i
Mioma u+eri a"alah neoplasma inak yang berasal "ari lapisan o+o+ u+erus
"an aringan ika+ yang menumpangnya, sehingga "alam kepus+akaan uga "ikenal
is+ilah *ibromioma, leiomioma, a+aupun *ibroi".)ani*a "kk, -004;. Sering
"i+emukan pa"a 9ani+a usia repro"uksi -0<-5=;, "imana prealensi mioma u+eri
meningka+ lebih "ari 70 = "engan pemeriksaan pa+ologi ana+omi u+erus,
membuk+ikan banyak 9ani+a yang men"eri+a mioma u+eri asimp+oma+ik. eala
mioma u+eri se>ara me"is "an sosial >ukup meningka+kan morbi"i+as, +ermasuk
menoragia, ke+i"aknyamanan "aerah pelis, "an "is*ungsi repro"uksi ?or9i+!,
-007;.
I.1.2. Ei#io*o+i
/er"asarkan o+opsi ?oak menemukan -7 = 9ani+a berumur -5 +ahun
mempunyai sarang mioma, pa"a 9ani+a yang berkuli+ hi+am "i+emukan lebih
banyak lagi. Mioma u+eri belum pernah "ilaporkan +era"i sebelum menarki.
Se+elah menopause hanya kira<kira 10= mioma yang masih ber+umbuh. Di
(n"onesia mioma u+eri "i+emukan -,6<11,7 = "ari semua pen"eri+a genekologi
yang "ira9a+ .)ani*a "kk, -004;
(nsi"en pa"a 9ani+a berkisar seki+ar -0= < -5= +e+api "alam s+u"i<s+u"i
peneli+ian menggunakan his+ologi "an pemeriksaan sonogra*i menunukkan angka
insi"ens meningka+ hingga 70= < 40=.?or9i+!, -007;.
'umor inak ini sering "i"apa+kan pa"a -0= < -5= pa"a 9ani+a usia
subur. Myoma +i"ak "apa+ "i"e+eksi sebelum puber+as "an bersi*a+ hormonalresponsie yang mana akan membesar pa"a usia subur saa. Myoma ini bisa
mun>ul +unggal +e+api lebih sering gan"a. 2kurannya sering kurang "ari 15 >m
+e+api pa"a kasus @ kasus +er+en+u bias men>apai bera+ 5 kg. Pra9iroharo,
-007;.
4
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 5/44
I.1.,. E"io*o+i
3+iologi pas+i belum "ike+ahui, +e+api +er"apa+ korelasi an+ara per+umbuhan
+umor "engan peningka+an resep+or es+rogen<proges+eron pa"a aringan mioma
u+eri, ser+a a"anya *ak+or pre"isposisi yang bersi*a+ here"i+er. Pa"a ilmu9an +elah
mengi"en+i*ikasi kromosom yang memba9a 15 gen yang "iperkirakan
berpengaruh pa"a per+umbuhan *ibroi". /eberapa ahli menga+akan bah9a *ibroi"
u+eri "i9ariskan "ari gen sisi pa+ernal. Mioma biasanya membesar pa"a saa+
kehamilan "an menge>il se+elah menopause, sehingga "iperkirakan "ipengaruhi
uga oleh hormon<hormon repro"uksi seper+i es+rogen "an proges+eron. Selain i+u,
sanga+ arang "i+emukan sebelum menarke, "apa+ +umbuh "engan >epa+ selama
kehamilan "an ka"ang menge>il se+elah menopause )akim, -006;.
Sampai saa+ ini belum "ike+ahui penyebab pas+i mioma u+eri "an "i"uga
merupakan penyaki+ mul+i*ak+orial. Diper>aya bah9a mioma merupakan sebuah
+umor monoklonal yang "ihasilkan "ari mu+asi soma+ik "ari sebuah sel neoplas+ik
+unggal. Sel<sel +umor mempunyai abnormali+as kromosom lengan 1-A1<15.
%"a beberapa *ak+or yang "i"uga kua+ sebagai *ak+or pre"isposisi +era"inya
mioma u+eri, yai+u : Bunningham,-005;
1) Umur
Mioma u+eri arang +era"i pa"a usia kurang "ari -0 +ahun, "i+emukan seki+ar 10=
pa"a 9ani+a berusia lebih "ari 0 +ahun. 'umor ini paling sering memberikan geala
klinis an+ara 5@5 +ahun.2) Paritas
8ebih sering +era"i pa"a nullipara a+au pa"a 9ani+a yang rela+i* in*er+il, +e+api
sampai saa+ ini belum "ike+ahui apakah in*er+il menyebabkan mioma u+eri a+au
sebaliknya mioma u+eri yang menyebabkan in*er+il, a+au apakah ke"ua kea"aan ini
saling mempengaruhi.
3) Faktor ras dan genetik Pa"a 9ani+a ras +er+en+u, khususnya 9ani+a berkuli+ hi+am, angka kea"iaan
mioma u+eri +inggi. 'erlepas "ari *ak+or ras, kea"ian +umor ini +inggi pa"a 9ani+a
"engan ri9aya+ keluarga a"a yang men"eri+a mioma.
4) Fungsi ovarium
5
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 6/44
Diperkirakan a"a korelasi an+ara hormon es+rogen "engan per+umbuhan
mioma, "imana mioma u+eri mun>ul se+elah menarke, berkembang se+elah
kehamilan "an mengalami regresi se+elah menopause.
Pengaruh<pengaruh hormon "alam per+umbuhan "an perkembangan mioma:
a. 3s+rogen
Mioma u+eri "iumpai se+elah menar>he. Seringkali +er"apa+ per+umbuhan
+umor yang >epa+ selama kehamilan "an +erapi es+rogen eksogen. Mioma u+eri
akan menge>il pa"a saa+ menopause "an pengangka+an oarium. Mioma u+eri
banyak "i+emukan bersamaan "engan anoulasi oarium "an 9ani+a "engan
s+erili+as. Selama *ase sekre+orik, siklus mens+ruasi "an kehamilan, umlah
resep+or es+rogen "i miome+rium normal berkurang. Pa"a mioma resep+or
es+rogen "apa+ "i+emukan sepanang siklus mens+ruasi, +e+api ekskresi resep+or
+ersebu+ +er+ekan selama kehamilan.
b. Proges+eron
Resep+or proges+eron +er"apa+ "i miome+rium "an mioma sepanang siklus
mens+ruasi "an kehamilan. Proges+eron merupakan an+agonis na+ural "ari
es+rogen. Proges+eron menghamba+ per+umbuhan mioma "engan "ua >ara yai+u:
Mengak+i*kan 17</e+a hi"roCy"esi"rogenase "an menurunkan umlah resep+or
es+rogen pa"a mioma.
>. )ormon Per+umbuhan
8eel hormon per+umbuhan menurun selama kehamilan, +e+api hormon
yang mempunyai s+ruk+ur "an ak+ii+as biologik serupa, +erliha+ pa"a perio"e ini
memberi kesan bah9a per+umbuhan yang >epa+ "ari mioma selama kehamilan
mungkin merupakan hasil "ari aksi sinergis+ik an+ara hormon per+umbuhan "an
es+rogen Du9an+ono, -005;.
I.1.-. P!"o%i'io*o+i
Meskipun mioma >ukup umum "i+emukan, +i"ak begi+u banyak yang
bergeala. 'imbulnya geala +ergan+ung +eru+ama pa"a kombinasi ukuran, umlah
"an le+ak mioma. Se>ara umum, per+umbuhan mioma merupakan akiba+ s+imulasi
es+rogen, yang a"a hingga menopause. Seiring beralannya 9ak+u, mioma yang
6
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 7/44
a9alnya asim+oma+ik "apa+ +umbuh "an mena"i bergeala. Sebaliknya, banyak
mioma yang menyusu+ seiring menopause "imana s+imulasi es+rogen menghilang
"an banyak geala yang berkai+an "engan mioma hilang segera se+elah menopause
Bhelmo9 MD, -007;.
Meyer "an De Snoo mengaukan +eori Bell ?es+ a+au +eori genioblas+.
Per>obaan 8ips>hul+! yang memberikan es+rogen kepa"a kelin>i per>obaan +ernya+a
menimbulkan +umor *ibroma+osa baik pa"a permukaan maupun pa"a +empa+ lain
"alam ab"omen. 3*ek *ibroma+osa ini "apa+ "i>egah "engan pemberian prepara+
proges+eron a+au +es+os+eron. Puukka "an ka9an<ka9an menya+akan bah9a resep+or
es+rogen pa"a mioma lebih banyak "i"apa+i "aripa"a miome+rium normal. Menuru+
Meyer asal mioma a"alah sel ima+ur, bukan "ari selapu+ o+o+ yang ma+ur. Miomamerupakan mono>lonal "engan +iap +umor merupakan hasil "ari penggan"aan sa+u
sel o+o+. 3+iologi yang "iaukan +ermasuk "i "alamnya perkembangan "ari sel o+o+
u+erus a+au ar+eri pa"a u+erus, "ari +rans*ormasi me+aplas+ik sel aringan ika+, "an
"ari sel<sel embrionik sisa yang persis+en. Bhelmo9 MD, -007;.
Mioma umumnya "igolongkan ber"asarkan lokasi "an ke arah mana mereka
+umbuh. Mioma memiliki pseu"okapsul yang berasal "ari sel o+o+ polos u+erus yang
+erkompresi "an hanya memiliki beberapa permbuluh "arah "an pembuluh lim*e.
Mioma in+ramural merupakan mioma yang paling banyak "i+emukan. #enis mioma
ini seluruhnya a+au sebagian besar +umbuh "i an+ara lapisan u+erus yang paling +ebal
"an paling +engah yai+u miome+rium. Mioma subserosa +umbuh keluar "ari lapisan
+ipis u+erus yang paling luar yai+u serosa. #enis mioma ini "apa+ ber+angkai
pe"un>ula+e"; a+au memiliki "asar lebar. #enis mioma ini perupakan ke"ua
+erbanyak "i+emukan. #enis mioma ke+iga yai+u mioma submukosa yang +umbuh
"ari "in"ing u+erus paling "alam sehingga menonol ke "alam u+erus. #enis ini uga
"apa+ ber+angkai a+au ber"asar lebar.Ballahan MD, -005;.
Mioma submukosa "apa+ +umbuh ber+angkai mena"i polip, kemu"ian
"ilahirkan melalui saluran seriks "isebu+ mioma gebur+. )al ini "apaa+
menyebabkan "ismenore, namun ke+ika +elah "ikeluarkan "ari seriks "an mena"i
7
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 8/44
nekro+ik, akan memberikan geala pelepasan "arah yang +i"ak regular "an "apa+
"isalahar+ikan "engan kanker seriks. Peningka+an umlah per"arahan mens+rual
pa"a pen"eri+a mioma "ihubungkan "engan:
< Peningka+an luas permukaan en"ome+rium
< Pro"uksi pros+aglan"in
I.1.5. K*!'i%i!'i Mio! U"#$i
Sarang mioma "i u+erus "apa+ berasal "ari seriks u+eri 1<=; "an
selebihnya a"alah "ari korpus u+eri. Menuru+ +empa+nya "i u+erus "an menuru+
arah per+umbuhannya, maka mioma u+eri "ibagi enis an+ara lain: Pra9iroharo,
-007;
1. Mioma submukosa
-. Mioma in+ramural
. Mioma subserosa
. Mioma in+raligamen+er
ambar 1. ambar #enis<enis mioma u+erus
8
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 9/44
#enis mioma u+eri yang paling sering a"alah enis in+ramural 5=;, subserosa
4=;, submukosa ,1=; "an enis in+raligamen+er ,=; %nonim, -004;.
1. Mioma submukosa
/era"a "i ba9ah en"ome+rium "an menonol ke "alam rongga u+erus.
#enis ini "iumpai ,1= "ari seluruh kasus mioma. #enis ini sering memberikan
keluhan gangguan per"arahan. Mioma enis lain meskipun besar mungkin belum
memberikan keluhan per"arahan, +e+api mioma submukosa, 9alaupun ke>il sering
memberikan keluhan gangguan per"arahan.
Mioma submukosa umumnya "apa+ "ike+ahui "ari +in"akan kure+ase,
"engan a"anya benolan 9ak+u kure+, "ikenal sebagai currete bump "an "engan
pemeriksaan his+eroskopi "apa+ "ike+ahui posisi +angkai +umor.
'umor enis ini sering mengalami in*eksi, +eru+ama pa"a mioma
submukosa pe"inkula+a. Mioma submukosa pe"inkula+a a"alah enis mioma
submukosa yang mempunyai +angkai. 'umor ini "apa+ keluar "ari rongga rahim
ke agina, "ikenal "engan nama mioma geburt a+au mioma yang "ilahirkan, yang
mu"ah mengalami in*eksi, ulserasi "an in*ark. Pa"a beberapa kasus, pen"eri+a
akan mengalami anemia "an sepsis karena proses "i a+as.
-. Mioma in+ramural
'er"apa+ "i "in"ing u+erus "i an+ara serabu+ miome+rium. Karena
per+umbuhan +umor, aringan o+o+ seki+arnya akan +er"esak "an +erben+uk simpai
yang mengelilingi +umor. /ila "i "alam "in"ing rahim "iumpai banyak mioma,
maka u+erus akan mempunyai ben+uk yang berbenol<benol "engan konsis+ensi
yang pa"a+. Mioma yang +erle+ak pa"a "in"ing "epan u+erus, "alam
per+umbuhannya akan menekan "an men"orong kan"ung kemih ke a+as, sehingga
"apa+ menimbulkan keluhan miksi.
. Mioma subserosa
9
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 10/44
%pabila mioma +umbuh keluar "in"ing u+erus sehingga menonol pa"a
permukaan u+erus "ilipu+i oleh serosa. Mioma subserosa "apa+ +umbuh "i an+ara
ke"ua lapisan ligamen+um la+um mena"i mioma in+raligamen+er.
. Mioma in+raligamen+er
Mioma subserosa yang +umbuh menempel pa"a aringan lain, misalnya ke
ligamen+um a+au omen+um kemu"ian membebaskan "iri "ari u+erus sehingga
"isebu+ wondering parasitis fibroid . #arang sekali "i+emukan sa+u ma>am mioma
saa "alam sa+u u+erus. Mioma pa"a serik "apa+ menonol ke "alam sa+u saluran
serik sehingga os+ium u+eri eks+ernum berben+uk bulan sabi+.
%pabila mioma "ibelah maka +ampak bah9a mioma +er"iri "ari bekas o+o+
polos "an aringan ika+ yang +ersusun seper+i kumparan whorie like pattern;
"engan pseu"okapsul yang +er"iri "ari aringan ika+ longgar yang +er"esak karena
per+umbuhan.
I.1./. P#$!!& S#&#$ )ani*a, -004;
a; %+ro*i: sesu"ah menopause a+aupun sesu"ah kehamilan mioma u+eri mena"i
ke>il.
b; Degenerasi hialin: perubahan ini sering +era"i +eru+ama pa"a pen"eri+a berusia
lanu+. 'umor kehilangan s+ruk+ur aslinya mena"i homogen. Dapa+ melipu+i
sebagian besar a+au hanya sebagian ke>il "aripa"anya, seolah<olah memisahkan
sa+u kelompok serabu+ o+o+ "ari kelompok lainnya.
>; Degenerasi kis+ik: "apa+ melipu+i "aerah ke>il maupun luas, "imana sebagian "ari
mioma mena"i >air, sehingga +erben+uk ruangan<ruangan yang +i"ak +era+ur berisi
seper+i agar<agar, "apa+ uga +era"i pembengkakan yang luas "an ben"ungan
lim*e sehingga menyerupai lim*angioma. Dengan konsis+ensi yang lunak ini
+umor sukar "ibe"akan "ari kis+oma oarium a+au sua+u kehamilan.
"; Degenerasi memba+u >al>ireous "egenera+ion;: +eru+ama +era"i pa"a 9ani+a
berusia lanu+ oleh karena a"anya gangguan "alam sirkulasi. Dengan a"anya
pengen"apan garam kapur pa"a sarang mioma maka mioma mena"i keras "an
memberikan bayangan pa"a *o+o Ron+gen.
10
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 11/44
e; Degenerasi merah >arneous "egenera+ion;: perubahan ini biasanya +era"i pa"a
kehamilan "an ni*as. Pa+ogenesis: "iperkirakan karena sua+u nekrosis subaku+
sebagai gangguan askularisasi. Pa"a pembelahan "apa+ "iliha+ sarang mioma
seper+i "aging men+ah ber9arna merah "isebabkan oleh pigmen hemosi"erin "an
hemo*usin. Degenerasi merah +ampak khas apabila +era"i pa"a kehamilan mu"a
"iser+ai emesis, haus, se"iki+ "emam, kesaki+an, +umor pa"a u+erus membesar "an
nyeri pa"a perabaan. Penampilan klinik ini seper+i pa"a pu+aran +angkai +umor
oarium a+au mioma ber+angkai.
*; Degenerasi lemak: arang +era"i, merupakan kelanu+an "egenerasi hialin.
I.1.3. G#4!*! K*i&i'
eala yang "ikeluhkan sanga+ +ergan+ung pa"a +empa+ sarang mioma ini
bera"a serik, in+ramural, submukus, subserus;, besarnya +umor, perubahan "an
komplikasi yang +era"i. Keluhan yang "irasakan pen"eri+a Mioma 2+eri sebagai
keluhan u+ama pa"a umumnya a"alah :
Perdarahan abnormal
angguan per"arahan yang +era"i umumnya a"alah hipermenore,
menoraghi "an "apa+ uga +era"i me+roragia . )al ini sering menyebabkan
pen"eri+a uga mengalami anemia "ari per"arahan yang +erus<menerus
8a>ey.B.., -007;.
Mekanisme +era"inya per"arahan abnormal ini sampai saa+ ini masih
mena"i per"eba+an. /eberapa pen"apa+ menelaskan bah9a +era"inya
per"arahan abnormal ini "isebabkan oleh abnormali+as "ari en"ome+rium
8a>ey.B.., -007;. 'e+api saa+ ini pen"apa+ yang "ianu+ a"alah bah9a per"arahanabnormal ini "isebabkan karena pengaruh oarium sehingga +era"ilah hiperplasia
en"ome+rium sampai a"enokarsinoma, permukaan en"ome+rium yang lebih luas,
a+ro*i en"ome+rium "i a+as mioma submukosum, "an miome+rium +i"ak "apa+
berkon+raksi op+imal karena a"anya sarang mioma "ian+ara serabu+ miome+rium .
11
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 12/44
Pa"a Mioma 2+eri submukosum "i"uga +era"inya per"arahan karena konges+i,
nekrosis, "an ulserasi pa"a permukaan en"ome+rium Mu!akir, -004;.
Per"arahan u+erus yang abnormal merupakan geala klinis yang paling
sering +era"i "an paling pen+ing.eala ini +era"i pa"a 0= pasien "engan
mioma u+eri. ani+a "engan mioma u+eri mungkin akan mengalami siklus
per"arahan hai" yang +era+ur "an +i"ak +era+ur. Menorrhagia "an a+au me+rorrhagia
sering +era"i pa"a pen"eri+a mioma u+eri.Per"arahan abnormal ini "apa+
menyebabkan anemia "e*isiensi besi.
Nyeri
Rasa nyeri bukanlah geala yang khas +e+api "apa+ +imbul karena gangguan
sirkulasi "arah pa"a sarang mioma. Pa"a pengeluaran mioma submukosum yang
akan "ilahirkan, pula per+umbuhannya yang menyempi+kan kanalis serikalis
"apa+ menyebabkan uga "ismenore. Selain hal "ia+as, penyebab +imbulnya nyeri
pa"a kasus mioma u+eri a"alah karena proses "egenerasi. Selain i+u penekanan
pa"a isera oleh ukuran mioma u+eri yang membesar uga bisa menimbulkan
keluhan nyeri. Dengan ber+ambahnya ukuran "an proses in*lamasi uga
menimbulkan rasa yang +i"ak nyaman pa"a regio pelis.Mu!akir, -004;
Efek Penekanan
angguan ini +ergan+ung "ari besar "an +empa+ mioma u+eri. Penekanan
oleh mioma u+eri pa"a esiko urinaria menimbulkan keluhan<keluhan pa"a +rak+us
urinarius, seper+i perubahan *rekuensi miksi sampai "engan keluhan re+ensio urin
hingga "apa+ menyebabkan hi"roure+er "an hi"rone*rosis 8a>ey.B.., -007;..
Kons+ipasi "an +enesmia uga merupakan keluhan pa"a pen"eri+a miomau+eri yang menekan rek+um. Dengan ukuran yang besar berakiba+ penekanan pa"a
ena<ena "i regio pelis yang bisa menimbulkan e"ema +ungkai Mu!akir, -004;
12
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 13/44
'an"a "an geala "ari mioma u+eri hanya +era"i pa"a 5= < 50= pasien.
eala yang "isebabkan oleh mioma u+eri +ergan+ung pa"a lokasi, ukuran "an
umlah mioma. eala "an +an"a yang paling sering a"alah :
Gejala akibat Komplikasi
D#+#&#$!'i +!&!'
Mioma u+eri yang mena"i leimiosarkoma "i+emukan hanya 0,-<0,=
"ari seluruh kasus mioma u+eri ser+a merupakan 50<75= "ari semua sarkoma
u+erus. Keganasan umumnya baru "i+emukan pa"a pemeriksaan his+ologi u+erus
yang +elah "iangka+. Komplikasi ini "i>urigai ika a"a keluhan nyeri a+au ukuran
+umor yang semakin ber+ambah besar +eru+ama ika "iumpai pa"a pen"eri+a yang
su"ah menopause 8a>ey.B.., -007;.
A&#i!
%nemia +imbul karena seringkali pen"eri+a mioma u+eri mengalami
per"arahan peraginam yang abnormal. Per"arahan abnormal pa"a kasus mioma
u+eri akan mengakiba+kan anemia "e*isiensi besi Marono, -004;
To$'i
Sarang mioma yang ber+angkai "apa+ mengalami +orsi, +imbul gangguan sirkulasi
aku+ sehingga mengalami nekrosis. Dengan "emikian +imbul sin"roma ab"omen
aku+, mual, mun+ah "an syok
I&%#$"i*i"!'
(n*er+ili+as "apa+ +era"i apabila sarang mioma menu+up a+au menekan pars
in+ers+isialis +uba, se"angkan mioma u+eri submukosum uga memu"ahkan
+era"inya abor+us oleh karena "is+orsi rongga u+erus. Penegakkan "iagnosis
in*er+ili+as yang "i>urigai penyebabnya a"alah mioma u+eri maka penyebab lain
harus "isingkirkan 8a>ey.B.., -007;.
I.1.. Di!+&o'i'
13
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 14/44
1. %namnesis
Dalam anamnesis "i>ari keluhan u+ama ser+a geala klinis mioma lainnya, *ak+or
resiko ser+a kemungkinan komplikasi yang +era"i.
-. Pemeriksaan *isik
Pemeriksaan s+a+us lokalis "engan palpasi ab"omen. Mioma u+eri "apa+ "i"uga
"engan pemeriksaan luar sebagai +umor yang keras, ben+uk yang +i"ak +era+ur, gerakan
bebas, +i"ak saki+.
. Pemeriksaan penunang
a. Pemeriksaan labora+orium
%kiba+ yang +era"i pa"a mioma u+eri a"alah anemia akiba+ per"arahan u+erus
yang berlebihan "an kekurangan !a+ besi. Pemeriksaaan labora+orium yang perlu
"ilakukan a"alah "arah lengkap D8; +eru+ama un+uk men>ari ka"ar )b.
Pemeriksaaan lab lain "isesuaikan "engan keluhan pasien.
b. (maging
1; Pemeriksaaan "engan 2S akan "i"apa+ massa pa"a+ "an homogen pa"a u+erus.
Mioma u+eri berukuran besar +erliha+ sebagai massa pa"a ab"omen ba9ah "an
pelis "an ka"ang +erliha+ +umor "engan kalsi*ikasi.
-; )is+erosal*ingogra*i "igunakan un+uk men"e+eksi mioma u+eri yang +umbuh ke
arah kaum u+eri pa"a pasien in*er+il.
; MR( lebih akura+ un+uk menen+ukan lokasi, ukuran, umlah mioma u+eri, namun
biaya pemeriksaan lebih mahal.
Diagnosis ban"ing yang perlu ki+a pikirkan +umor ab"omen "i bagian ba9ah
a+au panggul ialah mioma subserosum "an kehamilanE mioma submukosum yang
"ilahirkan harus "ibe"akan "engan inersio u+eriE mioma in+ramural harus "ibe"akan
"engan sua+u a"enomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis u+eri a+au sua+usarkoma u+eri. 2S ab"ominal "an +ransaginal "apa+ memban+u "an menegakkan
"ugaan klinis.
I.1.6. Di!+&o'i' !&i&+ Marono, -004;
1. %"enomiosis
14
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 15/44
-. ?eoplasma oarium
. Kehamilan
I.1.10. P#&!"!*!'!&!!&
P#&!&+!&!& io! #&$" 'i!7 !$i"!'7 *o!'i !& $!& "o$
'i"ak semua mioma u+eri memerlukan +erapi pembe"ahan. Kurang lebih
55= "ari semua kasus mioma u+eri +i"ak membu+uhkan sua+u pengoba+an apapun,
apalagi ika ukuran mioma u+eri masih ke>il "an +i"ak menimbulkan keluhan.
Penanganan mioma u+eri +ergan+ung pa"a usia, pari+as, lokasi "an ukuran +umor,
"an +erbagi a+as:
A. P#&!&+!&!& o&'#$8!"i%
Bara penanganan konsera+i* "apa+ "ilakukan sebagai beriku+ :
< Obserasi "engan pemeriksaan pelis se>ara perio"ik se+iap < bulan.
< Moni+or kea"aan )b, /ila anemi )b F 4grG"l; H +rans*usi PRB
< Pemberian !a+ besi
< 'erapi me"isinal hormonal;
15
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 16/44
Saa+ ini pemakaian ona"o+ropin<releasing hormone nR); agonis memberikan
hasil un+uk memperbaiki geala<geala klinis yang "i+imbulkan oleh mioma
u+eri.Pemberian nR) agonis ber+uuan un+uk mengurangi ukuran mioma "engan
alan mengurangi ukuran mioma "engan alan mengurangi pro"uksi es+rogen "ari
oarium.Dari sua+u peneli+ian mul+isen+er "i"apa+i "a+a pa"a pemberian nR) agonis
selama bulan pa"a pasien "engan mioma u+eri "i"apa+i a"anya pengurangan olume
mioma sebesar =.3*ek maksimal pemberian nR) agonis baru +erliha+ se+elah
bulan.Pa"a bulan beriku+nya +i"ak +era"i pengurangan olume mioma se>ara
bermakna.Pemberian nR) agonis sebelum "ilakukan pembe"ahan akan mengurangi
askularisasi pa"a +umor sehingga akan memu"ahkan +in"akan pembe"ahan.%nalog nR) uga memiliki beberapa kegunaan sebelum +in"akan opera+i*
"ilakukan:
< Mengurangi umlah "arah yang +erbuang pa"a saa+ operasi "an perlunya
+rans*usi "arah
< Meningka+kan kemungkinan operasi "engan >ara insisi suprapubik
+ransersal "iban"ingkan insisi mi"line
< Mengurangi resiko his+erek+omi ke+ika miomek+omi "iren>anakan
Panay,-005;.
Penanganan opera+i* bila:
< 2kuran +umor lebih besar "ari ukuran u+erus pa"a kehamilan 1-<1 minggu
< Per+umbuhan +umor >epa+
< Mioma subserosa ber+angkai "an +orsi
< /ila "apa+ mena"i penyuli+ pa"a kehamilan beriku+nya
< )ipermenorea pa"a mioma submukosa
< Penekanan pa"a organ seki+arnya
16
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 17/44
'erapi hormonal lainnya seper+i kon+rasepsi oral "an prepara+ es+rogen akan
mengurangi geala per"arahan u+erusnya yang abnormal namun +i"ak mengurangi
ukuran "ari mioma.
Penggunaan agonis nR), agonis nR) bekera "engan menurunkan
regulasi gona"o+ropin yang "ihasilkan oleh hipo*isis an+erior. %kiba+nya, *ungsi
oarium menghilang "an "i>ip+akan kea"aan ImenopauseI yang reersibel.
Sebanyak 70= mioma mengalami re"uksi "ari ukuran u+erus +elah "ilaporkan
+era"i "engan >ara ini, menya+akan kemungkinan man*aa+nya pa"a pasien
perimenopausal "engan menahan a+au mengembalikan per+umbuhan mioma
sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. 'i"ak +er"apa+ resiko
penggunaan agonis nR) angka panang "an kemungkinan rekurensi mioma
se+elah +erapi "ihen+ikan +e+api, hal ini akan segera "i"apa+kan "ari pemeriksaan
klinis yang "ilakukan Mu!akir >i+ %leCan"er, -00;.
B. P#&!&+!&!& o#$!"i%
(n"ikasi operasi a+au pembe"ahan pa"a pen"eri+a mioma u+eri a"alah :
< 2kuran +umor lebih besar "ari ukuran u+erus pa"a kehamilan 1-<1minggu
< %"a ke>urigaan perubahan ke arah keganasan +eru+ama ika per+ambahan ukuran
+umor se+elah menopause
< Per+umbuhan +umor >epa+
< )ipermenore pa"a myoma submukosa< Penekanan pa"a organ seki+arnya
< Per"arahan peraginam abnormal yang membera+
< Re+ensio urin< 'umor yang menghalangi proses persalinan
< %"anya myoma subserosa ber+angkai "an +orsi Mu!akir >i+ Moore, -001;.
#enis operasi yang "ilakukan pa"a mioma u+eri "apa+ berupa :
< Miomek+omi
Miomek+omi a"alah pengambilan sarang mioma +anpa pengangka+an
rahimGu+erus Mu!akir >i+ Rayburn, -001;. Miomek+omi lebih sering "i lakukan
pa"a pen"eri+a mioma u+eri se>ara umum. Sua+u s+u"i men"ukung miomek+omi
"apa+ "ilakukan pa"a 9ani+a yang masih ingin be repro"uksi +e+api belum a"a
analisa pas+i +en+ang +eori ini +e+api pena+alaksanaan ini paling "isarankan kepa"a
17
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 18/44
9ani+a yang belum memiliki ke+urunan se+elah penyebab lain "isingkirkan
Mu!akir >i+ Bhelmo9, -005;.
Miomek+omi sering "ilakukan pa"a 9ani+a yang ingin memper+ahankan *ungsi
repro"uksinya "an +i"ak ingin "ilakukan his+erek+omi.De9asa ini a"a beberapa
pilihan +in"akan un+uk melakukan miomek+omi, ber"asarkan ukuran "an lokasi "ari
mioma.'in"akan miomek+omi "apa+ "ilakukan "engan laparo+omi, his+eroskopi
maupun "engan laparoskopi.Pa"a laparo+omy "ilakukan insisi pa"a "in"ing
ab"omen un+uk mengangka+ mioma "ari u+erus.Keunggulan melakukan miomek+omi a"alah lapangan pan"ang operasi yang
lebih luas sehingga penanganan +erha"ap per"arahan yang mungkin +imbul pa"a
pembe"ahan miomek+omi "apa+ "i+angani segera. ?amun pa"a miomek+omi se>ara
laparo+omy resiko +era"i perlengke+an lebih besar, sehingga akan mempengaruhi
*a>+or *er+ili+as pa"a pasien. Disamping i+u masa penyembuhan paska operasi uga
lebih lama, seki+ar < minggu.
Pa"a miomek+omi se>ara his+eroskopi "ilakukan +erha"ap mioma submukosum
yang +erle+ak pa"a kaum u+eri.Pa"a prose"ur pembe"ahan ini ahli be"ah
memasukkan ala+ his+eroskop melalui serik "an mengisi kaum u+eri "engan
>airan un+uk memperluas "in"ing u+erus.%la+ be"ah "imasukkan melalui lubang
yang +er"apa+ pa"a his+eroskop un+uk mengangka+ mioma submukosum yang
+er"apa+ pa"a kaum u+eri.Keunggulan +eknik ini a"alah masa penyembuhan paska
operasi - hari;.Komplikasi operasi yang serius arang +era"i namun "apa+ +imbul
perlukaan pa"a "in"ing u+erus, ke+i"ak seimbangan elek+roli+ "an per"arahan.Miomek+omi uga "apa+ "ilakukan "engan menggunakan laparoskopi.Mioma
yang ber+angkai "iluar kaum u+eri "an mioma subserosum yang +erle+ak "i"aerah
permukaan u+erus "apa+ "iangka+ se>ara laparoskopi.'in"akan laparoskopi
"ilakukan "engan ahli be"ah memasukkan ala+ laparoskop ke"alam ab"omen
melalui insisi yang ke>il pa"a "in"ing ab"omen.Keunggulan laparoskopi a"alahmasa penyembuhan paska operasi yang lebih >epa+ an+ara -<7 hari.
Resiko yang +era"i pa"a pembe"ahan laparoskopi +ermasuk perlengke+an,
+rauma +erha"ap organ seki+ar seper+i usus, oarium, re>+um ser+a
per"arahan.Sampai saa+ ini miomek+omi "engan laparoskopi merupakan prose"ur
18
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 19/44
s+an"ar bagi 9ani+a "engan mioma u+eri yang masih ingin memper+ahankan *ungsi
repro"uksinya.
< )is+erek+omi
)is+erek+omi a"alah +in"akan opera+i* yang "ilakukan un+uk mengangka+
rahim, baik sebahagian sub+o+al; +anpa seriks u+eri a+aupun seluruhnya +o+al;
beriku+ seriks u+eri Mu!akir >i+ Pra9irohar"o, -001;.
+erbagi a+as - ma>am, yai+u:
1. )is+erek+omi ab"ominal, "ilakukan bila +umor besar +eru+ama mioma
in+raligamen+er, +orsi "an akan "ilakukan oo*orek+omi
-. )is+erek+omi aginal, "ilakukan bila +umor ke>il ukuran F u+erus grai"
1- minggu; a+au "iser+ai "engan kelainan "i agina misalnya rek+okel,
sis+okel a+au en+erokel
. 'in"akan his+erek+omi pa"a mioma u+eri sebesar 0= "ari seluruh kasus.
'in"akan his+erek+omi pa"a pasien "engan mioma u+eri merupakan in"ikasi bila
"i"apa+kan keluhan menorrhagia, me+rorrhagia, keluhan obs+ruksi pa"a +rak+us
urinarius, "an ukuran u+erus sebesar usia kehamilan 1-<1 minggu )a"ibro+o,
-005;.)is+erek+omi perab"ominal "apa+ "ilakukan "engan - >ara, yai+u +o+al
ab"ominal his+erek+omi '%); "an sub+o+al ab"ominal his+erek+omi S'%);.
Masing<masing prose"ur his+erek+omi ini memiliki kelebihan "an kekurangan.
S'%) "ilakukan un+uk menghin"ari risiko operasi yang lebih besar, seper+i
per"arahan yang banyak, +rauma operasi pa"a ure+er, kan"ung kemih "an rek+um.
?amun "engan melakukan S'%) akan menyisakan seriks, "imana kemungkinan
+imbulnya karsinoma seriks "apa+ +era"i. Dengan menyisakan seriks, menuru+
peneli+ian "i"apa+kan "a+a bah9a +era"inya "yspareunia akan lebih ren"ah
"iban"ingkan "engan yang menalani '%) sehingga akan +e+ap memper+ahankan
*ungsi seksual. Pa"a '%), aringan granulasi yang +imbul pa"a agina "apa+
mena"i sumber +imbulnya sekre+ agina "an per"arahan pas>a operasi "imana
kea"aan ini +i"ak +era"i pa"a pasien yang menalani S'%) )a"ibro+o, -005;.
19
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 20/44
'in"akan his+erek+omi uga "apa+ "ilakukan melalui pen"eka+an agina,
"imana +in"akan operasi +i"ak melalui insisi pa"a ab"omen. )is+erek+omi
peraginam arang "ilakukan karena u+erus harus lebih ke>il "ari +elor angsa "an
+i"ak a"a perleka+an "engan seki+arnya. Se>ara umum, his+erek+omi aginal
hampir seluruhnya merupakan prose"ur operasi eks+raperi+oneal, "imana
peri+oneum yang "ibuka sanga+ minimal sehingga +rauma yang mungkin +imbul
pa"a usus "apa+ "iminimalisasi. Selain i+u, kemungkinan +era"inya perlengke+an
paska operasi uga lebih minimal. Masa penyembuhan pa"a pasien yang
menalani his+erek+omi aginal lebih >epa+ "iban"ingkan "engan yang menalani
his+erek+omi ab"ominal )a"ibro+o, -005;.
.
Kri+eria menuru+ American ollege of !bstetricians "#necologists $A!")
un+uk his+erek+omi a"alah sebagai beriku+ :
< 'er"apa+nya 1 sampai mioma asimp+oma+ik a+au yang "apa+ +eraba "ari luar
"an "ikeluhkan oleh pasien.
< Per"arahan u+erus berlebihan, melipu+i per"arahan yang banyak "an bergumpal<
gumpal a+au berulang<ulang selama lebih "ari 4 hari "an anemia akiba+
kehilangan "arah aku+ a+au kronis.
< Rasa +i"ak nyaman "i pelis akiba+ mioma u+eri melipu+i nyeri heba+ "an aku+,
rasa +er+ekan punggung ba9ah a+au peru+ bagian ba9ah yang kronis "an
penekanan pa"a esika urinaria mengakiba+kan *rekuensi miksi yang sering
Mu!akir >i+ Bhelmo9, -005;.
P#&!"!*!'!&!!& io! "#$i !! 9!&i"! !i*
Selama kehamilan, +erapi a9al yang mema"ai a"alah +irah baring, analgesia
"an obserasi +erha"ap mioma. Pena+alaksanaan konsera+i* selalu lebih "isukai
apabila anin ima+ur. ?amun, pa"a +orsi aku+ a+au per"arahan in+ra ab"omen
memerlukan in+er*ensi pembe"ahan. Seksio sesarea merupakan in"ikasi un+uk
kelahiran apabila mioma u+eri menimbulkan kelainan le+ak anin, inersia u+eri a+au
obs+ruksi mekanik Mu!akir >i+ 'aber, -00;.
20
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 21/44
I.2. A&#i! G$!8i'
I. 2. 1. D#%i&i'i
%nemia grais a"alah anemia apabila konsen+rasi )b J 7 gG"8 selama
bulan ber+uru+<+uru+ a+au lebih. %nemia grais +imbul akiba+ penghan>uran sel
"arah merah yang >epa+ "an heba+. %nemia grais lebih sering "iumpai pa"a pen"eri+a anak<anak. %nemia grais "apa+ bersi*a+ aku+ "an kronis. %nemia kronis
"apa+ "isebabkan oleh anemia "e*isiensi besi %D/;, sickle cell anemia SB%;,
+alasemia, spheroc#tosis, anemia aplas+ik "an leukemia. %nemia grais kronis
uga "apa+ "iumpai pa"a in*eksi kronis seper+i +uberkulosis '/B; a+au in*eksi
parasi+ yang lama, seper+i malaria, >a>ing "an lainnya. %nemia grais sering
memberikan geala serebral seper+i +ampak bingung, kesa"aran menurun sampai
koma, ser+a geala<geala gangguan an+ung<paru 'ramu! #ereb, -00;.
I.2.2. Fi'io*o+i E$i"$o'i"
3ri+rosi+ sel "arah merah; "ihasilkan per+ama kali "i "alam kan+ong
kuning saa+ embrio pa"a minggu<minggu per+ama. Proses pemben+ukan eri+rosi+
"isebu+ eri+ropoesis. Se+elah beberapa bulan kemu"ian, eri+rosi+ +erben+uk "i
21
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 22/44
"alam ha+i, lim*a, "an kelenar sumsum +ulang. Pro"uksi eri+rosi+ ini "irangsang
oleh hormon eri+ropoie+in. Se+elah "e9asa eri+rosi+ "iben+uk "i sumsum +ulang
membranosa. Semakin ber+ambah usia seseorang, maka pro"uk+ii+as sumsum
+ulang semakin +urun )o**bran", -005;.
Pemben+ukan sel "arah merah "imulai "ari pluripotensial stem cell
PPSB; "i "alam sumsum +ulang yang ber"i*erensiasi "an berkembang mena"i
unipo+ensial s+em sel. 3ri+rosi+ "iben+uk melalui sua+u proses pema+angan yang
+er"iri "ari beberapa +ahap yai+u pembelahan "an perubahan<perubahan mor*ologi
sel berin+i mulai "ari rubriblas, prorubrisi+, rubrisi+, me+arubrisi+. Se+elah i+u
"ilanu+kan "engan pemben+ukan eri+rosi+ polikrom +i"ak berin+i yang "isebu+
re+ikulosi+ "an akhirnya mena"i eri+rosi+ #ain, -00;.Menuru+ )o**bran" e+ al -005;, pronormoblas a"alah sel besar "engan
si+oplasma biru +ua, "engan in+i +engah "an nukleoli, ser+a kroma+in yang se"iki+
menggumpal. Pronormoblas menyebabkan +erben+uknya sua+u rangkaian
normoblas yang makin ke>il melalui seumlah pembelahan sel.
?ormoblas mengan"ung hemoglobin yang makin banyak yang ber9arna
merah mu"a; "alam si+oplasma. arna si+oplasma makin biru pu>a+ sealan
"engan hilang nya R?% "an appar+us yang mensin+esis pro+ein, se"angkan
khroma+in in+i mena"i makin peka+. ?ormoblas sel "arah merah berin+i; +ampak
"alam "arah apabila eri+ropoiesis +era"i "iluar sumsum +ulang eri+ropoiesis
eks+rame"ular; "an uga +er"apa+ pa"a beberapa penyaki+ sumsum +ulang
)o**bran e+ al, -005;.
Prorubrisi+ "isebu+ uga normoblas baso*ilik a+au eri+roblas baso*ilik. Sel
ini memiliki khroma+in in+i yang +ampak kasar "an in+i menghilang a+au +i"ak
elas. Si+oplasma su"ah mulai mengan"ung hemoglobin sehingga 9arna
si+oplasma mena"i kemerah<merahan. 2kuran sel lebih ke>il "iban"ingkan
"engan rubriblas. #umlah prorubrisi+ "alam kea"aan normal seki+ar 1<=. Sel ini
"apa+ "i9arnai "engan 9arna basa "an sel ini akan mengumpulkan se"iki+ sekali
hemoglobin. Rubrisi+ "isebu+ uga normoblas polikroma+ik. (n+i sel ini
mengan"ung khroma+in yang kasar "an menebal se>ara +i"ak +era+ur. Pa"a sel ini
su"ah +i"ak +er"apa+ lagi anak in+i. (n+i sel lebih ke>il "iban"ingkan "engan
prorubrisi+, namun si+oplasma lebih banyak mengan"ung 9arna biru kan"ugan
22
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 23/44
asam ribonuklea+; "an merah kan"ungan hemoglobin;, 9arna merah lebih
"ominan, sehingga lebih banyak mengan"ung hemoglobin. Me+arubrisi+ "isebu+
uga normoblas or+okroma+ik a+au eri+roblas or+okroma+ik. (n+i sel ini ke>il
mengan"ung lebih banyak hemoglobin sehingga 9arna nya merah, meskipun
masih kebiruan. Dalam kea"aan normal umlahnya seki+ar 5<10= Marshall,
-00;.
Pa"a proses pema+angan eri+rosi+, se+elah pemben+ukan hemoglobin "an
pelepasan in+i sel masih "iperlukan beberapa hari lagi un+uk melepaskan sisa<sisa
R?%. Sebagian proses ini berlangsung "i "alam sumsum +ulang "an sebagian lagi
"i "alam "arah +epi. Pa"a saa+ proses pema+angan akhir, eri+rosi+ selain
mengan"ung sisa<sisa D?% uga mengan"ung berbagai *ragmen mi+okon"ria "an
organel lainnya. Pa"a s+a"ium ini eri+rosi+ "isebu+ re+ikulosi+ a+au eri+rosi+ polikrom, "imana konsen+rasi hemoglobin seki+ar =, se"angkan nukleus
mema"a+ "an ukurannya menge>il )o**bran" e+ al, -005;.
I.2.,. P!"o%i'io*o+i A&#i! G$!8i'
!) Si:*# :#** !&#i!
Si>kle >ell anemia a"alah gangguan hemoli+ik "arah yang bersi*a+ resesi*
au+osomal "an kronik "engan +ekanan oksigen "arah ren"ah sehingga
mengakiba+kan eri+rosi+ berben+uk bulan sabi+ Miller, -00;. Si>kle >ell anemia
"i+an"ai "engan a"anya hemoglobin abnormal yai+u hemoglobin S. Dalam
+ere"uksi hemoglobin S mempunyai kelaru+an "an ben+uk molekul yang khas
yang menyebabkan perubahan ben+uk eri+rosi+ seper+i bulan sabi+. Sel yang
berubah ben+uk ini uga "engan >epa+ "ihan>urkan oleh sel<sel *agosi+ sehingga
"alam angka panang +era"ilah anemia. Rask, -00;.
) T!*!''#i! M!;o$
'halassemia merupakan penyaki+ here"i+er yang "isebabkan menurunnya
ke>epa+an sin+esis ran+ai al*a a+au be+a pa"a hemoglobin. )b pen"eri+a
"iper+ahankan an+ara 4 gG"l sampai 6,5 gG"l +i"ak melebihi 15 gG"l. Dengan
ke"aan ini akan memberikan supresi sumsum +ulang yang a"ekua+, menurunkan
+ingka+ akumulasi besi, "an "apa+ memper+ahankan per+umbuhan "an
perkembangan pen"eri+a. Mo"ell Darlison, -004;
23
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 24/44
Pa"a be+a +halasemia mayor +er"apa+ "e*isien parsial a+au +o+al sin+esis
ran+ai be+ha molekul hemoglobin. Sebagai akiba+nya +er"apa+ kompensasi berupa
peningka+anan sin+esis ran+ai alpha, semen+ara pro"uksi ran+ai gamma +e+ap ak+i*
sehingga akan menghasilkan pemben+ukan hemoglobin yang +i"ak sempurna
>a>a+;. Ran+ai polipep+i"a yang +i"ak seimbang ini sanga+ +i"ak s+abil "an ke+ika
+erurai akan merusak sel "arah merah hemolisis; sehingga +era"i anemia grais.
2n+uk mengimbangi proses hemolisis, sumsum +ulang akan memben+uk eri+rosi+
"engan umlah yang sanga+ berlimpah ke>uali ika *ungsi sumsum +ulang
"isupresi melalui +erapi +rans*usi )o>kenberry ilson, -006;.
:) P#&#$i"! K!&#$
'era"inya anemia pa"a pen"eri+a kanker +umor ganas;, "apa+ "isebabkankarena ak+ii+as sis+em imun +ubuh "an sis+em in*lamasi yang "i+an"ai "engan
peningka+an beberapa pe+an"a sis+em imun seper+i in+er*eron, %umor &ecrosis
Factor '?&; "an in+erleukin yang semuanya "isebu+ si+okin, "an "apa+ uga
"isebabkan oleh kanker sen"iri. illespie, -004;
) A&#i! D#%i'i#&'i B#'i
%nemia "e*isiensi besi +era"i bila umlah !a+ besi yang "iabsorpsi +i"ak
>ukup un+uk memenuhi kebu+uhan +ubuh a+au +era"inya kehilangan !a+ besi yang
berlebihan "ari +ubuh. )al ini bisa "iakiba+kan oleh kurangnya pemasukan !a+
besi, berkurangnya se"iaan !a+ "alam makanan, meningka+nya kebu+uhan akan !a+
besi a+au kehilangan "arah yang kronis iayan+i, -005;.
De*isiensi !a+ besi +era"i ika ke>epa+an kehilangan a+au penggunaan
elemen +ersebu+ melampaui ke>epa+an asimilasinya. alaupun pa"a kebanyakan
negara berkembang anemia akiba+ kurangnya !a+ besi "alam "ie+ "apa+ +era"i,
+e+api "i+emukan penyebab paling sering kea"ian anemia pa"a negara
berkembang a"alah akiba+ kehilangan besi "ari +ubuh seringnya "iakiba+kan
kehilangan "arah melalui saluran >erna a+au saluran kemih M>Phee, -00;.#) L##i!
8eukemia a"alah penyaki+ akiba+ +era"inya proli*erasi sel leukosi+ yang
abnormal "an ganas ser+a sering "iser+ai a"anya leukosi+ umlah berlebihan yang
"apa+ menyebabkan +era"inya anemia "an +rombosi+openia )i"aya+, -00;.
8eukemia a"alah keganasan hema+ologik akiba+ proses neoplas+ik yang "iser+ai
24
gan. angguan keseimbangan ran+ai globin
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 25/44
gangguan "i**erensiasi $maturation arrest) pa"a berbagai +ingka+an sel in"uk
hemopoe+ik sehingga +era"i ekspansi* progresi* "ari kelompok sel ganas +ersebu+
"alam sumsum +ulang. Pa"a leukemia +era"i proli*erasi "ari salah sa+u sel yang
mempro"uksi sel "arah yang ganas. Sel yang ganas +ersebu+ mengin*il+rasi
sumsum +ulang "engan menyebabkan kegagalan *ungsi +ulang normal "alam
proses hema+opoe+ik normal sehingga menimbulkan geala anemia grais. /ak+i
Ma"e, -00;
%) I&%#'i <!:i&+
(n*eksi >a>ing +ambang khususnya &ecator americanus "an Anc#lostoma
duodenale a"alah penyebab +ersering anemia. )abi+a+ >a>ing ini bera"a "alam
usus manusia. Selain mengisap "arah, >a>ing +ambang uga menyebabkan
per"arahan pa"a luka +empa+ bekas +empa+ isapan. (n*eksi oleh >a>ing +ambang
menyebabkan kehilangan "arah se>ara perlahan<lahan sehingga pen"eri+a
mengalami anemia an"ahasu"a, -007;.
Kehilangan !a+ besi se>ara pa+ologis paling sering +era"i akiba+ per"arahan
saluran >erna. Prosesnya sering +iba<+iba. Per"arahan akiba+ >a>ing +ambang "an
S>his+osoma merupakan penyebab +er+inggi +era"inya per"arahan saluran >erna
"an se+erusnya mengakiba+kan anemia "e*isiensi besi iaya, -007;.
+) S%#$o'i"o'i' #$#i"#$ (S=)
S*erosi+osis here"i+er S); merupakan salah sa+u enis anemia hemoli+ik
+urunan yang "isebabkan oleh kerusakan pa"a membran eri+rosi+. Kerusakan
+era"i sebagai akiba+ "e*ek molekular pa"a sa+u a+au lebih pro+ein si+osklele+al sel
"arah merah yang +er"iri "ari spek+rin, ankirin, band 3 protein' "an pro+ein. De*ek
pa"a beberapa pro+ein skele+al membran yang berbe"a "apa+ menyebabkan
s*erosi+osis here"i+erE semua ini se>ara primer a+au sekun"er akan menimbulkan
"e*isiensi spek+rin yai+u pro+ein s+ruk+ur $meshwork) yang berkai+an "engan
membran in+ernal sel "arah merah. Sel "arah merah yang kurang mengan"ung
spek+rin memiliki membran yang +i"ak s+abil "an mu"ah +er*ragmen+asi se>ara
spon+an. /erkurangnya luas permukaan yang "i+imbulkan menyebabkan sel "arah
merah +ersebu+ berben+uk s*eroi"E s*erosi+ sema>am ini memiliki *leksibili+as
membran yang berkurang "an +erperangkap ser+a "ihan>urkan "alam kor"a limpa
Mi+>hell e+ al, -004;.
25
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 26/44
) A&#i! A*!'"i
%nemia aplas+ik a"alah sua+u kegagalan ana+omi "an *isiologi "ari sumsum
+ulang yang mengarah pa"a sua+u penurunan nya+a a+au +i"ak a"anya unsur
pemben+uk "arah "alam sumsum. )al ini khas "engan penurunan pro"uksi
eri+rosi+ akiba+ pergan+ian "ari unsur pro"uksi eri+rosi+ "alam sumsum oleh
aringan lemak hiposeluler $oung, -00;. Penurunan sel "arah merah
hemoglobin; menyebabkan penurunan umlah oksigen yang "ikirim ke aringan,
seningga menimbulkan geala<geala anemia Bhan e+ al, -004;.
Pa+o*isiologi "ari anemia aplas+ik biasanya "isebabkan oleh "ua hal yai+u
kerusakan pa"a sel in"uk pluripo+en yai+u sel yang mampu berproli*erasi "an
ber"i*erensiasi mena"i sel<sel "arah yang +erle+ak "i sumsum +ulang "an karena
kerusakan pa"a microenvironment . angguan pa"a sel in"uk pluripo+en ini
mena"i penyebab u+ama +era"inya anemia aplas+ik. Sel in"uk pluripo+en yang
mengalami gangguan gagal memben+uk a+au berkembang mena"i sel<sel "arah
yang baru. 2mumnya hal ini "ikarenakan kurangnya umlah sel in"uk pluripo+en
a+aupun karena *ungsinya yang menurun Segel e+ al, -011;.
I.2.-. G!!$!& *i&i'
%"ap+asi u+ama +erha"ap anemia +era"i "alam sis+em kar"ioaskular
"engan peningka+an olume sekun>up "an +akikar"i; "an pa"a kura "isosiasi O-
hemoglobin. Pa"a beberapa pen"eri+a anemia grais, mungkin +i"ak +er"apa+
geala a+au +an"a, se"angkan pasien lain yang men"eri+a anemia ringan mungkin
mengalami kelemahan bera+ Kasper, -005;.
!) G#4!*!
#ika pasien memang bergeala, biasanya gealanya a"alah na*as pen"ek,
khususnya pa"a saa+ olahraga, kelemahan, le+argi, palpi+asi "an saki+ kepala. Pa"a
pasien berusia +ua, mungkin "i+emukan geala gagal an+ung, angina pek+oris,
kalu"ikasio in+ermi+en, a+au kebingunagan kon*usi;. angguan pengliha+an
akiba+ pen"arahan re+ina "apa+ mempersuli+ anemia yang sanga+ bera+, khususnya
yang a9i+annya >epa+. M>Phee, -00;
) T!&!
'an"a<+an"a "apa+ "ibe"akan mena"i +an"a umum "an khusus. 'an"a
umum melipu+i kepu>a+an membran mukosa yang +imbul bila ka"ar hemoglobin
kurang "ari 6<10 gG"8. Sebaliknya, 9arna kuli+ bukan +an"a yang "apa+
26
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 27/44
"ian"alkan. Sirkulasi yang hiper"inamik "apa+ menunukkan +akikar"ia, na"i
kua+, kar"iomegali, "an bising an+ung aliran sis+olik khususnya pa"a apeks.
ambaran gagal an+ung konges+i mungkin "i+emukan, khususnya pa"a orang +ua.
Per"arahan re+ina arang "i+emukan. 'an"a spesi*ik "ikai+kan "engan enis anemia
+er+en+u, misalnya koilonikia "engan "e*isiensi besi, ik+erus "engan anemia
hemoli+ik a+au megaloblas+ik, ulkus +ungkai "engan anemia sel sabi+ "an anemia
hemoli+ik lainnya, "e*ormi+as +ulang "engan +alasemia mayor "an anemia
hemoli+ik kongeni+al lain yang bera+ 8issaeur, -007;.
:) G!!$ D!$! T#i
• Si:*# :#** !&#i!
G!!$ 1. B#&" '#* '!i" #$i"$o'i" ;!&+ !&o$!* (R!'7 200/).
• M!*!$i!
27
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 28/44
G!!$ 2. E$i"$o'i" #&#$i"! !*!$i!7 #&&4!& #$i"$o'i" ;!&+ ii&8!'i
P. falciparum (P'!$!9!"i > T!&"!&*!$7 2005)
1.% ambar skema+ik P( Falciparum ben+uk >in>in $ring forms)'double dots
"an marginal $appliue)(
1./ *ing forms1.B +ouble dots "an double infection
1.D ,ultiple infection
• T!*!''#i! M!;o$
G!!$ ,. %bnormali+as $bi--are) sel "arah merah, poikilosi+osis ben+uk eri+rosi+
berma>am<ma>am; bera+, hipokromi eri+osi+ +ampak pu>a+;, mikrosi+osis ukuran
eri+rosi+ lebih ke>il;, sel +arge+, basofil .tippling "an eri+rosi+ berin+i. )o**bran" e+ al,
-005;
• A&#i! #%i'i#&'i #'i
G!!$ -. A&i'o$o!'i!. %"anya peningka+an ariabili+as 9arna "ari hipokrom
"an normokrom "an +er"apa+ poikilosi+ yang memanang i>kramasinghe
#ones,-00;
• L##i!
28
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 29/44
G!!$ 5. L##i! *i&%o'i"i !" (LLA). #umlah lim*osi+ "an neu+ro*il yang
lebih banyak "ari umlah normal Simamora, -006;
S%#$o'i"o'i' =#$#i"#$
G!!$ /. E$i"$o'i" #$#&" '%#$oi. Sperosi+ a"alah eri+rosi+ yang berben+uk
lebih bula+, lebih ke>il "an lebih +ebal "ari eri+rosi+ normal Sari (smail, -006;.
I.2.5. P#&!"!*!'!&!!&
Pena+alaksanaan me"is anemia grais "i+en+ukan ber"asarkan penyaki+ "asar yang
menyebabkan anemia +ersebu+. /eriku+ beberapa pengoba+an anemia "engan berbagai
in"ikasi.
1. F!$!o*o+i
a; 3ry+hropoe+in<S+imula+ing %gen+s 3S%s;
b; 3poe+in %l*a
>; Oba+ un+uk Menga+asi Pen"arahan• &R3S) &ROL3? P8%SM% &&P;
• BR$OPR3B(P('%'3
"; aram /esi
• &ereous Sul*a+e
• Barbonyl (ron
• (ron DeC+ran BompleC
29
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 30/44
• &erri> BarboCymal+ose
2. T$!&'%'i
'rans*usi harus "ilakukan pa"a pasien yang se>ara ak+i* mengalami
pen"arahan "an un+uk pasien "engan anemia grais. 'rans*usi a"alah palia+i* "an
+i"ak boleh "igunakan sebagai penggan+i un+uk +erapi +er+en+u. Pa"a penyaki+ kronis
yang berhubungan "engan anemia grais, ery+hropoie+in "apa+ memban+u "alam
men>egah a+au mengurangi +rans*usi %nan" e+ al, -00;.
,. T$!&'*!&"!'i S' T*!&+ !& S"# S#*
Ke"ua me+o"e ini +elah "ipakai oleh pasien "engan leukimia, lymphoma,
)o"gkin "isease, mul+iple myeloma, myelo*ibrosis "an penyaki+ aplas+ik. )arapan
hi"up pa"a pasien ini meningka+, "an kelainan hema+ologi membaik. %logenik
+ransplan+asi sumsum +ulang berhasil memperbaiki ekspresi *eno+ipik "ari penyaki+
sel sabi+ "an +alasemia "an meningka+kan harapan hi"up pa"a pasien yang berhasil
+ransplan+asi Maakaron, -01;.
-. T#$!i N"$i'i !& P#$"i!&+!& Po*! M!!&!&
!. P$o"#i&
Pro+ein merupakan sua+u !a+ makanan yang ama+ pen+ing bagi +ubuh karena !a+
ini "i samping ber*ungsi sebagai bahan bakar "alam +ubuh uga ber*ungsi sebagai
!a+ pembangun "an penga+ur. %supan pro+ein yang a"ekua+ sanga+ pen+ing un+uk
menga+ur in+egri+as, *ungsi, "an keseha+an manusia "engan menye"iakan asam
amino sebagai precursor molekul esensial yang merupakan komponen "ari semua
sel "alam +ubuh. Pro+ein berperan pen+ing "alam +ranspor+asi !a+ besi "i "alam
+ubuh. Oleh karena i+u, kurangnya asupan pro+ein akan mengakiba+kan
+ranspor+asi !a+ besi +erhamba+ sehingga akan +era"i "e*isiensi besi. Di samping
i+u makanan yang +inggi pro+ein +eru+ama yang berasal "ari he9ani banyak
mengan"ung !a+ besi. allagher M8, -004;
. Vi"!i& A
Suplemen+asi i+amin % "apa+ memban+u mobilisasi !a+ besi "ari +empa+ penyimpanan un+uk proses eri+ropoesis "i mana "isebu+kan suplemen+asi i+amin
% sebanyak -00.000 2( "an 0 mg ferrous sulfate selama 1- minggu "apa+
meningka+kan ra+a @ ra+a ka"ar hemoglobin sebanyak 7 gG8 "an menurunkan
prealensi anemia "ari 5= mena"i 4=. Limmermann M/ e+.al, -011;
30
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 31/44
i+amin % merupakan i+amin laru+ lemak yang "apa+ memban+u absorpsi
"an mobilisasi !a+ besi un+uk pemben+ukan eri+rosi+. Ren"ahnya s+a+us i+amin %
akan membua+ simpanan besi +i"ak "apa+ "iman*aa+kan un+uk proses eri+ropoesis.
Selain i+u, i+amin % "an N<karo+en akan memben+uk sua+u kompeks "engan besi
un+uk membua+ besi +e+ap laru+ "alam lumen usus sehingga absorbsi besi "apa+
+erban+u. %pabila asupan i+amin % "iberikan "alam umlah >ukup, akan +era"i
penurunan "eraa+ in*eksi yang selanu+nya akan membua+ sin+esis R/P "an
+rans*erin kembali normal. Kon"isi seper+i ini mengakiba+kan besi yang +erebak
"i +empa+ penyimpanan "apa+ "imobilisasi un+uk proses eri+ropoesis Subagio
), -004;.
Sumber i+amin % "alam makanan sebagian besar "ari sumber<sumber
makanan naba+i "an he9ani, misalnya sumber he9ani "ian+aranya susu "an
pro"uk susu, +elur ser+a ikan "ll, sumber makanan neba+i seper+i papaya, mangga,
ser+a eruk "an sayuran seper+i 9or+el. Mi>hael # e+ al, -004;
:. Vi"!i& <
/er"asarkan hasil peneli+ian "ike+ahui bah9a a"a ke+erkai+an an+ara
asupan i+amin B "engan kea"ian anemia "i mana korelasinya bersi*a+ posi+i*
yang menunukkan semakin +inggi asupan i+amin B maka ka"ar hemoglobin
akan semakin +inggi pula yang berar+i kea"ian anemia semakin ren"ah. )al ini
membuk+ikan bah9a i+amin B "apa+ meningka+kan absorpsi !a+ besi "i "alam
+ubuh. %gus, -004;
i+amin B "apa+ menghamba+ pemben+ukan hemosi"erin yang sukar
"imobilisasi un+uk membebaskan besi ika "iperlukan. i+amin B uga
memiliki peran "alam pemin"ahan besi "ari +rans*erin "i "alam plasma ke
*eri+in ha+i. allagher, -004;
i+amin B yang "ikonsumsi un+uk "ibu+uhkan un+uk memben+uk sel
"arah merah yang "apa+ men>egah kelelahan "an anemia misalnya buah
si+rus, eruk, lemon, bla>k>urran+ buah<buahan lain "an sayuran hiau.
Marshall, -00;
. ?!" B#'i
31
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 32/44
/esi merupakan mikroelemen yang esensial bagi +ubuh, sebagai
*ak+or u+ama pemben+uk hemoglobin %lma+sier, -00;. #umlah besi yang
"isimpan "alam +ubuh manusia a"alah seki+ar g. 'er"apa+ empa+ ben+uk
!a+ besi "alam +ubuh. Sebagian besar !a+ besi yai+u kira<kira -G "ari +o+al
besi +ubuh +erika+ "alam hemoglobin yang ber*ungsi khusus, yai+u
mengangku+ oksigen un+uk keperluan me+abolisme ke aringan<aringan
+ubuh Proan, -004;.
La+ besi &e; +er"apa+ "alam bahan makanan he9ani, ka>ang<
ka>angan, "an sayuran ber9arna hiau +ua. La+ besi +er"apa+ "alam makanan
"alam ben+uk *erri hi"roksi"a, *erri<pro+ein "an kompleks heme<pro+ein.
Se>ara umumnya, "aging +eru+amanya ha+i a"alah sumber !a+ besi yang
lebih baik "iban"ing sayur<sayuran, +elur "an lainnya Mo!!a*ari e+ al,
-006;.
#. A'! Fo*!"
%sam *ola+ merupakan senya9a ber9arna kuning, s+abil "an laru+
"alam air yang +er"iri "ari bagian<bagian p+eri"in, asam para<
aminoben!oa+ "an asam glu+ama+ ar"hini Rosmia+i, -00;. Sumber
makanan asam *ola+ banyak +er"apa+ pa"a he9an, buah<buahan, gan"um,
"an sayur<sayuran +eru+ama sayur<sayuran ber9arna hiau.
%sam *ola+ bersama i+amin / 1- ber*ungsi "alam pemben+ukan
D?% in+i sel "an pen+ing "alam pemben+ukan myelin yang berperan
pen+ing "alam ma+urasi in+i sel "alam sin+esis D?% sel<sel eri+roblas+.
%kiba+ "ari se*isiensi asam *ola+ a"alah gangguan sin+esis D?% pa"a in+i
eri+roblas sehingga ma+urasi in+i mena"i lebih lamba+, akiba+nya kroma+in
lebih longgar "an sel mena"i lebih besar megaloblas+; 2n"er9oo",
-00;. Kebu+uhan harian asam *ola+ a"alah -5<-00 m>g Ma+i!ih, -007;.
/) Vi"!i& B12
i+amin /1- +ermasuk i+amin yang laru+ "alam air, merupakan
bagian +erbesar "ari i+amin / komplek, "engan bera+ molekul lebih "ari
1000. /en+uk umum "ari i+amin /1- a"alah c#anocobalamin B?<Bbl;,
kebera"aannya "alam +ubuh sanga+ se"iki+ "an umlahnya +i"ak +en+u. Selain
32
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 33/44
c#anocobalamin "i alam a"a - ben+uk lain "ari i+amin /1-E yai+u
h#dro/#cobalamin "an auacobalamin, "imana h#dro/#l "an air masing<
masing +erika+ pa"a >obal Rober+ /ro9n, -00;.
Di "alam +ubuh i+amin /1- berperan sebagai ko*ak+or un+uk "ua
reaksi en!im. Per+ama, i+amin /1- berperan sebagai ko*ak+or un+uk en!im
0methilmalon#loA mutase( 3n!im 0methilmalon#loA mutase
membu+uhkan adenos#lcobalamin un+uk mengubah 0meth#lmalon#loA
mena"i succin#loA( .uccin#l oA "iperlukan un+uk sin+esis hemoglobin
yang merupakan pigmen pa"a sel "arah merah sebagai pemba9a oksigen
keseluruh aringan +ubuh. /ila +era"i "e*isiensi i+amin /1-, 0
meth#lmalon#loA +i"ak "apa+ "irubah mena"i succin#loA sehingga
+erakumulasi "an akhirnya "ipe>ah mena"i meth#lmalonic acid oleh sua+uen!im h#drolase ibson, -005;.
Salah sa+u *ungsi u+ama i+amin /1- a"alah "alam pemben+ukan sel<
sel "arah merah. i+amin /1- pen+ing un+uk sis+esis D?% "engan >epa+
selama pembelahan sel pa"a aringan "imana pembelahan sel berlangsung
>epa+, +eru+ama aringan sum<sum +ulang yang ber+anggunga9ab un+uk
pemben+ukan sel "arah merah. 'era"i "e*isiensi i+amin /1-, pemben+ukan
D?% berkurang "an sel<sel "arah merah +i"ak normal, "isebu+ "engan
kea"ian megaloblas yang akhirnya mena"i anemia Barmel, -00;.i+amin /1- "ibu+uhkan "alam umlah yang rela+i* ke>il. Ke>ukupan
i+amin /1- pa"a anak "iba9ah usia +ahun F 1 gGhari, pa"a usia @1-
+ahun seki+ar 1 @ 1,4 gGhari "an bagi usia 1 +ahun sampai "e9asa -,
gGhari. Se"angkan ibu hamil "an menyusui memerlukan +ambahan masing<
masing 0,- gGhari "an 0, gGhari. i+amin /1- banyak "i+emukan "alam
pangan he9ani, seper+i "aging, susu, +elur, ikan, kerang "an lain<lain
Se+ia9an Rahayuningsih, -004;.
I.2./. Ko*i!'i
1. G!&++!& P#$#!&+!& Fi'i !& M#&"!*
Pa"a anak<anak, anemia grais akiba+ "e*isiensi besi "apa+ berkomplikasi
kepa"a gangguan "alam perkembangan *isik "an men+al. %"a buk+i menya+akan
bah9a anemia "e*isiensi besi "apa+ menyebabkan gangguan pa"a perilaku "an
33
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 34/44
*ungsi in+elek+ual anak 8issauer, -007;. %nemia grais akiba+ "e*isiensi besi
menyebabkan gangguan perkembangan neurologik pa"a bayi "an menurunkan
pres+asi belaar pa"a anak usia sekolah karena !a+ besi +elah "ibuk+ikan berperan
pen+ing "alam *ungsi o+ak "an peneli+ian pa"a he9an >oba menunukkan
berlakunya perubahan perilaku "an *ungsi neuro+ransmi++er pa"a he9an >oba
yang kekurangan !a+ besi. Dari beberapa peneli+ian yang "ilakukan "i Bhile,
(n"onesia, (n"ia "an 2S% "i"apa+kan bah9a anemia "e*isiensi besi se>ara
konklusi*nya mengganggu perkembangan psikomo+or "an *ungsi kogni+i* pa"a
anak usia sekolah. %nak<anak yang "iberikan suplemen+asi besi merasa kurang
lelah "an kemampuan mereka un+uk berkonsen+rasi semasa pembelaaran uga
meningka+.?ilai ( $ntelligent uotient) pa"a anak yang mengalami kurang !a+
besi "i+emukan "engan elas lebih ren"ah berban"ing anak yang +i"ak mengalami
anemia "e*isiensi besi )O, -005;.'er"apa+ proses yang mena"i "asar penyebab gangguan kogni+i* pa"a
anemia "e*isiensi besi. Penyebab per+ama ialah gangguan pemben+ukan myelin.
Mielinisasi memerlukan besi yang >ukup "an +i"ak "apa+ berlangsung baik bila
oligo"en"rosi+ yai+u sel yang mempro"uksi myelin mengalami kekurangan besi.
Mielin ini pen+ing un+uk ke>epa+an penghan+aran rangsang. Penyebab yang ke"ua
ialah gangguan me+abolisme neuro+ransmi++er. )al ini +era"i karena gangguan
sin+esa sero+onin, norepine*rin, "an "opamin. Dopamin mempunyai e*ek pa"a
perha+ian, pengliha+an, "aya inga+an, mo+iasi "an kon+rol mo+orik. Penyebab
se+erusnya ialah gangguan me+abolisme energi pro+ein. angguan ini +era"i
karena besi merupakan ko<*ak+or pa"a ribonukleo+i"a re"uk+ase yang pen+ing
un+uk *ungsi "an me+abolisme lemak "an energi o+ak. Semakin "ini usia "an lama
saa+ +era"i anemia "an semakin luas o+ak yang +erkena, akan menyebabkan
gangguan *ungsi kogni+i* semakin permanen "an suli+ "iperbaiki 8ubis, -004;.
2. P#&;!i" K!$io8!'*!$
Pa"a kea"aan anemia "engan ka"ar hemoglobin F 7gG"8 mengakiba+kan
kapasi+as pengangku+an oksigen oleh sel "arah merah menurun. Sua+u proses
pengan+aran oksigen ke organ a+aupun aringan "ipengaruhi oleh +iga *ak+or "i
an+aranya *ak+or hemo"inamik yai+u cardiac output "an "is+ribusinya,
kemampuan pengangku+an oksigen "i "arah yai+u konsen+rasi hemoglobin, "an
34
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 35/44
o/#gen e/traction yai+u perbe"aan sa+urasi oksigen an+ara "arah ar+eri "an ena
Dyer &i*er, -00;.Pa"a kea"aan anemia +era"i perubahan nonhemo"inamik "an
hemo"inamik sebagai kompensasi "ari penurunan konsen+rasi hemoglobin.
Mekanisme nonhemo"inamik "ian+aranya yai+u peningka+an pro"uksi eri+ropoe+in
un+uk merangsang eri+ropoesis "an meningka+kan o/#gen e/traction( Ke+ika
konsen+rasi hemoglobin "i ba9ah 10 gG"8, *ak+or nonhemo"inamik berperan "an
+era"i peningka+an cardiac output ser+a aliran "arah sebagai kompensasi +erha"ap
hipoksia aringan. Done &oley, -005;Kompensasi mekanisme hemo"inamik bersi*a+ kompleks, an+ara lain
+era"i penurunan afterload akiba+ berkurangnya +ahanan askular sis+emik,
peningka+an preload akiba+ peningka+an venous return "an peningka+an *ungsi
en+rikel kiri yang berhubungan "engan peningka+an ak+ii+as simpa+e+ik "an
*ak+or ino+ropik. Pa"a anemia kronik, +era"i peningka+an kera an+ung
menyebabkan pembesaran an+ung "an hiper+ro*i en+rikel kiri. /ri"ges, -004;
Da+a longi+u"inal menunukkan bah9a anemia merupakan pre"isposisi
+era"inya "ila+asi en+rikel kiri "engan kompensasi hiper+ro*i yang "apa+
mengakiba+kan +era"inya "is*ungsi sis+olik. Mani*es+asi kar"ioaskular pa"a
pasien "engan anemia kronis yang bera+ +i"ak +erliha+ elas ke>uali pa"a pasien
mengalami gagal an+ung konges+i*. Pasien biasanya mengalami pu>a+, bisa
+erliha+ kuning, "enyu+ an+ung saa+ is+iraha+ >epa+, prekor"ial ak+i* "an "apa+
+era"i murmur sis+olik. Pa"a kea"aan anemia, venous return an+ung akan
meningka+. Pa"a an+ung "apa+ +era"i hiper+ro*i en+rikel kiri, "engan mio*ibril
an+ung yang memanang "an en+rikel kiri "ila+asi, akiba+nya akan memperbesar
s+roke olume sesuai "engan mekanisme S+arling
Se>ara *isiologis akiba+ "ari hal ini +era"i "ila+asi en+rikel khususnya
+era"i peningka+an +ekanan "in"ing an+ung yang mengakiba+kan peningka+an
konsumsi oksigen "an per>epa+an kerusakan miosi+. Pa"a +ahap +era"i "ila+asi
yang progresi* "in"ing en+rikel kiri menebal yang "isebu+ "engan eccentric
hipertrofi yang berman*aa+ sebagai mekanisme a"ap+asi un+uk melin"ungi an+ung
"ari peningka+an +ahanan "in"ing an+ung. Lilberman, -007;
,. =io'i! A&#i
35
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 36/44
'uuan "asar sis+em kar"iorespirasi a"alah un+uk mengirim oksigen "an
subs+ra+; ke sel<sel "an membuang karbon "ioksi"a "an hasil me+abolik lain; "ari
sel<sel. Per+ahanan yang sesuai "ari *ungsi ini +ergan+ung pa"a sis+em respirasi
"an kar"ioaskuler yang in+ak "an suplai u"ara yang "iinspirasi yang
mengan"ung oksigen a"ekua+. Perubahan +eganagan oksigen "an karbon
"iaoksi"a ser+a perubahan konsen+rasi in+raeri+rosi+ "ari komponen *os*a+ organik,
+eru+ama asam -,<bi*os*oglisera+, menyebabkan pergeseran kura "isosiasi
oksigen. /ila hasil hipoksi sebagai akiba+ gagal perna*asan, PaBO- biasanya
meningka+ "an kura "isosiasi bergeser kekanan. Dalam kon"isi ini, persen+ase
sa+urasi hemoglobin "alam "arah ar+eri pa"a ka"ar penurunan +egangan oksigen
aleolar PaBO-; yang "iberikan. /ali9a+i, -00;
Se+iap penurunan ka"ar hemoglobin akan "iser+ai "engan penurunankemampuan "arah "alam mengangku+ oksigen. PaBO- +e+ap normal, +e+api umlah
absolu+ oksigen yang "iangku+ peruni+ olume "arah akan berkurang. Ke+ika
"arah yang anemik melin+as le9a+ kapiler "an oksigen "alam umlah yang normal
"ikeluarkan "ari "alam "arah +ersebu+, maka PaBO- "i "alam "arah ena akan
menurun "engan "eraa+ penurunan yang lebih besar "aripa"a yang seharusnya
+era"i "alam kea"aan normal. %lma+sier, -00;
36
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 37/44
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
?ama : ?y. S
2sia : 7 +ahunPekeraan : (bu Rumah 'angga
%gama : (slam
%lama+ : Dusun Sukomoro
S+a+us Pasien : /P#S
MRS : 11<11<-015 pukul 1.00 (/
?o. RM : 15040
II. ANAMNESIS
37
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 38/44
K#*!& U"!! @ pen"arahan
Ri9!;!" P#&;!i" S#!$!&+ @
Pasien merupakan pasien kiriman "ari poli kebi"anan RS2D ?ganuk "engan "iagnosa
menome+roragia e+ >ausa mioma u+eri "engan anemia grais. Pasien mengeluhkan seringmengeluarkan "arah peraginam selama 1 +ahun +api selama bulan +erakhir "arah yang
keluar semakin banyak meskipun sesu"ah mens+ruasi. Darah yang keluar >air ber9arna
merah segar +anpa "iser+ai nyeri, siklus hai" pasien +i"ak +era+ur "an lama mens+ruasi 7 hari.
Pasien lupa kapan hari per+ama hai" +erakhirnya )P)';. angguan kepu+ihan, /%/ "an
/%K, ser+a sesak "isangkal pasien.
Ri9!;!" P#&;!i" D!* @
ri9aya+ penyaki+ hiper+ensi, "iabe+es melli+us, "an asma "isangkal.
Ri9!;!" P#&;!i" K#*!$+! @
Menuru+ pasien "i keluarga pasien +i"ak a"a yang memiliki keluhan seper+i pasien.
Ri9!;!" A*#$+i @
Pasien menga+akan +i"ak mempunyai alergi +erha"ap oba+<oba+an "an makanan.
Ri9!;!" Ko&"$!'#'i @ pasien menggunakan (2D seak +ahun -00-
Ri9!;!" P#$!9i&!& @ suami ke (, menikah 1C "an sekarang su"ah ber>erai
Ri9!;!" O'"#"$i @
Pasien menga+akan mengalami hai" per+ama menarke; pa"a usia 1 +ahun. Pasien memiliki
siklus hai" yang +i"ak +era+ur. Pasien memiliki ri9aya+ kehamilan sebagai beriku+ :< Persalinan )i"up Ma+i <; %bor+us <; %nak +erke>il umur 1+h
III. STATUS GENERALIS
Kea"aan umum : /aik
Kesa"aran : >ompos men+is
'an"a i+al
< 'ekanan "arah : 1-0G0 mm)g
< &rekuensi na"i : 4 CGmeni+
< &rekuensi napas : - CGmeni+
< Suhu : ,7oB
38
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 39/44
Pemeriksaan &isik 2mum
< Ma+a : anemis QGQ, ik+erus <G<< #an+ung : S1S- +unggal reguler, murmur <;, gallop <;
< Paru : esikuler QGQ, rhonki <;, 9hee!ing <;
< 3ks+remi+as : e"ema < < akral +eraba hanga+ Q Q
< < Q Q
IV. STATUS GINEKOLOGI
Ao#& @
(nspeksi : 'i"ak a"a +an"a<+an"a pera"angan, bekas operasi <;.
Palpasi : nyeri +ekan <;.
P##$i'!!& I&'#*o @
Porsio ukuran normal, +ampak li>in, erosi <;, *luksus Q;, O23 <;, *luor albus <;,
per"arahan ak+i* Q;, massa Q;, pera"angan <;, pus Q;
P##$i'!!& D!*! (VT) @
Din"ing agina normal, massa Q; bula+, pa"a+, kenyal "an ber+angkai, C7C>m
Porsio li>in, <;, nyeri goyang porsio <;
Borpus u+eri "alam ba+as normal
%"neksa Parame+rium "an Baum Douglass "eC+ra e+ sinis+ra "bn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
P##$i'!!& L!o$!"o$i (1,1115)@
HEMATOLOGI DARAH RUTIN (nilai rujukan)
Leukosit 8,95 3,60 – 11,00
Jumlah Eritrosit 4,46 3,80-5,20
Hemogloi! 9,0 L 11,7 – 15,5
Hematokrit 36,5 35,0 – 47,0
"#$ 90,0 80,0 – 100,0
"#H 29,0 26,0 – 34,0
"#H# 32,7 32,0 – 36,0
%romosit 289 150 - 400
39
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 40/44
&'(-)' 41,8 37 - 54
&'(-#$ 13,9 11,0 – 15,0
*'( 12,9
"*$ 10,0
*-L#& 27,6
*#% 0,03
P##$i'!!& L!o$!"o$i (151115)@
)b : 10, gG"l normal : 11,7<15,5;
VI. DIAGNOSA
< Di!+&o'! Gi&#o*o+i @ ebur+ Myoma Pe"un>ula+e" Submu>ose Myoma 2+eri;
< P#&;!i" P#&;#$"! @ %nemia rais
VII. REN<ANA PENGOBATAN
Obserasi kea"aan umum "an i+al sign pasien
Bek D8,
(n*us ?S 1+pm
'ab. %sam 'raneCama+ C1 +ab
Sul*as &erosus 1C1 +ab
'rans*usi PRB -kol*Ghr sampai )b T10gG"l
2S Mioma u+eri ra9a+ ruang K/ u+k persiapan operasi lapara+omi
his+erek+omi; K(3 pasien "an keluarganya
40
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 41/44
BAB III
KESIMPULAN
< Mioma u+eri a"alah sua+u +umor inak yang +umbuh "alam o+o+ u+erus "anaringan
ika+ seki+arnya< /eberapa *ak+or yang "i"uga kua+ sebagai *ak+or pre"isposisi +era"inya mioma
u+eri, yai+u
• 2mur
• Pari+as
• &ak+or ras "an gene+i>• &ungsi oarium
< Menuru+ +empa+nya "i u+erus "an menuru+ arah per+umbuhannya, maka mioma
u+eri "ibagi enis an+ara lain:
• Mioma submukosa
• Mioma in+ramural
• Mioma subserosa
•Mioma in+raligamen+er
< eala+ersebu+ "apa+ "igolongkan sebagai beriku+:
• Per"arahan abnormal
• ?yeri panggul
• Penekanan
• (n*er+ili+as "an abor+us
41
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 42/44
DAFTAR PUSTAKA
Darmase+ia9an SM "kk, Penggunaan Padanan ormon Pelepas "onadotropin Agonis $"&*
A)( Pada 5asus Fibroma Uterus dalam ,a6alah 5edokteran ndonesia, ol. 5, ?o. 4,
(D(, #akar+a.
)a"ibro+o /R, -005. Mioma Uteri . Maalah Ke"ok+eran ?usan+ara ol. 4 ?o. Sep+ember
-005. Depar+emen Obs+e+ri "an inekologi &akul+as Ke"ok+eran 2niersi+as Suma+era
2+ara, RS2D ). %"am Malik Me"an.
)ani*a, "kk, -004, (lmu Kan"ungan. $ayasan /ina Pus+aka Sar9ono Pra9irohar"o "Ga /agian
Obs+e+ri "an inekologi &K2(. #akar+a.
8a>ey, B.., 7enign +isorders of the Uterine orpus' urrent !bstetric and "#necologic
+iagnosa and %reatment , +h e", %plle+en 8ange, ?or9alk Bonne>+ien+, Bali*ornia,
8os %+las, -007, p : 57<-.
Marono /. %. e+ all., -004. %umor "inekologi. %ailable *rom : h++p:GG999.geo>i+ies.>om.
%>>esse" : ?oember -1, -004;.
Manuaba (/, %umor 8inak pada Alatalat "enital' lmu 5ebidanan' Pen#akit 5andungan 9
5eluarga 7erencana Untuk Pendidikan 7idan, 3B, #akar+a, p : 06<1-.
Moeloek, &.%., )u"ono, S.'., Pen#akit dan 5elainan Alat 5andungan' lmu 5ebidanan'
$ayasan /ina Pus+aka Sar9ono Pra9irohar"o, -00, p : 01<-7.
Mu!akir. -004. Profil Penderita ,ioma Uteri di *.U+ Arifin Achmad Provinsi *iau Periode 1
8anuari31 +esember 2::; .
San+on, R., Duenhoel+er, #.)., ,assa pelvis' "#necolog#, 3B, #akar+a, p : 1<7.
?or9i+!, 3rrol. 3+ al. -007. At a "lance< !bstetri 9 "inekologi =disi 5edua. 3rlangga Me"i>al
Series: #akar+a
Pra9iroharo, S., mioma uteri. Dalam: iknosas+ro, Sai*u""in %/., e"s. (lmu Kebi"anan e"isi
ke+iga. #akar+a. $ayasan /ina Pus+aka Sar9ono Pra9irohar"o, -007
Bhelmo9 MD, Dai", "#necologic ,#omectom#' aailable *rom 999.eme"i>ine.>om.
%>>esse" on &ebruary 15 -007.
42
7/23/2019 lapsus myoma uteri (geburt myoma)+anemia gravis fixed
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-myoma-uteri-geburt-myomaanemia-gravis-fixed 43/44
Ballahan MD MPP, 'amara 8, 7enign +isorders of the Upper "enital %ract in B*#$i&"'
O'"#"$i:' > G;&#:o*o+;, /os+on, /la>k9ell Publishing, -005.
Du9an+ono '. -00. 'erapi nR) agonis sebelum his+erek+omi. ,ioma< Farmacia :4<1.
Panay /S> MRBO M&&P, ?i>k e+ al, Fibroids in O'"#"$i:' !& G;&!#:o*o+;, 8on"on,
Mosby, -005.
%lma+sier S., -00. Prinsip Dasar (lmu i!i. #akar+a: P' rame"ia Pus+aka 2+ama.p.75, 145<
144, -6<-5.
%nan" (, M>Murray ##, hi+more #, e+ al., -00. Anemia and its relationship to clinical
outcome in heart failure. Bir>ula+ion, 110, pp.16@15.
/ali9a+i, $.&., "kk. -00. Pengantar Pangan dan "i-i( Penebar S9a"aya: #akar+a.
/orgna<Pigna++i B, Rugolo++o S, De S+e*ano P, e+ al. Surial an" >ompli>a+ions in pa+ien+s 9i+h
+halassemia maor +rea+e" 9i+h +rans*usion an" "e*eroCamine. aematologica. O>+
-00E4610;:1147<6.
allagher M8. -004. 'he ?u+rien+s an" 'heir Me+abolism. (n : Mahan 8K, 3s>o++<S+ump S.
KrauseUs &oo", ?u+ri+ion, an" Die+ 'herapy. 1-+h e"i+ion. Phila"elphia: Saun"ers.
)o**bran". -005. 5apita .elekta ematologi( #akar+a: 3B
Ma+i!ih, -007. +iet Atkins( #akar+a : P' 3leC Me"ia Kompu+in"o
Mo!a**ari<Khosrai ), ?oori<Sha"kam M, &a+ehi &, ?aghiaee $. On>e 9eekly lo9<"ose iron
supplemen+a+ion e**e>+iely improe" iron s+a+us in a"oles>en+ girls. 7iol %race =lem
*es. %ug -006Eepub ahea" o* prin+.
Perro++a S, allagher P, Mohan"as ?. )ere"i+ary sphero>y+osis. 0ancet . O>+ 14
-004E7-67;:111<-.
Sari, '. '., (smail, (. B. -006. S*erosi+osis )ere"i+er: laporan kasus. .ari Pediatri ' 11 ;, -64<
0.Se+ia9an / "an Rahayuningsih S. -004. %ngka Ke>ukupan i+amin 8aru+ %ir. >id#akar#a &asional
Pangan dan "i-i ?( 5etahanan pangan dan "i-i di =ra !tonomi +aerah dan "lobalisasi.
#akar+a. 8(P(.
$oung ?S, S>heinberg P, Bala"o R'. %plas+i> anemia. urr !pin ematol . May -004E15;:1-<
4.
43