Post on 01-May-2015
transcript
Le infezioni delle vie urinarie: le nuove
linee guida
Giovanni MontiniNefrologia Pediatrica
Bolognagiovanni.montini@aosp.bo.it
UTI - EPIDEMIOLOGYUTI - EPIDEMIOLOGY
INCIDENCE: 1.7/1000 boys/year3.1/1000 girls/year
PREVALENCE: girls 7 % (0-6 y) boys 2,5 %
INCIDENCE: 1.7/1000 boys/year3.1/1000 girls/year
PREVALENCE: girls 7 % (0-6 y) boys 2,5 %
(Jodal ESPN 2002)(Jodal ESPN 2002)
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386
Fig 2 Distribution by age (months) and sex of 502 children
UTIs: Pathophysiology• Kidneys and urinary tract are germ free• When bacteria enter a number of conditions may
develop:– Bacteriuria– Cystitis– Febrile UTIs with activation of the inflammatory process
• Adequate urine flow and intact uroepithelium are key in the prevention of UTI.
• E. coli have P fimbriae that facilitate uroepithelial attachment
Montini G et al. N Engl J Med 2011
Outcome renal function
• Recruited children 3479 • Prevalence of patients with impaired renal function: 0-56%• 1029 children included in 8 prospective studies; of the 55
children with CKD at the end of follow-up, only in 4 (0.4%) renal function was normal at start.
• Almost all children with a decreased renal function at the end of follow-up showed scars or hypodysplastic kidneys at start.
Febrile Urinary Tract Infections Vesico- ureteric refluxRenal hypo-dysplasiaPost infectious scarring
Caso Clinico n° 1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi presenta un episodio febbrile. Alla visita presenta:
Buone condizioni generali TC 38.7, da circa 24 ore esame obiettivo negativo Eseguite tutte le vaccinazioni consigliate
Caso clinico1Come mi comporto?
Vigile attesa
Eseguo stick urine
Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,
PCR)
Ricovero ospedaliero
Caso clinico n°1Come mi comporto?
Eseguo stick urine
PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo
Caso clinico1Come mi comporto?
Ricovero ospedaliero
Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,
PCR)
Prescrivo urocoltura
Vigile attesa
Come mi comporto?
Prescrivo urocoltura
106 E. Coli
Caso clinico 1Come ottengo il campione di urine? (stick)
Puntura sovrapubicaCateterismo vescicale
Mitto intermedioSacchetto perineale
Caso clinico 1Come ottengo il campione di urine? (urocoltura)
Mitto intermedioSacchetto perineale
Caso clinico 1bisCome mi comporto?
Ricovero ospedalieroPrescrivo esame urine +
urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,
PCR)Prescrivo urocoltura
Vigile attesa
Caso clinico n°1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.
Quale accertamento diagnostico ritenete necessario eseguire per primo?
Quale accertamento strumentale ritenete necessario eseguire per primo?
ECOGRAFIACISTOGRAFIA
SCINTIGRAFIA CON DMSASCINTIGRAFIA CON MAG3
UROGRAFIA
Quale accertamento ritenete necessario eseguire per primo?
ECOGRAFIA
Caso clinico n°1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.
Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale
Come procedi?
Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo
Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale
Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA
Osservazione clinica
Come procedi?
Osservazione clinica
Caso clinico n°2
Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas.
Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale
Come procedi?
Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo
Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale
Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA
Osservazione clinica
Come procedi?
Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale
Caso clinico n° 2
Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas.
Ecografia renale : normale
Cistografia minzionale: RVU di terzo grado a sx
Che programma per questo bambino?
Stop profilassi, urinocolture mensili ed in corso di febbre.
Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU
Continua profilassi, urinocolture mensili ed in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU
Che programma per questo bambino?
Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
When to suspect a UTI ?
SINPSINPSINP
SINP
What to do when a UTI is suspected ?
SINP
UTI Diagnosis
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
Are blood tests necessary if a UTI is suspected ?
In the published guidelines and in the most recent literature C reactive protein and WBC are not considered useful diagnostic tools to identify renal parenchymal involvement, because of a low specificity. If a blood analysis is prescribed, procalcitonin is considered the best test to diagnose the level of infection
SINP
Pecile P et al, Pediatrics 2004
PCT CRP
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
Primary and Secondary outcomes in the 502 randomised children
Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386
Susceptibility to antimicrobials
IRIS 1 (00-05) Padova 07 Pordenone 07
n (% E. Coli) 490 (94%) 149 (88%)
Amoxicillin 32% 49% 33%
Co-amoxiclav 6% 14% 1%
Sulf-trimetr 12% 17% 12%
Cefal (IIIG) <1% <1% 1%
Aminoglic 1% 4% 1%
Ciproflox 1% 2% 1%
SINP
Hewitt 2008
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
Bambina di 6 anni con VUR di III grado, diagnosticato all’età di 1 anno per pielonefrite. Eco normale, DMSA non eseguito a quell’epoca.
Cotrimoxazolo per 1 anno senza recidive di pielonefrite
Controllo degli sfinteri a 2 anni, no stipsi
La famiglia si è trasferita diverse volte e in questo periodo vengono riferiti numerosi episodi febbrili, senza esecuzione di esame urine e urocoltura
A 6 anni diventa vostra paziente.
Le fate fare una cistoscintigrafia che conferma la presenza di RVU bilaterale di III grado; ecografia e scintigrafia con DMSA dimostrano reni normali.
I genitori vi chiedono cosa fare. Cosa consigliate?
International Classification of Vesicoureteral Reflux.
Montini G et al. N Engl J Med 2011
6.7%
5.7%
8%
27.5%
42.8%
SINP
Cranberry juice
• it acts by inhibiting bacterial adhesion to uroepithelial cells.
• standardization is lacking, which renders comparison of studies difficult
• a Cochrane review reported that cranberry products may decrease symptomatic UTIs in women; a recent study suggested similar results in children
• a randomised placebo controlled trial (Finland)
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
First febrile UTI
US
Abnormal
and/or
Risk factors: Abnormal prenatal US First degree relative with VUR Septicemia Chronic kidney disease Age < 6 mo. in a male infant Likely non-compliance of the family Abnormal bladder emptying No clinical response to correct antibiotic treatment within 72 hrs Bacteria other than E.coli
Further imaging ( cystography, renal radionuclide scan)
Normal No risk factors
2nd febrile UTI
No necessary further imaging
ISPN
UTI Imaging
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLE RACCOMANDAZIONI SINPPER LA 1° INFEZIONE URINARIA FEBBRILE IN ETA’ PEDIATRICA.
PROTOCOLLO MULTICENTRICO DI STUDIO.
Centro pz tot Pazienti arruolati
Belluno 52 33Oderzo 37 30Treviso 61 57Messina 29 21Napoli 139 138Milano 87 35Bologna 114 114Trieste 64 56
Palermo 26 19Foggia 50 30
659 533
MODALITÀ RACCOLTA URINE
EZIOLOGIA 1°IVU
GESTIONE PAZIENTE
TERAPIA ANTIBIOTICA: via di somministrazione
TERAPIA ANTIBIOTICA: scelta del farmaco
TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1
CEFALOSPORINE
ORALI
CEFA
LOSP
ORINE
PARE
NTERA
LI
CO-AMOXICLAV
CARATTERISTICHE PAZIENTI
Centro Pazienti arruolati
pz con fatt rischio
% pz con fatt rischio
pz SENZA fatt rischio
% pz SENZA fatt rischio
Belluno 33 14 42% 19 58%Oderzo 30 11 37% 19 63%Treviso 57 27 47% 30 53%Messina 21 18 86% 3 14%Napoli 138 107 78% 31 22%Milano 35 27 77% 8 23%Bologna 114 75 66% 39 34%Trieste 56 26 46% 30 54%
Palermo 19 13 68% 6 32%Foggia 30 24 80% 6 20%
533 342 64% 191 36%
PAZIENTI A RISCHIO
centro pz con fatt rischio
CUM eseguite x 1°
IVUNO RVU NO RVU % RVU RVU %
Belluno 14 8 4 50% 4 50%
Oderzo 11 8 3 38% 5 63%
Treviso 27 20 16 80% 4 20%
Messina 18 18 8 44% 10 56%
Napoli 107 101 51 50% 50 50%
Milano 27 24 15 63% 9 38%
Bologna 75 63 32 51% 31 49%
Trieste 26 12 8 67% 4 33%
Palermo 13 10 7 70% 3 30%
Foggia 24 19 13 68% 6 32%
TOT 342 283 157 55% 126 45%
PAZIENTI A RISCHIO
centro RVU RVU basso grado
RVU basso grado %
RVU alto grado
% RVU alto grado
Belluno 4 0 0% 4 100%
Oderzo 5 2 40% 3 60%Treviso 4 0 0% 4 100%Messina 10 3 30% 7 70%Napoli 50 5 10% 45 90%Milano 9 2 22% 7 78%Bologna 31 7 23% 24 77%Trieste 4 1 25% 3 75%
Palermo 3 2 67% 1 33%Foggia 6 0 0% 6 100%
TOT 126 22 17% 104 83%
BAMBINI CON FATTORI DI RISCHIO
BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: cistografie
TOT 191 bambini senza fattori di rischio
3° grado: 154° grado: 6
BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: scintigrafie DMSA
TOT 42 bambini senza fattori di rischio con 2° IVU
Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring.
Montini G et al. N Engl J Med 2011