Litiasis Urinaria 1

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Litiasis UrinariaLitiasis Urinaria

Departamento de UrologíaDepartamento de Urología

Factores de riesgo del medio ambiente

• Volumen urinario bajo• Sodio urinario alto• Sulfato urinario alto• Fosfato urinario alto• Magnesio urinario bajo

Factores de riesgo metabólicosFactores de riesgo metabólicos

• Hipercalciuria• Hiperoxaluria• Hiperuricosuria• Hipocitraturia• PH alto o bajo

Tipos de litiasis en orden de frecuenciaTipos de litiasis en orden de frecuencia

De calcio OxalatoFosfato

Fosfato, amonio y magnesioÁcido úricoCistina

De calcio OxalatoFosfato

Fosfato, amonio y magnesioÁcido úricoCistina

• Oxalato de calcio monohidratado= wewelita• Oxolato de calcio dihidratado = wedelita• Fosfato de calcio = apatita• Fosfato, amonio, magnesio = estruvita• Fosfato de calcio dihidratado = brushita

Calcio Calcio

• Ion principal de los cálculos urinarios• El 50% del calcio esta ionizado • El 98% del calcio filtrado, se reabsorbe • El 2% se excreta por orina• La formación de complejos con citrato,

fosfato y sulfato, disminuye el calcio urinario libre

• 85% de los cálculos urinarios tienen calcio

• Ion principal de los cálculos urinarios• El 50% del calcio esta ionizado • El 98% del calcio filtrado, se reabsorbe • El 2% se excreta por orina• La formación de complejos con citrato,

fosfato y sulfato, disminuye el calcio urinario libre

• 85% de los cálculos urinarios tienen calcio

Litiasis de calcioLitiasis de calcio

Causas de hipercalciuria

1- Tipo IA) Idiopática 2- Tipo II

Absortiva 3- Tipo IIIB) Intoxicación por vit. D

Pérdida renal: Hipercalciuria renal

Causas de hipercalciuria

1- Tipo IA) Idiopática 2- Tipo II

Absortiva 3- Tipo IIIB) Intoxicación por vit. D

Pérdida renal: Hipercalciuria renal

Causas de hipercalcuiriaCausas de hipercalcuiria

A)- HiperparatiroidismoResorción ósea

B)- Inmovilización

Enfermedades metabólicas

A)- Mieloma múltipleOtras B)- Leucemia

C)- Linfoma

A)- HiperparatiroidismoResorción ósea

B)- Inmovilización

Enfermedades metabólicas

A)- Mieloma múltipleOtras B)- Leucemia

C)- Linfoma

Cálculos de calcio hiperuricémicoCálculos de calcio hiperuricémico

• El 12% de los cálculos de calcio tienen un centro de ácido úrico sobre el que se agrega oxalato de calcio (epitaxis)

Citrato Citrato

• Su deficiencia, se relaciona con la formación de cálculos, en pacientes con diarrea crónica o acidosis tubular renal

• Los estrógenos, aumentan la excreción de citrato y explican la baja incidencia de litiasis en la mujer, sobre todo durante el embarazo

• Su deficiencia, se relaciona con la formación de cálculos, en pacientes con diarrea crónica o acidosis tubular renal

• Los estrógenos, aumentan la excreción de citrato y explican la baja incidencia de litiasis en la mujer, sobre todo durante el embarazo

Oxalato Oxalato

• Cambios pequeños en la concentración de oxalato en orina, facilitan la formación de cálculos de oxalato de calcio.

• El magnesio y el sodio, forman complejos solubles con el oxalato.

• Hiperoxaluria en pacientes con enfermedad inflamatoria o resección intestinal

• Cambios pequeños en la concentración de oxalato en orina, facilitan la formación de cálculos de oxalato de calcio.

• El magnesio y el sodio, forman complejos solubles con el oxalato.

• Hiperoxaluria en pacientes con enfermedad inflamatoria o resección intestinal

Cálculos no cálcicos, estruvita(fosfato de amonio y magnesio)Cálculos no cálcicos, estruvita

(fosfato de amonio y magnesio)

• Relacionados a infección por organismos que desdoblan urea

• Se encuentran con mayor frecuencia en mujeres y recurren

• Pueden formar cálculos coraliformes• Los antiobióticos no esterilizan los cálculos

• Relacionados a infección por organismos que desdoblan urea

• Se encuentran con mayor frecuencia en mujeres y recurren

• Pueden formar cálculos coraliformes• Los antiobióticos no esterilizan los cálculos

Litiasis de ácido úricoLitiasis de ácido úrico

• Idiopática: por ph ácido?• Asociada con hiperuricemia

A).- Sind. Lesch-NyhamB).- Enf. MieloproliferativaC).- Enf. Neoplásica

• Idiopática: por ph ácido?• Asociada con hiperuricemia

A).- Sind. Lesch-NyhamB).- Enf. MieloproliferativaC).- Enf. Neoplásica

Litiasis de ácido úricoLitiasis de ácido úrico

• Pérdida excesiva de agua perspiración excesivaileitiscolitis

• Ingestión de drogas uricosúricassalicilatos, tiazidas

• Alimentos con purinascarnes rojas, vinos de mesa, etc.

• Pérdida excesiva de agua perspiración excesivaileitiscolitis

• Ingestión de drogas uricosúricassalicilatos, tiazidas

• Alimentos con purinascarnes rojas, vinos de mesa, etc.

Cálculos de cistinaCálculos de cistina

• Cistinuria :CistinaOrnitinaLisinaArginina

• Hipercalciuria > 250 mg / día• Hiperuricosuria > 700 mg / día• Hiperoxaluria > 45 mg / día• Hipocitraturia < 320 mg / día• Sodio urinario alto > 200 mg

Teoría de la etiología de litiasis Teoría de la etiología de litiasis

• Sobresaturación / cristalización• Nucleación matricial• Ausencia de inhibidor• Epitaxia

Características de los cálculosCaracterísticas de los cálculos

Fosfato de calcio: Blandos o duros, amarillo o pardo laminados

Oxalato de calcio: pequeños, ásperos, duros espiculados

Fosfato, amonio y magnesio: amarillos, friables coraliformes

Fosfato de calcio: Blandos o duros, amarillo o pardo laminados

Oxalato de calcio: pequeños, ásperos, duros espiculados

Fosfato, amonio y magnesio: amarillos, friables coraliformes

Características de los cálculosCaracterísticas de los cálculos

Ácido úrico: Pequeños y duros amarillo a pardo

Cistina : Lisos, amarillo claro o pardos, generalmente múltiples y bilaterales

Ácido úrico: Pequeños y duros amarillo a pardo

Cistina : Lisos, amarillo claro o pardos, generalmente múltiples y bilaterales

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Cólico renal• Por dilatación de sistemas colectores o ureter• Renal no cólico• Por distensión de la cápsula renal

Hematuria

• La mayoría de los pacientes tendrán por lo menos hematuria microscópica

• 10% con obstrucción completa, no tendrán hematuria

Hematuria

• La mayoría de los pacientes tendrán por lo menos hematuria microscópica

• 10% con obstrucción completa, no tendrán hematuria

Nauseas y vómitos

• Con frecuencia se asocia a obstrucción del tracto urinario

Nauseas y vómitos

• Con frecuencia se asocia a obstrucción del tracto urinario

Datos de laboratorioDatos de laboratorio

• B.H.• Q.S.• E.G.O.• PERFIL METABÓLICO (en recurrencia)

Datos radiológicosDatos radiológicos

En emergencias:• Placa simple de vías urinarias y

ecosonograma renal• T.C. helicoidal

En consultorio• Urografía excretora• Ecosonograma renal • T.C.• Centelleograma renal

En emergencias:• Placa simple de vías urinarias y

ecosonograma renal• T.C. helicoidal

En consultorio• Urografía excretora• Ecosonograma renal • T.C.• Centelleograma renal

Densidad de los cálculosDensidad de los cálculos

• Fosfato de calcio muy opaco• Oxalato de calcio opaco• Fosfato, amonio y magnesio mod. Opaco• Cistina ligeramente

opaco• Ácido úrico radiolúcido• Xantina radiolúcido

• Fosfato de calcio muy opaco• Oxalato de calcio opaco• Fosfato, amonio y magnesio mod. Opaco• Cistina ligeramente

opaco• Ácido úrico radiolúcido• Xantina radiolúcido

Tratamiento Tratamiento

• Conservador

• Quirúrgico

• Conservador

• Quirúrgico

Conservador Conservador

• Analgésicos• Antiespasmódicos• Antibióticos • Antieméticos

Cirugía abierta

• Nefrolitotomía anatrófica• Heminefrectomía• Pielolitotomía• Ureterolitotomía• Cistolitotomía

Cirugía abierta

• Nefrolitotomía anatrófica• Heminefrectomía• Pielolitotomía• Ureterolitotomía• Cistolitotomía

Ureteroscopía

Tratamiento Tratamiento Extracción o fragmentación endoscópica

Ureteroscopía• Cálculos en tercio inferior y medio de uretero• Cálculos en tercio superior de uretero• Cálculos renales

Cistoscopía• Cálculos vesicales

Extracción o fragmentación endoscópica

Ureteroscopía• Cálculos en tercio inferior y medio de uretero• Cálculos en tercio superior de uretero• Cálculos renales

Cistoscopía• Cálculos vesicales

Nuevos métodosNuevos métodos

• Cirugía percutanea• Ondas extracorporeas• Cirugía percutanea• Ondas extracorporeas

Nefrolitotomía percutánea

• Cálculos renales grandes • Cálculos en cáliz inferior• Cálculos en divertículos caliciales• Cálculos en tercio superior de uretero

Nefrolitotomía percutánea

• Cálculos renales grandes • Cálculos en cáliz inferior• Cálculos en divertículos caliciales• Cálculos en tercio superior de uretero

Litotricia extracorporea con ondas de choque

• Cálculos renales menores a 3 cc

• Cálculos en tercio superior de uretero

Litotricia extracorporea con ondas de choque

• Cálculos renales menores a 3 cc

• Cálculos en tercio superior de uretero

Situaciones especialesSituaciones especiales

Embarazo

• La incidencia de litiasis es baja (1:1,500 embarazos)• El 90% se presentan en el segundo o tercer trimestre• Se diagnostica por el cuadro clínico, ultrasonido renal

o urografía excretora abreviada• El tratamiento habitualmente puede diferirse hasta

después del parto, con la aplicación de cateterureteral doble J.

Embarazo

• La incidencia de litiasis es baja (1:1,500 embarazos)• El 90% se presentan en el segundo o tercer trimestre• Se diagnostica por el cuadro clínico, ultrasonido renal

o urografía excretora abreviada• El tratamiento habitualmente puede diferirse hasta

después del parto, con la aplicación de cateterureteral doble J.

Las Tasas de Recurrencia son del 50 % a 5 años

Analisis de cálculoAnalisis de cálculo

• Calcio (trastorno hipercalcémico o etiología idiopática)

• Estruvita (infección por organismo disociador de la urea)

• Ácido úrico (gota)• Cistina (cistinuria)

• Calcio (trastorno hipercalcémico o etiología idiopática)

• Estruvita (infección por organismo disociador de la urea)

• Ácido úrico (gota)• Cistina (cistinuria)

Criterios diagnósticos

HA-I HA-II HR HPTH PPR 1,25Calcio séricoFosforoHPT

Calcio urinarioEn ayunasCarga de calcioRestricción de calcio

OxalatoÁcido úricoCitratoPH

Criterios diagnósticos

HE NCHU Hipoc.Id. ATR D.G.Calcio séricoFosforoHPT

Calcio urinarioEn ayunasCarga de calcioRestricción de calcio

OxalatoÁcido úricoCitratoPH

Tratamiento selectivoTratamiento selectivo

Condiciones TratamientoHipercalciuria Fosfato de celulosa

sódicaAbsortiva tipo I Tiazida

Hipercalciuria Dieta baja en CAAbsortiva tipo II

Hipercalciuria renal Tiazidas

Hiperparatiroidismo ParatiroidectomíaPrimario

Pérdida renal OrtofosfatoDe fosfato

Condiciones TratamientoHipercalciuria Fosfato de celulosa

sódicaAbsortiva tipo I Tiazida

Hipercalciuria Dieta baja en CAAbsortiva tipo II

Hipercalciuria renal Tiazidas

Hiperparatiroidismo ParatiroidectomíaPrimario

Pérdida renal OrtofosfatoDe fosfato

Condiciones Tratamiento

Exceso de 1,25 (OH)2D TiazidaDefecto combinado

Nefrolitiasis calcica AlopurinolUrticosurica

Citrato de potasio

Síndrome de diarrea D. Ingesta oxalato

Crónica Citrato de

potasio

Citrato de magnesio

Nefrolitiasis cálcica Citrato de