Post on 20-Feb-2020
transcript
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
Lokalisatie van hersentumoren en hun invloed op functiestoornissen bij honden
The influence of localisation of brain tumours on function
abnormalities in dogs
door
Jeldou BOORSMA
Promotor. Dr. I. Gielen Onderzoeksverslag in het
kader van de Masterproef
AUTEURSRECHT
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het
auteursrechts betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het
oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijbehorende
documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor zijn niet
verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en
beschreven zijn.
VOORWOORD
Vorig jaar heb ik met veel plezier een literatuurstudie gedaan binnen de populatiegenetica. Dit jaar
wilde ik het anders aanpakken. Nóg een literatuurstudie leek mij wat saai worden en bovendien niet
extra leerzaam om op dezelfde manier het tweede deel van mijn masterthese op te zetten. Ik wilde in
de tweede master zelf een onderzoek doen. Daarnaast vind ik dat het zelf een onderzoeksopzet
uitdenken, opzetten en uitvoeren voor iedere student een onderdeel zou moeten uitmaken van elke
universitaire studie, ondanks dat de studie diergeneeskunde gericht is op het uiteindelijk uitvoeren van
een zeer praktisch gericht beroep.
Daarom ging ik dit jaar opnieuw actief op zoek naar een promotor in de hoop mijn eigen ideeën
te mogen opperen en hopelijk toestemming te verkrijgen om het ook uit te voeren. Ik kwam na even
zoeken op de afdeling van Medische Beeldvorming bij de juiste persoon terecht. Dr. Ingrid Gielen
bleek de specialist te zijn die het beste bij mijn gekozen onderwerp zou passen. Graag zou ik haar dan
ook willen bedanken voor de efficiënte begeleiding, de prettige feedback en voor het mij binnen alle
redelijkheid de vrije hand te geven in mijn hersenspinsels. Ook Drs. Kaatje Kromhout, medewerker aan
de CT/MR unit, wilde ik bedanken voor de nodige assistentie in het voltooien van dit project.
Jeldou Boorsma
Melle, 12 april 2010
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ……………………………………………..……………………………….. p. 1
1. Inleiding ……………………………….……………………………………………………. p. 2
2. Literatuurstudie ……………………………….…………………………………………… p. 3
2.1. Verschillende hersentumortypes ………………………………………………………….. p. 3
2.2. Waarom wel hersentumoren bij hond en mens? ………………………………………… p. 4
2.3. Huidige technieken om hersentumoren in beeld te brengen …………………………… p. 5
2.4. Verband lokalisatie met tumortype ………………………………………….…………….. p. 7
2.5. Verband lokalisatie met klinische klacht ………………………………………………….. p. 8
2.6. Lokalisatie en prognose …………………………………………………………………….. p. 9
3. Materiaal en Methoden …………………………………………………………………….. p.10
4. Resultaten ………………………………….….. …………………………..……………… p.12
4.1. Algemene kenmerken onderzoeksgroep …………………………………………………. p.12
4.2. Bevindingen binnen de onderzoeksgroep: de klachten .………………………………… p.13
4.3. Bevindingen binnen de onderzoeksgroep: de lokalisaties ……………………………… p.13
4.4 Bevindingen binnen de onderzoeksgroep: gecombineerde data ……………………… p.14
5. Discussie ……………………………………………………………………………………. p.16
Conclusie……………………………………………………………………………………. p.19
Referenties …………………………………………………………………………………. p.20
Bijlage ……………………………………………………………………………………….. p.21
SAMENVATTING
Uit de literatuur blijkt dat ruimte-innemende processen bij honden vaak ontwikkelen ter hoogte van de
bulbus olfactorius en de lobus frontalis. Verder blijkt uit eerdere onderzoeken dat epilepsie een vaak
voorkomend probleem is bij honden die lijden aan een intracraniale neoplasie.
In dit onderzoek is geprobeerd een verband te vinden tussen de lokalisatie van de
hersentumor en de eerste klacht, waarmee de patiënt aan de dierenarts wordt gepresenteerd. 31
Patiënten met een intracraniaal ruimte-innemend proces, aangeboden voor MRI en/of CT-onderzoek
bij de Universiteitskliniek diergeneeskunde te Gent, vormden de onderzoeksgroep.
Bij het onderzoek is niet enkel gekeken naar het voorkomen van epileptiforme aanvallen als
eerste klacht, maar ook naar evenwichtsstoornissen, symptomen behorend tot het vestibulaire
syndroom, functionele stoornissen van motoriek of craniale zenuwen en naar gedragsveranderingen.
Ruimte-innemende processen werden het meest frequent gezien in de bulbus olfactorius en de
frontale kwabben, maar waren zeker niet het enige type van neoplastisch proces. Een volledige
inventarisatie van zowel de klachten als van de lokalisaties van het ruimte-innemend proces is
uitgevoerd samen met een analyse van de gecombineerde data waarbij duidelijk een verband tussen
lokalisatie en eerste klacht kon worden aangetoond.
Sleutelwoorden: hersentumoren, hersenlokalisatie, epilepsie, ruimte-innemende processen
ABSTRACT
Literature has shown that space-occupying processes in dogs often occur in the olfactory and frontal
lobes. Previous research showed that epilepsy is a commonly seen problem in dogs with an
intracranial neoplasm.
This research project has tried to find a link between the localisation of the brain tumour and
the first complaint, notified by owners to their veterinarian. 31 Patients with an intracranial space-
occupying process admitted for a MRI and/or CT-examination in de veterinary University clinic of Ghent
formed the sample.
This research did not only use the prevalence of epileptic attacks as first complaint but also
balance malfunction, symptoms belonging to the vestibular syndrome, malfunctions of locomotion or
the cranial nerves and at behavioural changes. Space-occupying processes were observed most
frequently in the olfactory and frontal lobes but are definitely not the single type of neoplastic processes
that occur. A full inventory of the complaints as well as the localisations of the space-occupying
processes has been performed. Combined data were analysed between localisation and first
complaint. A significant relation between localisation and first complaint could be demonstrated.
Keywords: brain tumour, brain localisation, epilepsy, space-occupying processes
2
1. INLEIDING
Eigenaars met een hond, die in hun ogen zonder enige aanleiding agressief is geweest naar
bijvoorbeeld een persoon, komen regelmatig bij de dierenarts waarbij eigenaren de vraag aan de
dierenarts stellen of het misschien geen hersentumor zou kunnen zijn wat aan de basis zou kunnen
liggen van het ‘abnormale gedrag’ van de hond. Het is geweten dat intracraniale tumoren bij honden
zelden aanleiding geven tot karakterverandering, dat mentale problemen als gevolg van een
hersentumor eerder bij mensen voorkomen en dat agressiviteit van een hond jegens mensen eerder
een probleem is van het niet begrijpen van ‘elkaars taal’ met hierdoor een beet van de hond mogelijk
tot onvermijdbaar gevolg.
Honden- en mensenhersenen verschillen significant van elkaar. Verschillen zijn zelfs
macroscopisch al aan te duiden. Het relatieve gewicht van mensenhersenen ten opzichte van het
totale lichaamsgewicht is opvallend als het relatieve gewicht van hersenen vergeleken wordt met ieder
ander dier. De opdeling in een somatosensorische en motorische cortex is bijvoorbeeld bij honden lang
niet zo mooi van elkaar gescheiden als bij mensen. Verder zijn de bij mensen typische hersengebieden
soms bij honden veel moeilijker of zelfs in zijn geheel niet aan te duiden. Het gebied van Broca, een
gebied in de hersenen van een mens dat instaat voor motorisch spraakvermogen, zou misschien wel
aanwezig kunnen zijn bij een hond, maar voor een spraakvermogen zal dit gebied natuurlijk niet
instaan, hooguit voor een georganiseerdere blaf: een voor mensen veel moeilijker of totaal niet waar te
nemen kenmerk.
Hoewel het type cellen dat zich in de meningen, de grijze en witte stof bevindt voor zowel
mens als hond ongeveer gelijk is, wordt toch een zeer duidelijk verschil in frequentie van type
hersentumoren teruggevonden. Ook de eerste verschijnselen, voor zover dit door mensen opgemerkt
wordt, die optreden bij neoplasieën van hersenen en hersengerelateerde structuren verschillen
wezenlijk tussen honden en mensen. Bij mensen is de eerste klacht vaak hoofdpijn en uitval van
motorische functies, terwijl bij honden eerder epilepsie als eerste klacht door de eigenaar wordt
beschreven.
Het uitgevoerde onderzoek tracht in eerste instantie een verband te kunnen vinden tussen de
lokalisatie van de tumor en de eerste klacht waarmee een eigenaar met zijn dier naar de dierenarts
stapt. Het ligt in de verwachting dat epileptische aanvallen eerder veroorzaakt worden door een
gestoorde geleiding als gevolg van een tumor gelegen dichter tegen de grijze stof aan, met name in de
frontale cortex. Ataxie en/of motorische uitval zal eerder worden gezien bij tumoren die centraler
gelegen zijn of die compressie op de kleine hersenen geven. Aangezien sommige tumoren meer op
bepaalde plaatsen voorkomen dan op andere plaatsen, is het interessant om ook eens te kijken naar
de correlatie tussen het type tumor en de eerst vermelde klachten. Het gevolg van het zoeken naar
verbanden tussen lokalisatie en symptomen geeft automatisch een inventarisatie weer van de
frequentie van patiënten met verdenking op intracraniale tumoren. Er zal dan ook worden nagegaan
wat de verhouding in voorkomen is tussen bijvoorbeeld epileptische patiënten, patiënten die cirkelgang
vertonen, patiënten met het vestibulaire syndroom en atactische patiënten. De inventarisatie kan een
beeld schetsen of epilepsie inderdaad wel het meest voorkomende eerste symptoom is van
intracraniale tumoren of dat een ander symptoom eerder indicatief is voor een hersentumor.
3
2. LITERATUURSTUDIE
2.1. VERSCHILLENDE HERSENTUMORTYPES
Aangezien er vanuit gegaan kan worden dat neuronen een postmitotisch stadium hebben bereikt, is de
ontwikkeling van een tumor van dit celtype op volwassen leeftijd zo goed als onmogelijk. Tumoren
zullen dus enkel kunnen ontstaan vanuit andere cellen die aanwezig zijn in het centraal zenuwstelsel.
De volgende opsomming zal zich beperken tot de meest voorkomende intracraniale tumoren die zich
kunnen ontwikkelen nadat het dier de volwassen leeftijd heeft bereikt.
Astrocytoma
Astrocytoma’s zijn frequent voorkomende vormen van hersentumoren en kunnen willekeurig
voorkomen in het hersenweefsel (Foster et al., 1988; Hayes et al., 1975; Heidner et al., 1991). Binnen
de humane geneeskunde wordt er op basis van de histologie een opdeling gemaakt in vier mogelijke
graden die de kwaadaardigheid aanduiden met graad vier als hoogste vorm van maligniteit.
Kwaadaardige astrocytoma’s (graad drie en vier) worden ook wel glioblastoma’s genoemd.
Binnen de diergeneeskunde wordt een tweedeling gemaakt: het astrocytoma is goed ofwel slecht
gedifferentieerd. Bij brachycephale hondenrassen worden er opvallend meer astrocytoma’s gevonden
dan bij langsnuitige rassen (Bagley en Gavin, 1998; Hayes et al., 1975).
Oligodendroglioma
Dit type tumor komt in ongeveer 10% van de gevallen van hersentumoren voor en bevindt zich meestal
in witte stof van de hersenhemisferen. Regelmatig worden er cysten teruggevonden en is er sprake
van oedemateuze opzetting. Mannelijke, brachycephale dieren ouder dan middelbare leeftijd zijn het
meest gepredisponeerd (Bagley en Gavin, 1998; Summers et al., 1995).
Intraventriculaire tumor
Plexus papilloma’s zijn de goedaardige vorm van tumoren uitgaande van de plexus choroïdeus. Een
plexus papilloma vormt zich in eerste instantie vaak in de vierde hersenventrikel en kan aanleiding
geven tot hydrocephalus internus door het blokkerend effect die het ruimte-innemende proces
veroorzaakt op de foramina in de vierde ventrikel of het cerebrale aquaduct. Een communicerende
hydrocephalus wegens een gestoorde aanmaak die de afvoercapaciteit overschrijdt, is mogelijk als de
tumorale cellen productief zijn.
De kwaadaardige vorm wordt plexus carcinoma genoemd. Tumorcellen kunnen zich verspreiden
via het vocht naar de meningen. Golden Retrievers zijn oververtegenwoordigd in de groep honden
waarbij tumoren van de plexus choroideus (ongeveer 10% van alle intracraniale tumoren) gevonden
worden (Westworth et al., 2008).
Ependymoma
Het ependymoma is een weinig voorkomende tumor uitgaande van de cellen die het ependymkanaal
aflijnen. De tumor groeit in de ventrikels waar het een drukeffect kan uitoefenen. Soms is er sprake van
cystevorming. Bij maligniteit is metastasering mogelijk via het cerebrospinaal vocht.
Microglioma
Behalve bij de Boxer een verder zeldzame tumor uitgaande van de microgliacellen.
4
Meningioma
Ondanks dat het meningioma niet uitgaat van het hersenweefsel zelf, is deze tumor wel het vermelden
waard binnen de onderzoeksopzet aangezien meningioma’s een belangrijk deel uitmaken van
intracraniale tumoren samen met de astrocytoma’s (Foster et al., 1988; Hayes et al., 1975; Heidner et
al., 1991). Meningioma’s zijn meestal goedaardige tumoren die uitgaan van de leptomeninx (pia mater
en arachnoïdea), maar die wel drukatrofie en daarmee secundaire schade van onderliggend
hersenweefsel kunnen geven. Gepredisponeerde rassen zijn de Golden Retriever en de Boxer
(Sturges et al., 2008).
In tegenstelling tot wat bij katten soms gevonden wordt, komt het meningioma bij honden zo goed als
altijd solitair voor. Soms komt een centraal verkalkte zone voor, de zogenaamde Psammoma body,
waardoor een meningioma een enkele keer op een röntgenfoto opgemerkt kan worden (Moore et al.,
1996). Hyperostosis, een botwoekering van in dit geval de schedelbeenderen door irritatie en
stimulatie van het botweefsel, wordt voornamelijk bij meningioma’s bij katten gezien, maar kan ook een
enkele keer voorkomen bij meningioma’s bij honden (Mercier et al., 2007).
Reticulose
Een tumor uitgaande van reticulumcellen wordt reticulose genoemd. De tumorcellen hebben
hoofdzakelijk een perivasculaire oriëntatie. Het celtype is moeilijk te omschrijven door het pleomorfe
uitzicht ervan. De tumor groeit vaak infiltratief en cellen laten vele mitoses zien.
Hypofysetumoren
Hypofysetumoren kunnen opgedeeld worden in verschillende types naargelang de cel waaruit de
tumor is ontstaan. De opdeling in verschillende types zal hier buiten beschouwing worden gelaten,
omdat de opdeling niet relevant is binnen het huidige onderzoek.
Tumoren ontstaan vanuit de hypofyse worden nogal eens gezien bij Dobermann Pinchers, Boxers
en Teckels (Moore et al., 1996). Uitbreiding van de tumor kan gebeuren naar de derde hersenventrikel
of naar andere delen van de hypofyse met secundaire hypofysestoornissen tot gevolg.
Compressieatrofie van hypofysaire en hersenstructuren is eveneens mogelijk.
Metastasen
Secundaire tumoren als gevolg van metastasering van melanoma’s (tumoren uitgaande van
pigmentvormende cellen), lymphoma’s (tumoren uitgaande van lymfoïd weefsel) en
hemangiosarcoma’s (tumoren uitgaande van endotheelcellen) zijn mogelijk en zullen door hun
agressieve karakter snel een desastreus effect kunnen hebben op de patiënt (Zali et al., 2007).
Primaire hersentumoren kunnen uitzaaien naar andere delen van het lichaam, maar is eerder
uitzonderlijk (Schulman et al., 1992).
2.2. WAAROM WEL HERSENTUMOREN BIJ HOND EN MENS?
Zowel bij de mens als bij de hond komen hersentumoren regelmatig voor, dit in tegenstelling tot bij de
kat waar er eerder tumorale ontaarding van de hersenvliezen - zogenaamde meningioma’s - kunnen
worden teruggevonden, maar waarbij neoplasieën van hersenweefsel eerder uitzonderlijk is. Bij grote
huisdieren wordt er slechts een beperkt aantal intracraniale tumoren gevonden.
5
Honden worden vaak als model gebruikt voor ziektes die ook bij de mens voorkomen. Zo zijn
bepaalde Boxerpopulaties een ideaal studieobject voor onderzoek naar microglioma’s, aangezien dit
type tumor bij Boxers significant vaker voorkomt (Gandini et al., 2003). Een genetische predispositie
zou een verklaring kunnen zijn waarom microgliacellen bij Boxers een grotere kans hebben om
tumoraal te ontaarden. Ook astrocytoma’s en glioblastoma’s worden vaak gezien bij honden met
‘bulldogachtige voorouders’. Een stichterseffect (founders effect) zou hier vermoed kunnen worden
(Hayes et al., 1975).
De genetische predispositie zou, naast de normale celveroudering ten gevolge van het lange
leven dat de Westerse mens tegenwoordig vaak heeft, een verklaring kunnen zijn voor de grotere kans
op voorkomen van hersentumoren bij mensen in vergelijking met bijvoorbeeld de grote huisdieren.
Waarom er bij paarden uiterst zelden een intracraniale tumor voorkomt is moeilijker te verklaren. Het
feit dat er in zijn algemeenheid bij paarden slechts relatief weinig tumoren gevonden kunnen worden,
afgezien van zeer specifieke predilectieplaatsen en tumoren als gevolg van een virus (equine sarcoïd),
zou misschien verklaard kunnen worden door een verschillend celmetabolisme, verschillen in
immuniteitrespons of een andere uiting van protoonco- of supressoroncogenen. Verder onderzoek
hieromtrent is noodzakelijk om het treffende antwoord op deze zeer interessante vraag te kunnen
vinden.
2.3. HUIDIGE TECHNIEKEN OM HERSENTUMOREN IN BEELD TE BRENGEN
Röntgenfoto’s worden vaak als eerste gemaakt om een idee te krijgen of er ook gecalcifieerde
abnormale massa’s in het hoofd aanwezig zijn. In bijna alle gevallen zal een intracraniale tumor niet
opgemerkt worden, tenzij een meningioma een Psammoma body heeft gevormd of dat door
hyperostosis een beenwoekering is ontstaan vanuit de schedelbeenderen. Enkel één van de
onderstaande technieken kan een diagnose van ‘hersentumor’ bevestigen.
Computer Tomografie (CT)
CT is sinds de jaren tachtig een belangrijk instrument om hersenscans mee te kunnen maken. Een
definitieve diagnose met betrekking tot het type hersentumor kan niet altijd gemaakt worden,
aangezien karakteristieken van een hersentumor, maar geen pathognomonische veranderingen gezien
kunnen worden (Fuchs et al., 2003; Kraft en Gavin, 1999).
Contraststudies bij CT
Door middel van contraststudies kan er sneller tot een correcte diagnose gekomen worden.
Intraveneus wordt contrastvloeistof toegediend. De contrastvloeistof is bij hersenonderzoek vaak een
wateroplosbare joodoplossing. Bloedvloei kan hiermee door de verschillende hersenonderdelen goed
worden onderzocht.
Waar bij een gezond dier geen contrastvloeistof lekt naar omgevend hersenweefsel door een
intacte bloed-hersenbarrière, wordt bij een afwijkende barrière als gevolg van een tumor een lekkage
van vloeistof gezien. Op basis van een contraststudie is als gevolg van de afwijkende bloed-
hersenbarrière de kans op een juiste diagnose wat betreft het type hersentumor sterk verhoogd omdat
verschillende types tumorcellen een verschillende mate hebben van het opnemen van contrastvloeistof
6
(Nabavi et al., 1999; Cenic et al., 2000; Polizopoulou et al., 2004). Bovendien kan de lokalisatie
indicatief zijn voor het tumortype.
CT geleide biopten
Met stereotactische ingrepen kan onder begeleiding van CT een biopt genomen worden voor
histologisch onderzoek. De ingreep is niet zonder risico’s, maar kan zeer succesvol genoemd worden
bij goede selectie van patiënten, zodat de kans op postoperatieve complicaties verminderd kan worden
(Koblik et al., 1999; Moissonnier et al., 2002).
Hersenscintigrafie
Met fosforhoudende zouten kunnen tumoren opgespoord worden doordat tumorcellen een verhoogde
opname en verlengde retentie van het zout laten zien (Madar et al., 1999). Verder kunnen
perfusiescintigrafieën een goed 3D beeld schetsen, waardoor gestoorde bloedvloei, vaak aanwezig bij
tumorvorming, aangetoond kan worden. Ook voor het opvolgen van kankerbestrijdende therapieën
kunnen hersenscintigrafieën goed gebruikt worden, omdat reeds een kleine verandering in het
metabolisme van cellen zichtbaar kan worden gemaakt (Origitano et al., 1989).
Magnetic Resonance Imaging (MRI) en Functionele MRI (fMRI)
Normale anatomische structuren worden het best zichtbaar op beelden ingesteld op ‘spin-
omgevingsrelaxatietijd’ (T1-beeld) veroorzaakt door de longitudinale relaxatie; afwijkingen worden
echter beter zichtbaar na de transversale relaxatie (T2-beeld). De betere zichtbaarheid van afwijkingen
op het T2-beeld komt door een verhoogde waterinhoud in en rondom ruimte-innemende processen en
een verlengde T2-tijd (Kraft en Gavin, 1999; Stewart et al., 1992).
Functionele MRI, gebaseerd op de ‘blood oxigenation level dependent-techniek’, wordt in de
diergeneeskunde zo goed als niet toegepast, maar hiermee zouden zeer interessante studies
uitgevoerd kunnen worden. Het grote nadeel bij dieren is dat het onderzoek onder volledige anesthesie
uitgevoerd moet worden, zodat het onmogelijk is om de onderzoeken op actieve hersenen toe te
passen op dieren, zoals bij het processen van informatie uitgevoerd op mensen gebeurt (Sanghvi,
2009).
MRI met contrast
Bij MRI wordt gadolinium als contraststof gebruikt wat door de goed doorbloede tumor vlot in de
tumorcellen wordt opgenomen. Het gevolg is dat het belangrijke verschil tussen intracraniaal oedeem
en tumorvorming op de T1 -beelden duidelijk gemaakt kan worden (Polizopoulou et al., 2004).
Cerebrospinaal vochtonderzoek
Bij sommige tumoren, zoals bijvoorbeeld het plexus carcinoma, kan een verhoogd eiwitgehalte
gevonden worden in het cerebrospinale vocht. Aspiratie hiervan kan dus een belangrijke diagnostische
indicatie geven voor de maligniteit van een tumor uitgaande van de plexus choroideus (Westworth et
al., 2008).
Plasmaonderzoek
Sommige tumoren zorgen voor een overexpressie van vasculair endotheliale groeifactor (VEGF).
Voornamelijk bij astrocytoma’s is VEGF in de meeste gevallen te detecteren in plasma (Rossmeisl et
al., 2007).
Verder kunnen afwijkende hormoonwaarden in het plasma van bijvoorbeeld het
adrenocorticotroop hormoon een functionele hypofysetumor vermoeden. Afwijkende hormoonwaarden
7
Fig. 1: Overzicht van de belangrijkste hersengebieden van de hond (blauw: lobus frontalis, geel: lobus parietalis, rood: lobus occipitalis, groen: lobus temporalis, oranjebruin: rhinencephalon met de bulbus olfactorius, roze: pons, boven de pons gelegen: cerebellum). Figuur is aangepast op basis van een tekening van Simoens et al. (2007).
Fig. 2: Dwarsdoorsnede van hersenen van een volwassen hond t.h.v. de lobus temporalis d.m.v. MRI opname (T1 beeld, transversaal) Bron: UGent, Faculteit Diergeneeskunde, vakgroep Medische Beeldvroming, CT-MR unit.
kunnen eveneens veroorzaakt worden door drukatrofie gegeven door een tumor in een naburige
structuur van het hormoonproducerend weefsel.
2.4. VERBAND LOKALISATIE MET TUMORTYPE
Om een idee te krijgen van mogelijke plaatsen in de hersenen waar een tumor van een specifiek
weefsel zich zou kunnen ontwikkelen, is het nodig om een beter anatomisch beeld te schetsen van de
hersenen. Naar analogie van de opdeling van de hersenen zoals deze gemaakt wordt bij de mens, zijn
de hersengebieden van dieren opgedeeld in verschillende zones met vaak hun specifieke functie.
In tegenstelling tot bij de mens zijn bij
dieren de pre- en postcentrale gyrus
nauwelijks te onderscheiden en kan de
opdeling tussen frontale en parietale kwab
niet zo strict gemaakt worden als bij de mens.
Op de hiernaast afgebeelde figuur zijn de
verschillende hersengebieden weergegeven
door middel van verschillende kleuren. Omdat
aan de verschillende kwabben een
verschillende functie wordt toegekend, is de
opdeling in kwabben zeer noodzakelijk wil er
correlationeel onderzoek gedaan worden
tussen tumorlokatie en de eerste klinische
symptomen waarmee mensen met hun huisdier naar de dierenarts toestappen. Aangezien gliacellen
gelijkmatig verspreid zitten in het hersenweefsel kan er verwacht worden dat neoplasieën van dit type
ook gelijk verdeeld voorkomen (Foster et al., 1988; Hayes et al., 1975; Heidner et al., 1991; Summers
et al., 1995).
Ook is het mogelijk dat een primaire neoplasie zich
dieper in de hersenen ontwikkelt. Hierbij valt voornamelijk te
denken aan tumoren die uitgaan van het epitheel van de
ventrikels of uitgaan van cellen van de plexus choroïdeus. In
figuur 2 is een dwarsdoorsnede weergegeven van gezonde
hersenen van een volwassen hond waar heel duidelijk het
verschil tussen de centraal gelegen witte en perifeer gelegen
grijze stof op te merken valt. Ruimte-innemende processen
ter hoogte van het hersenparenchym zijn met MRI
(eventueel met contrastvloeistof) vaak goed op te merken.
Als bijkomende diagnosetechniek kan eventueel een CT
gemaakt worden.
8
Op het MR-beeld valt het derde ventrikel op als een spleetvormige, donkere structuur in het
midden van het hersenweefsel. Verder zijn boven het derde ventrikel de laterale ventrikels als twee
donkere structuren te zien. Bij een dergelijke opname kunnen ependymoma’s, plexus papilloma’s en
plexus carcinoma’s relatief vlot opgemerkt worden. Abnormaliteiten aan de ventrikels door ruimte-
innemende processen met een ophoping van cerebrospinale vloeistof kunnen met een dergelijk
opname gediagnosticeerd worden. Een gestoorde aanmaak of obstructie van de normale weg van het
cerebrospinale vocht wordt in dat geval vermoed.
2.5. VERBAND LOKALISATIE MET KLINISCHE KLACHT
De eerste klinische klacht die het meest gezien wordt in de diergeneeskundige praktijk in associatie
met hersentumoren bij honden zijn epileptische aanvallen (Gandini et al., 2003). Dit in tegenstelling tot
bij de mens waar de eerste klacht vaak parese en hoofdpijn is (Nederlandse Vereniging voor
Neurochirurgie, 2009). Een verschillende uiting van de eerste klinische symptomen zou te maken
kunnen hebben met een verschillend voorkomen van types van hersentumoren: bij honden staat het
meningioma op de eerste plaats van voorkomen, bij mensen zijn het glioma’s. Verder is het moeilijk om
na te gaan of honden ook hoofdpijn hebben. Ook is het vaak onmogelijk te bepalen of de hond
stemmingswisselingen of cognitieve problemen heeft; klachten die bij mensen met hersentumoren
regelmatig vermeld worden.
Een interessante vraag die hierbij rijst, is hoe de lokalisatie van een hersentumor gecorreleerd
kan worden met de eerste klinische symptomen. Bij enkele vormen van intracraniale neoplasieën zijn
de eerste klachten relatief wat makkelijker te voorspellen. Immers, bij een tumoraal proces ter hoogte
van het cerebellum kunnen er motorische stoornissen verwacht worden, aangezien fijne motoriek via
verschillende banen vanuit cerebellaire processen gestuurd en bijgestuurd worden.
Ependymoma’s en plexus papilloma’s kunnen relatief laat opgemerkt worden doordat ze zich
eerst hebben kunnen uitbreiden in de ventrikels zonder klachten te veroorzaken. Problemen ontstaan
pas op het moment dat er óf een ophoping van cerebrospinaal vocht plaatsvindt of dat er drukatrofie
ontstaat op dichtbij gelegen structuren zoals het limbisch systeem of de basale ganglia. Klachten
kunnen dan van uiteenlopende aard zijn en variëren van bewustzijnsstoornissen tot compulsief
obsessief gedrag en cirkelgang. De eerste symptomen door plexus carcinoma’s komen overeen met
deze bij ependymoma’s en plexus papilloma’s, maar zullen sneller evolueren als gevolg van hun
agressievere groei.
De overige typen van tumoren kunnen diffuus verspreid voorkomen. Toch worden er
frequenter neoplasieën ter hoogte van de frontale kwab en de bulbus olfactorius gevonden (Gandini et
al., 2003). Epilepsie is het eerst optredende en meest voorkomende symptoom bij meningioma’s en
glioma’s. Door druk naar andere, vaak dieper gelegen delen van de hersenen zijn ook onder andere
gestoorde motoriek, parese, bewustzijnsverlies, verlies over controle van inhiberende gedragingen,
nausea met braken en evenwichtsstoornissen mogelijk. Verlies van het zintuiglijk vermogen zoals
zicht, reuk en gehoor is ook mogelijk enerzijds als gevolg van druk van een verder gelegen tumor
anderzijds van een tumor gelegen rondom een nervus cranialis. Verhoogde agressiviteit wordt een
enkele keer vermeld maar is een relatieve zeldzaamheid (Fatjó et al., 1999).
9
2.6. LOKALISATIE EN PROGNOSE
De prognose na diagnostisering van een intracraniale tumor is in zijn algemeenheid ongunstig.
Chirurgische technieken zijn in de diergeneeskunde nog niet zo ver geëvolueerd als in de humane
geneeskunde en er zal ten eerste geprobeerd worden om symptoombestrijding toe te passen in
zoverre dat mogelijk is. Het doel is dan om het leven van het dier met minimaal ongemak te verlengen
totdat het wenselijk wordt om tot euthanasie over te gaan.
Bij een abnormale vochtopstapeling wordt vaak dexamethason voorgeschreven om
overvloedig vocht af te drijven en eventuele cystevorming te verminderen. Ondersteunende therapie
kan verder bestaan uit het toedienen van corticosteroïden, fenobarbital (eventueel gecombineerd met
kaliumbromide en/of diazepam) in het geval de hond lijdt aan toevallen, diuretica, antibiotica en
NSAID’s. De gemiddelde overlevingstijd bedraagt bij enkel ondersteunde therapie gemiddeld meestal
niet meer dan twee maanden (Moore et al., 1996). De post-diagnostische overlevingstijd is daarnaast
mede afhankelijk van de keuze van de eigenaar om te wachten of tot behandeling of direct tot
euthanasie over te gaan.
Als chirurgie binnen de mogelijkheden van het budget van de eigenaar ligt, is lokalisering en
typering van de tumor uiterst belangrijk. Een stereotactische bioptname voorafgaand aan de
chirurgische ingreep is zinvol om de tumor te kunnen typeren en een inschatting te kunnen maken van
de vooruitzichten van de patiënt en of een chirurgische ingreep nog opweegt tegen de ongemakken
die een operatie bij de hond veroorzaakt. Is de tumor diep in de hersenen gelegen, dan is een operatie
te risicovol en zijn de vooruitzichten prognostisch te ongunstig. Ook bij metastasering van een primaire
hersentumor naar andere weefsels of als de intracraniale tumor al secundair is aan een eerder
ontstaan tumoraal proces is chirurgie weinig zinvol.
Enkel bij niet te diep gelegen tumoren, zoals bij meningioma’s het geval kan zijn, kan excisie
therapeutisch werkzaam zijn. De ervaring in chirurgische technieken voor de verwijdering van
meningioma’s is, in tegenstelling tot de ervaring van chirugische technieken ter verwijdering van
andere type tumoren, goed te noemen (Greco et al., 2006). Chirurgische benadering kan rechtstreeks
via trepanatie van de schedel gebeuren ofwel intranasaal bij rostraal gelegen tumoren, zoals het geval
is bij tumorale ontaarding ter hoogte van de bulbus olfactorius.
Chemotherapie geeft vaak onvoldoende resultaten wegens het niet behalen van een
voldoende hoge concentratiespiegel door de moeilijke penetreerbaarheid van de bloed-hersenbarrière
(Bagley en Gavin, 1998). Een uitzondering hierop vormt lomustine, een chemotherapeuticum met zeer
lipofiele eigenschappen, zodat het wel vanuit de bloedbaan goed in het hersenweefsel doordringt
(Fulton en Steinberg, 1990). Bestraling geeft redelijke resultaten met een gemiddelde verlenging van
het leven tot ongeveer 150 dagen (Gavin et al., 1995).
10
3. MATERIAAL EN METHODEN
De onderzoeksgroep bestaat uit alle hondenpatiënten aangeboden voor onderzoek naar craniale
afwijkingen door middel van een CT-scan en/of MRI-opnames. Hiervoor zijn de dossiers van alle
aangeboden honden voor een hersenscan (MRI en/of CT) onderzocht en is de diagnose van een
hersentumor nagegaan op basis van de gearchiveerde beelden van de scans. Een algemene
inventarisatie om het voorkomen van hersentumoren ten opzichte van de volledige groep voor een
scan aangeboden honden is gemaakt, om een idee te krijgen van de incidentie in voorkomen van
hersentumoren binnen een bepaald tijdsbestek.
De MRI- en CT-scans zijn uitgevoerd aan de CT-MR unit, Vakgroep Medische Beeldvorming
van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. De in dit onderzoek geanalyseerde data
werden verzameld in 2008, 2009 en het eerste kwartaal van 2010.
De MRI opnames werden uitgevoerd door laagveldtoestel Airis MATE van Hitachi. MRI
beelden zijn beoordeeld op het uitzicht van de T1, T2 en FLAIR beelden waarbij ook altijd met contrast
werd gewerkt. De CT opnames zijn door middel van het toestel GE Prospeed gedaan. Interpretaties
van de bijbehorende beelden zijn gedaan door de specialisten verbonden aan de Vakgroep Medische
Beeldvorming en Orthopedie van de kleine huisdieren, faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent.
De onderzoeksgroep is gebaseerd op cases met volledige anamnese en waarbij niet of
nauwelijks twijfel mogelijk was over de aanwezigheid van een intracraniale neoplasie. Honden met een
tumoraal proces bijvoorbeeld ter hoogte van de neus, met een bijkomende klacht van epilepsie, maar
zonder zichtbare hersenafwijkingen zijn niet meegenomen in het onderzoek daar een lokalisatie als
mogelijke oorzaak van de epileptiforme aanvallen niet kon worden aangeduid. Ook de cases waarbij
hoogstwaarschijnlijk sprake was van een (meningo-)encephalitis zonder dat een tumor uitgesloten kon
worden, zijn niet meegenomen in het onderzoek.
De indeling binnen de hersenlokalisaties is zo beperkt mogelijk gehouden. Er is gekozen voor
een indeling van twee classificaties binnen het cerebrum. De eerste klasse omhelst letsels van de
bulbus olfactorius of van de lobus frontalis of een combinatie van beide gebieden. De tweede klasse
omvat letsels die niet in de eerste geplaatst kunnen worden, maar zich nog wel enkel bevinden in het
cerebrum. De overige klassen houden een groep in voor patiënten met letsels in het cerebellum, een
groep met letsels in de pons, een groep met letsels uitgaande van het ventriculair systeem en een
groep met letsels die niet het bovenstaand groepensysteem past. Het gaat dan om gecombineerde
letsels die in minstens twee van de bovenstaande klassen ingedeeld zouden kunnen worden: letsels in
de pons en/of cerebellum en/of cerebrum.
Bij de indeling op basis van klachten is heel specifiek gekozen voor de eerste klacht waarmee
de eigenaar met de hond naar de dierenarts is gestapt. In de eerste klasse zijn alle gevallen geplaatst
waarbij epilepsie als eerste symptoom op de voorgrond trad. In de tweede groep zijn de gevallen
ingedeeld op basis van klachten die te maken hadden met evenwichtsstoornissen en klachten die vaak
geassocieerd worden met het vestibulaire syndroom, zoals bijvoorbeeld een scheve kopstand en
cirkelen naar een bepaalde kant toe. Als derde groep is gekozen voor symptoomopdeling wat te
maken heeft met functie-uitval. De functie-uitval kan zowel gerelateerd zijn aan verminderde functie of
11
functieverlies van zenuwen betrokken bij de motoriek danwel craniale zenuwen. Tenslotte is er een
klasse open gelaten voor patiënten die te maken kregen met gedragsverandering.
12
4. RESULTATEN
4.1. ALGEMENE KENMERKEN ONDERZOEKSGROEP
In de gevallen waarbij MRI en/of CT een doorslaggevende factor was in het onderkennen van
het probleem, werden slechts 32 honden aangewezen met een ruimte-innemend proces ter hoogte
van de hersenen. In 72,8% (142 patiënten) van de gevallen kon er na MRI en/of CT een duidelijke
oorzaak voor de klinische symptomen worden gegeven. Bij de overige 53 gevallen (27,2%) kon op
basis van hersenonderzoeken op de CT-MR unit niet een diagnose gevonden worden. Concluderend
komt het aantal honden met een hersentumor neer op slechts 16,4% van alle honden die dergelijke
beeldvormingsonderzoeken ondergaan. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van
bovenstaande bevinden.
Honden zonder zichtbare afwijkingen 53
Honden met zichtbare afwijkingen op CT en/of MRI 142
Waarvan neoplasie thv hersenen 32
Totaal aantal aangeboden honden voor hersenscan 195
Tabel 1: Overzicht van alle aangeboden patiënten voor een CT en/of MRI
De gemiddelde leeftijd van de honden bleek relatief laag te zijn
met 8 jaar en ruim 4 maanden (Range: 3 jaar en 11 maanden – 14
jaar). In tabel 2 is een overzicht weergegeven van de verdeling van de
onderzoeksgroep over de geslachten. Opvallend was het grote aantal
mannelijke individuen: 71,9% reuen versus 28,1% teefjes.
Zonder diepgaand te kijken naar de verschillende populariteit
van de in België voorkomende rassen moet toch opgemerkt worden
dat rasgroep vier, vijf en zeven totaal niet vertegenwoordigd waren in de onderzoeksgroep (rasindeling
op basis van FCI-normen). Honden uit de rasgroepen vier, vijf en zeven werden beduidend minder
aangeboden voor hersenscans, maar of dit te wijten is aan een verminderd voorkomen van
intracraniale problemen of een kleinere populariteit van bepaalde rassen is natuurlijk niet duidelijk aan
te wijzen.
In tabel 3 is een overzicht weergegeven van de verdeling over
de verschillende rasgroepen (zie bijlage) in voorkomen van
intracraniale, ruimte-innemende processen.Opvallend aan tabel 3 is de
relatief lage frequentie van honden in rasgroep 8 waarin de Retrievers
thuishoren, een sectie van de rasgroep die ook in België uitermate
populair is. Daarbij komt verder nog dat Flatcoated Retrievers
tegenwoordig bekend staan omwille van de lage leeftijd waarop veel
honden komen te overlijden omdat neoplasieën zich relatief
gemakkelijk ontwikkelen bij dit ras (Prins et al., 2006).
Mannelijk 23
Waarvan gecastreerd 3
Vrouwelijk 9
Waarvan gesterilliseerd 2
Rasgroep 1 8
Rasgroep 2 5
Rasgroep 3 7
Rasgroep 8 4
Rasgroep 9 4
Rasgroep 10 2
Kruising 2
Totaal 32
Tabel 2: Verdeling van de onderzoeksgroep over de geslachten
Tabel 3: Frequentieverdeling binnen de rasgroepindeling van de FCI.
13
4.2. BEVINDINGEN BINNEN DE ONDERZOEKSGROEP: DE KLACHTEN
Tabel 4 laat de indeling zien in de eerstvoorkomende klachten van het ziekteproces. Epilepsie is
duidelijk het meest voorkomende
symptoom waarna eigenaren naar de
dierenarts stappen met hun hond (twaalf
cases, 37,5%). Bovendien kwam in vele
gevallen epilepsie niet als eerste klacht
voor, maar werd pas bij de tweede of derde
consultatie beschreven door de eigenaar
als bijkomend probleem. De gevallen
waarbij epilepsie niet als eerste klacht werd vermeld, zijn dan ook niet binnen de epilepsiegroep
ingedeeld, maar binnen de groep die de eerste klacht omschrijft.
Zowel evenwichtsstoornissen als overige symptomen van het vestibulair syndroom kwamen vijf
maal voor binnen de onderzoeksgroep (15,6%) wat hun gezamenlijk aandeel van tien maakte (31,3%).
Functie-uitval van craniale zenuwen kwam vijf keer voor (15,6%); functionele problemen met de
motoriek kwam in slechts één geval voor (3,1%) en is om deze reden gevoegd bij de groep van
functie-uitval van craniale zenuwen. Het totale aantal binnen de derde groep komt hiermee op zes
cases (18,8%).
Gedragsverandering kwam in vier cases als eerste klacht voor (12,5%). Veranderingen in
gedrag zijn breed opgevat: een verminderd of juist verhoogd bewustzijn was de meest voorkomende
gedragsverandering. Twee honden werden als agressiever bestempeld, maar bij slechts één hond was
de klacht van gedragsverandering als eerste opgemerkt. Overige afwijkende gedragingen kunnen ter
illustratie vermeld worden: headpressing, dwangmatig rondlopen, minder sociaal zijn, verminderd
reageren op de eigenaar, meer slapen, klagen (wellicht van pijn?), verdwaasd kijken en doelloos een
lange tijd ergens blijven staan zonder te reageren op stimuli. Gedragsveranderingen werden vaak
gerapporteerd als secundaire klacht evenals het geval was bij epilepsieklachten.
4.3. BEVINDINGEN BINNEN DE ONDERZOEKSGROEP: DE LOKALISATIES
Tabel 5 laat het frequentie-overzicht zien van de volledige steekproef en de opdeling ervan over de
verschillende klassen. Binnen de eerste
groep zijn negen gevallen (28,1%)
gecategoriseerd. Het ging om zeven gevallen
met allen gecombineerde letsels in zowel de
bulbus olfactorius als lobus frontalis. In één
case ging het om een zeer gelokaliseerd
proces in enkel de bulbus olfactorius en in
één ander geval ging het om een lokaal
proces in de lobus frontalis (3,2%).
1. Epilepsie 12
2. Evenwichtsstoornissen 5
3. Symptomen van het vestibulaire syndroom 5
4. Functieuitval motorisch en/of craniale zenuwen 6
5. Gedragsverandering 4
Totaal 32
1. Bulbus olfactorius en/of lobus frontalis 9
2. Grote hersenen rest 10
3. Kleine hersenen 3
4. Pons 5
5. Pons en/of cerebellum en/of cerebrum 3
6. Uitgaande van de ventrikels 2
Totaal 32
Tabel 4: Frequentieverdeling van de onderzoeksgroep op basis van de klacht
Tabel 5: Frequentieverdeling van de onderzoeksgroep op basis van de lokalisatie
14
De tweede klasse bestaat uit een veel gevarieerdere groep patiënten. Zo zat er bijvoorbeeld
één geval bij met een neoplasie, diep in de hersenen doorgaand, uitgaande van de thalamusregio. Een
aantal patiënten had zeer uitgebreide, verspreide tumorale processen in verschillende of bijna alle
delen van het cerebrum. Resterend dient een aantal patiënten te worden vermeld in deze groep die
een ruimte-innemend proces hadden die waarschijnlijk was ontstaan uit de bulbus olfactorius of lobus
frontalis, maar wat zich zodanig had uitgebreid dat de lobus pariëtalis tot zelfs de lobus temporalis was
aangetast.
Drie cases (9,4%) hadden enkel neoplastische processen ter hoogte van het cerebellum en bij
vijf cases (15,6%) werden enkel processen vastgesteld ter hoogte van de pons. Twee cases (6,3%)
werden gediagnosticeerd met een tumoraal proces ter hoogte van het ventriculair systeem. Drie
gevallen (9,4%) konden niet in bovenstaande categorieën worden geplaats omdat de letsels zo
uitgebreid waren. In één geval ging het om een ruimte-innemende proces in de lobus frontalis en
pariëtalis én in de pons. In een ander geval betrof het een patiënt met letsels in meerdere delen van
het cerebrum (lobus frontalis, pariëtalis, temporalis en zelfs occipitalis) en in het cerebellum. Tenslotte
was er één geval met zowel letsels in het cerebellum als in de pons.
4.4. BEVINDINGEN BINNEN DE ONDERZOEKSGROEP: GECOMBINEERDE DATA
Het doel van het onderzoek is om te achterhalen of een verband bestaat tussen het voorkomen van
een ruimte-innemend proces op een bepaalde plaats in de hersenen en de eerste klacht waarmee de
eigenaren met hun hond naar de dierenarts stappen. Hiertoe is een indeling gemaakt op basis van
voorkomen van de eerste klachten en een indeling op basis van de lokalisatie van de gevonden
intracraniale afwijkingen. Door de data van beide variabelen te combineren, wordt de onderstaande
kruistabel verkregen (Tabel 6).
Tumorlokalisatiecode * Klachtcode1 Crosstabulation
Klachtcode1 1 2 3 4 5 Total
1 7 1 0 1 0 9
2 4 1 0 2 3 10
3 0 2 0 1 0 3
4 0 0 2 2 1 5
5 0 1 2 0 0 3
Tumorlokalisatiecode
6 1 0 1 0 0 2
Total 12 5 5 6 4 32
De enige statistisch correcte manier om de uit kwalitatieve gegevens opgemaakte kruistabel te
kunnen analyseren is aan de hand van een chi-kwadraattoets. Uit bovenstaande gegevens kwam een
Pearson χ2 van 34,560 met p(χ2 (20) ≥ 34,560) = 0,023 (2-zijdig). Een significant resultaat gebaseerd
op de volledige tabel bij een ½α van 0,025. Bij gebrek aan verwachte frequenties door onvoldoende
Tabel 6: Kruistabel van de gecombineerde variabelen lokalisatie met klacht
15
Figuur 2: transversaal T2-beeld Figuur 3: sagitaal T2-beeld Figuur 4: transversaal T2-beeld
vergelijkbare gegevens is de uitkomst mogelijk vertekend. De verwachte frequenties zijn nu namelijk
gelijkmatig over de verschillende cellen verdeeld.
Een aantal uitschieters lijkt voor te komen, zoals de case met een ruimte-innemend proces ter
hoogte van de ventrikels (code 6) met klachten van epilepsie. Een verder opvallende constatering is
dat er naast epilepsiegevallen veel cases zijn die een andere eerste klacht hebben in het geval van
een code 2 neoplasieletsel. Een verklaring zou misschien kunnen zijn dat de gevoeligheid voor
klachten van de lobus frontalis en bulbus olfactorius eerder gering is en dat epilepsie voorkomt bij die
gevallen die reeds een behoorlijk uitgebreid letsel hebben. Met andere woorden: mogelijk wordt een
niet-epilepsieklacht éérder opgemerkt bij letsels die zich in het pariëtale, temporale of occipitale gebied
bevinden en pas in tweede instantie bij letsels in de frontale en olfactoriële area en dat letsels die zich
daar bevinden eerder epilepsie geven.
In figuur 1 is een MRI-beeld te zien van een typisch geval van een ruimte-innemend proces in
de bulbus olfactorius en lobus frontalis (lokalisatiecode 1). De hond van wie deze beelden afkomstig
zijn, had te kampen met epileptiforme aanvallen en epilepsie was in dit geval de eerste en enige
klacht. Figuur 2 geeft een wat a-typischer geval van een
patiënt met uitgebreide letsels in de lobus pariëtalis en
lobus piriformis (lokalisatiecode 2), maar toch met de klacht
van epilepsie als op zichzelf staande klacht. Figuur 3 en
figuur 4 geven tenslotte beelden weer van dezelfde hond
die te kampen had met uitgebreide letsels in meerdere
gebieden van het cerebrum. De aangetaste gebieden
waren: linker lobus frontalis, linker lobus pariëtalis, rechter
lobus pariëtalis, rechts lobus occipitalis. De eerste klachten
bij deze hond waren evenwichtsstoornissen (klachtcode 2).
Ook de variabelen geslacht en leeftijd zijn vergeleken met de tumorlokalisatie. Hier kwamen
echter geen significante gegevens uit voort. Wat wel opviel, was dat honden uit rasgroep 1 (Herders en
Veedrijvers) enkel cerebrale, ruimte-innemende processen hadden terwijl hun groep uit een redelijk
aantal honden bestond (acht patiënten in totaal, vier patiënten met letsels gecodeerd in klasse één,
vier patiënten met letsels gecodeerd in klasse twee van de tumorlokalisatiecodes). Bij de overige
rasgroepen was een dergelijke verdeling over de lokalisatie van de tumoren niet opvallend en waren
de patiënten evenrediger verdeeld.
Figuur 1: sagitaal postcontrast T1-beeld
16
4. DISCUSSIE
In de humane geneeskunde, waar zo goed als iedereen een ziektekostenverzekering heeft, worden
kosten noch moeite gespaard om erachter te komen wat er met een patiënt mis is. Dit is soms in schril
contrast met patiënten in de diergeneeskundige wereld. De hoge prijs die eigenaren moeten betalen
voor het maken van een CT-scan en zeker voor een MRI-opname weerhoudt velen ervan om
daadwerkelijk hun hond te onderwerpen aan verder gevorderde technieken binnen de medische
beeldvorming. Het gebrek van conclusiviteit is voor de patiënt in eerste instantie natuurlijk erg spijtig,
ook voor de wetenschap is het een gemiste kans om een juist beeld te krijgen van alle voorkomende
afwijkingen die specifiek met de CT en/of MRI getraceerd trachten te worden.
Bovendien is de kans op een vertekend beeld groter. Het zou mogelijk kunnen zijn dat de
leeftijd waarop hersentumoren zich ontwikkelen gemiddeld veel later is dan wat in dit en in vorige
onderzoeken is gevonden, enkel door het feit dat eigenaren minder snel geneigd zijn om veel geld aan
onderzoekstechnieken uit te geven aan een zeer oude hond.
Daarnaast worden in humane geneeskunde eerder follow-ups gedaan van de patiënten. Als
eigenaren van een hond eenmaal bereid zijn geweest om MRI-opnamen van hun hond te laten maken,
zijn ze vaak geen tweede keer bereid om hetzelfde te doen. Als bij de eerste keer niets gevonden
wordt, terwijl er een duidelijke klacht aanwezig was, bestaat geen garantie dat de volgende keer wel
iets gevonden zal worden, ondanks een verergering van de klachten. Binnen het huidige onderzoek
bestaat de tekortkoming van gebrek aan follow-ups. Vaak worden patiënten doorgestuurd vanuit
andere dierenklinieken en zullen patiënten ook weer verder behandeld worden in de eigen
dierenkliniek nadat de scan aan de universiteitskliniek is gemaakt. Een gebrek aan pathologische
onderzoeksbevindingen met histologische bevestiging van het type tumor is een logisch gevolg.
Zo zijn binnen de cases waarbij er geen afwijkingen gevonden werden (53 gevallen)
ongetwijfeld patiënten die wel degelijk secundaire epilepsie hadden gekregen door tumorale
omvorming van hersenweefsel zonder dat een letsel gedetecteerd kon worden op MRI-beelden, omdat
het neoplastische proces in een nog te vroeg stadium zat. Niet alleen epileptiforme aanvallen met een
vermoeden van een secundair oorzaak deden denken aan een ruimte-innemend proces. Alle
klachttypes zijn wel eens vermeld die deden denken aan een neoplasie zonder dat ook maar een
spoor van afwijkingen opgemerkt kon worden op de scan.
Doordat patiënten met klachten, maar zonder afwijkingen uiteraard niet zijn meegenomen in
het onderzoek, zouden de onderzoeksresultaten een verkeerde impressie kunnen geven over zowel
de inventarisatie waar neoplasieën voornamelijk voorkomen alswel de uitkomsten van de
gecombineerde data. Niet alleen bij de cases waar geen afwijkingen opgemerkt konden worden,
bestaat een errorfactor; ook bij cases waar wel een afwijkingen gevonden werd, is de diagnose vaak
nog niet zo eenduidig. Met een waarschijnlijkheidsdiagnose van bijvoorbeeld granulomateuze
meningo-encephalomyelitis of neuritis en een differentiaaldiagnose van tumoren werden dergelijke
gevallen geëxcludeerd uit het onderzoek. Zeker met een gebrek aan follow-up is het uitsluiten van
twijfelgevallen een logische keuze, maar kan een flinke fout van de tweede orde ontstaan.
17
Verder zijn gevallen niet meegenomen in het onderzoek waarbij een compressie vanuit andere
delen in de kop op de hersenen een redelijke verklaring zouden kunnen geven op de neurologische
klachten, maar dat het hersenparenchym zelf in orde leek. Zo is één geval uitgesloten waarbij het
vermoedelijk ging om een intracraniaal chondroma of chondrosarcoma. In andere gevallen ging het om
mass effect vanuit sinussen. In sommige van de gevallen waarbij de tumor duidelijk afkomstig was van
de sinussen was al wel sprake van doorbraak naar de hersenen zelf. Toch zijn deze gevallen niet
meegenomen aangezien niet alle scans zijn onderzocht die enkel betrekking hadden op de neus, de
bullae of de sinussen en er dus een vertekend beeld zou kunnen ontstaan. Bij een enkel geval ging het
om een tumor in de frontale sinus met doorbraak naar de rostrale delen van de hersenen, maar waarbij
niet de volledige intracraniale beelden van voldoende kwaliteit te zien waren en dus niet uitgesloten
kon worden dat er zich nog een ruimte-innemend proces voordeed meer caudaal in de hersenen
gelegen.
Het moeten uitsluiten van bepaalde gevallen is nodig geweest om een onderzoeksgroep te
creeëren waar uitspraken gedaan konden worden met betrekking tot de vooropgestelde hypothesen,
maar heeft als groot nadeel dat een generalisatie moeilijk is door een gebrekkige grootte van de
steekproef. Een meta-analyse gebaseerd op meerdere onderzoeksgroepen van verschillende
derdelijnsklinieken in het bezit van een MRI-toestel eventueel aangevuld met een CT-scan zou
bevorderlijk kunnen zijn om inzichten te verkrijgen in de correlaties tussen hersengebieden en
klachten, zodat indirect ook meer kennis vergaard wordt over de functies van bepaalde
hersengebieden bij honden.
Ook bij de analyse van de klacht die in het kader van dit onderzoek als eerste is aangeduid
door de eigenaren zou misschien een vertekend beeld opgetreden zijn. De universiteitskliniek is een
derdelijnskliniek en op het moment dat eigenaren met de hond naar de kliniek komen, zijn de klachten
soms al zodanig uitgebreid dat de eigenaren nauwelijks nog kunnen beschrijven waarmee en wanneer
de eerste klachten zich openbaarden. Bovendien zou het mogelijk kunnen zijn dat eigenaren
afwijkingen aan hun dier gewoonweg niet hebben opgemerkt en dat ze pas naar de dierenarts zijn
gegaan na de eerste epilepsie-aanval. Waar mensen vaak eerst klagen over hoofdpijn, wordt deze
klacht nauwelijks als eerste klacht vermeld door een eigenaar, gewoonweg omdat het bij een hond
waarschijnlijk nauwelijks op zal vallen of de hond hoofdpijn heeft. Nekpijn of pijn bij een specifieke
beweging kan daarentegen wel worden opgemerkt door een eigenaar.
Daarnaast moet bij een dergelijk geringe onderzoeksgroep altijd rekening worden gehouden
met uitschieters die de onderzoeksresultaten in behoorlijke mate kunnen beïnvloeden. Als de patiënten
met enkel epilepsie onder de loupe worden genomen, lijkt het erop dat de patiënt met een neoplasie
ter hoogte van de ventrikels (code 6) een bijzonder geval zou kunnen zijn, aangezien de meeste
gevallen met epilepsie een ruimte-innemend proces in het cerebrum hebben. Toch zou op basis van
de literatuur (Westworth et al., 2008) eerder gedacht kunnen worden dat de andere case met code 6
een uitschieter is. Het ging in deze case om een hond met een ruimte-innemend proces ter hoogte van
de fossa posterior met verdenking van een choroid plexus tumor op een plek in de hersenen meer
caudaal gelegen dan typische gevallen van choroid plexus tumoren. Omdat deze tumor abnormaal
caudaal gelegen was, is het mogelijk dat daarom symptomen van het vestibulaire syndroom de kop
opstaken in plaats van epilepsie.
18
In dit onderzoek is gekozen voor een aparte opdeling tussen patiënten met letsels van de
bulbus olfactorius en/of de lobus frontalis en patiënten met letsels van het cerebrum anders dan de
eerste groep. De indeling is op deze wijze gekozen, omdat duidelijk werd dat een groot deel van de
patiënten binnen de eerste groep zou gaan vallen en dat het zou lonen om de patiënten met een letsel
in de bulbus olfactorius en/of de lobus frontalis apart te zetten van de patiënten met letsels in de
overige gebieden of met uitgebreide letsels. Uiteraard is de opdeling tussen de huidige zes groepen
waarop de lokalisatie van hersentumoren gebaseerd is voor discussie vatbaar. De tweede groep
waarin patiënten zijn geklassificeerd met de overige neoplasieën van het cerebrum is een gevariëerde
groep patiënten met zowel zeer uitgebreide ruimte-innemende processen in verschillende
hersengebieden als een enkel zeer diepgelegen letsel. Verwacht zou kunnen worden dat dergelijke
uiteenlopende types voor een verschillend klachtenpatroon kunnen zorgen. Een nog specifiekere
opdeling zou aan te bevelen zijn bij een grote onderzoeksgroep.
Een dergelijke specifiekere opsplitsing van tumorlokalisaties zou ook op kunnen gaan de
opdeling in klachten. Bij groep vier had er opgedeeld kunnen worden tussen motorische bezenuwing
en stoornissen van de craniale zenuwen. Dergelijke opdelingen zijn bewust niet gedaan om niet al te
kleine aantallen te krijgen, zodat een frequentietabel geproduceerd zou worden waarin te veel
losstaande gevallen vermeld zouden moeten worden.
Wat een interessante vaststelling is naar aanleiding van dit onderzoek en van eerdere
onderzoeksresultaten gepubliceerd door Gandini et al. (2003), is dat er zo goed als geen tumoren
ontstaan in de temporale of occipitale kwab. Gliacellen (astrocyten, oligodendroglia- en
microgliacellen) worden verondersteld overal gelijkmatig in het hersenparenchym voor te komen. De
vraag die dan rijst, is welke verklaring gezocht kan worden voor de discrepantie tussen het voorkomen
van hersentumoren in specifieke plekken en het voorkomen van de cellen in alle hersengebieden
waaruit dergelijke tumoren kunnen ontstaan. Met andere woorden: waarom ontstaat een glioma bij
voorkeur in de bulbus olfactorius of de frontale kwab en niet in de meer caudaal gelegen lobi?
Ook de cellen die zorgen voor de opbouw van de hersenvliezen zouden theoretisch gezien
overal waar ze zich bevinden een gelijke kans moeten geven op het ontwikkelen van een meningioma.
Echter, op basis van louter kans was het waarschijnlijk geweest dat een patiënt met een meningioma
met een primaire haard ter hoogte van de temporale en/of occipitale kwab zich binnen de
onderzoeksgroep zou bevinden en dit is niet het geval. Bovendien worden meningioma’s eerder
intracraniaal waargenomen terwijl ze evengoed ergens anders op het verloop van het centraal
zenuwstelsel zouden kunnen voorkomen zoals rondom het ruggenmerg.
De door Sturges et al. (2008) gevonden raspredispositie voor bepaalde tumoren is in dit
onderzoek niet duidelijk naar voren gekomen. De enige Boxer (mannelijk, slechts vier jaar en twee
maanden oud) in dit onderzoek had een tumor in de pariëtale zone met uitloop naar de lobus
piriformis. Het vermoeden bestond dat het zou gaan om een oligodendroglioma, maar een histologisch
rapport is niet voorhanden. De verhoogde incidentie in voorkomen van oligodendroglima bij
mannelijke, brachycephale rassen is dan wel weer consistent met bevindingen uit onderzoeken van
Bagley en Gavin (1998) en Summers et al. (1995). De andere brachycephale honden – drie Franse
Bulldoggen, één mannelijk in tact dier (vier jaar en zeven maanden), één mannelijk gecastreerd dier
(negen jaar en negen maanden) één vrouwelijk gesterilliseerd dier (negen jaar en vier maanden) –
19
hadden een niet verder te omschrijven tumortype. Theoretisch zou het in alle gevallen kunnen gaan
om glioma’s (Bagley en Gavin, 1998; Foster et al., 1988; Hayes et al., 1975; Heidner et al., 1991) . De
lokalisatie was in alle drie de gevallen echter totaal verschillend. De enige Golden Retriever had een
tumor uitgaande van de nervus trigeminus. Een tumor die niet typisch aan Golden Retrievers wordt
toegeschreven, zoals dat wordt gedaan bij het meningioma of een tumor uitgaande van de plexus
choroideus (Sturges et al., 2008; Westworth et al., 2008).
Een kleine kanttekening omtrent de opdeling in rassen moet echter wel gemaakt worden. In
België komen veel honden voor zonder stamboom die enkel veel raskenmerken vertonen van een
bepaald ras. Een dergelijke hond wordt in de kliniek bestempeld als een bepaald ras terwijl het in feite
om een kruising gaat die niet op minstens drie generaties aantoonbaar raszuiver is. De gegevens over
raszuiverheid van de honden in dit onderzoek zijn niet bekend. Uitspraken over raspredispositie zullen
dan ook met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.
CONCLUSIE
Epilepsie is de meest voorkomende klacht binnen de onderzoeksgroep en wordt hoofdzakelijk gezien
bij tumoren die zich in delen van het cerebrum bevinden of een compressie op het cerebrum geven.
Letsels in het cerebrum worden het meest gediagnosticeerd. Ongeveer de helft van het aantal
patiënten met letsels in het cerebrum hebben een ruimte-innemend proces specifiek gelokaliseerd in
de bulbus olfactorius en/of de lobus frontalis. De andere helft van de patiëntengroep met letsels in het
cerebrum is een meer heterogene groep met verschillend gelokaliseerde tumoren en verschillende
eerste klachten.
Met name epilepsie bij tumoren van de bulbus olfactorius en/of de lobus frontalis is de meest
geziene combinatie. Verder komen symtomen van het vestibulair syndroom voornamelijk voor bij
tumoren waar de pons bij betrokken is of bij diep gelegen tumoren die druk geven op de pons. Uitval
van zenuwen en evenwichtsstoornissen worden terug gevonden bij verschillende gelokaliseerde
tumoren. Gedragsveranderingen worden eerder geassocieerd met letsels in het cerebrum.
Afsluitend kan gesteld worden dat een verband is gevonden tussen de lokalisatie van de
ruimte-innemende processen en de eerste geziene klacht bij patiënten, maar dat het verkregen
resultaat wel met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden. Zo is de onderzoeksgroep
eerder klein te noemen waardoor er een minder specifieke opdeling van lokalisaties en klachten
gemaakt is dan ideaal zou zijn. Generalisatie voor de populatie zijn hierdoor moeilijk te maken en
meta-analytisch onderzoek is aanbevelingswaardig.
20
REFERENTIES
Alajbegović A., Loga N., Alajbegović S., Suljic E. (2009). Characteristics of symptomatic epilepsy in
patients with brain tumors. Bosnian journal of basic medical sciences, 9, 81-84.
Bagley R.S., Gavin P.R. (1998). Seizures as a complication of brain tumors in dogs. Clinical techniques in
small animal practice, 13, 179-184.
Bagley R.S., Gavin P.R., Moore M.P., Silver G.M., Harrington M.L., Connors R.L. (1999). Clinical signs
associated with brain tumors in dogs: 97 cases. Journal of the American veterinary association, 215, 818-
819.
Cenic A., Nabavi D.G., Craen R.A., Gelb A.W., Lee T.Y. (2000). A CT method to measure hemodynamics in brain
tumors: validation and application of cerebral blood flow maps. American journal of neuroradiology 21,
462-470.
Fatjó J., Martín S., Manteca X., Añor S., Pumarola M., Palacio J. (1999). Animal behavior case of the
month. Dominance agression and pathologic agression secondary to a brain tumor. Journal of the
American veterinary association, 215, 1254-1256.
Foster E.S., Carrillo J.M., Patnaik A.K. (1988). Clinical signs of tumors affecting the rostral cerebrum in
43 dogs. Journal of veterinary internal medicine, 2, 71-74.
Fuchs C., Meyer-Lindenberg A., Wohlsein P., Nolte I. (2003). Computertomographic characteristics of
primary brain tumors in dogs and cats. Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift, 116, 436-442.
Fulton L.M., Steinberg H.S. (1990). Preliminary study of lomustine in the treatment of intracranial masses in dogs
following localization by imaging techniques. Seminars in veterinary medicine and surgery, 5, 241-245.
Gandini G., Gentilini F. Cimatti L., Famigli Bergamini P., Cipone M. (2003). Evaluation of the clinical
signs and computed tomographic finding in 27 dogs with intracranial space occupying lesions
(1999-2000). Veterinary research communications, 27, 399-401.
Gavin P.R., Fike, J.R., Hoopes P.J. (1995). Central nervous tumors. Seminars in veterinary medicine and surgery,
10, 180-189.
Greco J.J., Aiken S.A., Berg J.M., Monette S., Bergman P.J. (2006). Evaluation of intracranial meningioma
resection with a surgical aspirator in dogs: 17 cases (1996-2004). Journal of the American Veterinary
Medical Association, 229, 394-400.
Hayes K.C., Priester W.A. Jr., Pendergrass T.W. (1975). Occurrence of nervous-tissue tumors in
cattle, horses, cats and dogs. International journal of cancer 15, 39-47.
Heidner G.L., Kornegay J.N., Page R.L., Dodge R.K., Thrall D.E. (1991). Analysis of survival in a retrospective
study of 86 dogs with brain tumors. Journal of veterinary internal medicine, 5, 219-226.
Kraft S.L., Gavin P.R. (1999). Intracranial neoplasia. Clinical techniques in small animal practice, 14, 112-123.
Koblik P.D., Lecouteur R.A., Higgins R.J., Bollen A.W., Vernau K.M., Kortz G.D., Ilkiw J.E. (1999). CT-
guided brain biopsy using a modified Pelorus Mark III stereotactic system: experience with 50 dogs.
Veterinary radiology and ultrasound 40, 434-440.
Madar I., Anderson J.H., Szabo Z., Scheffel U., Kao P.F., Ravert H.T., Dannals R.F. (1999). Enhanced
uptake of [11C]TPMP in canine brain tumor: a PET study. Journal of nuclear medicine 40, 1180-1185.
Mercier M., Heller H.L., Bischoff M.G., Looper J., Bacmeister C.X. (2007). Imaging diagnosis—hyperostosis
associtated with a meningioma in a dog. Veterinary radiology and ultrasound, 48, 421-423.
Moissonnier P., Blot S., Devauchelle P., Delisle F., Beuvon F., Boulha L., Colle M.A., Lefrancois T.
(2002). Stereotactic CT-guided brain biopsy in the dog. The journal of small animal practice 43, 115-123.
Moore M.P., Bagley R.S., Harrington M.L., Gavin P.R. (1996). Intracranial tumors. Veterinary clinics of North
America: small animal practice, 26, 759- 777.
21
Nabavi D.G., Cenic A., Craen R.A., Gelb A.W., Bennett J.D., Kozak R., Lee T.Y. (1999) CT assessment of
cerebral perfusion: experimental validation and initial clinical experience. Radiology, 213, 141-149.
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (2009). Patiënteninformatie over hersentumoren. www.nvvn.org
Origitano T.C., Karesh S.M., Reichman O.H., Henkin R.E., Caron M.J. (1989). Indium-111-Photofrin-II
scintillation scan. Neurosurgery 24, 547-556.
Polizopoulou Z.S., Koutinas A.I., Souftas V.D., Kaldrimydou E., Kazakos G., Papadopoulos G. (2004).
Diagnostic correlation of CT-MRI and histopathology in 10 dogs with brain neoplasms. Journal of
veterinary medicine, A, physiology, pathology, clinical medicine 51, 226-231.
Prins P., Scholten J., Gubbels E.J. (2006). Verslag gezondheidsinventarisatie bij de Flatcoated Retriever in
Nederland. Steekproefjaargangen 1997, 1999, 2001. Enquêtering 2006. Genetic Counseling Services, 41
pp.
Rossmeisl J.H., Duncan R.B., Huckle W.R., Troy G.C. (2007). Expression of vascular endothelial
growth factor in tumors and plasma from dogs with primary intracranial neoplasms. American journal of
veterinary research 68, 1239-1245.
Sanghvi D.A. (2009). Recent advances in imaging of brain tumors. Indian journal of cancer 46, 82-87.
Schulman F.Y., Ribas J.L., Carpenter J.L. (1992). Intracranial meningioma with pulmonary metastasis in three
dogs. Veterinary pathology, 29, 196-202.
Simoens P. (2007). Beschrijvende en vergelijkende anatomie van de huiszoogdieren: anatomie van het hoofd.
Cursusmateriaal Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. CZS(platen) 13 (Uitwendige bouw van de hersenen
van de hond).
Stewart W.A., Parent J.M., Towner R.A., Dobson H. (1992). The use of magnetic resonance imaging
in the diagnose of neurological disease. The Canadian veterinary journal 33, 585-590.
Sturges B.K., Dickinson P.J., Bollen A.W., Koblik P.D., Kass P.H., Kortz G.D., Vernau K.M., Knipe
M.F., Lecouteur R.A., Higgins R.J. (2008). Magnetic resonance imaging and histological classification of
intracranial meningioma’s in 112 dogs. Journal of veterinary internal medicine 22, 586-595.
Westworth D.R., Dickinson P.J., Vernau W., Johnson E.G., Bollen A.W., Kass P.H., Sturges B.K.,
Vernau K.M., Lecouteur R.A., Higgins R.J. (2008). Choroid plexus tumors in 56 dogs (1985-2007).
Journal of veterinary internal medicine/American College of veterinary internal medicine 22, 1157-1165.
Zali A., Shahzadi S., Mohammad-Mohammadi A., Taherzadeh K., Parsa K. (2007). Cerebral
lymphoma: clinical and radiological findings in 90 cases. Archives of Iranian medicine, 10, 194-198.
22
BIJLAGE
De door de Fédération Cynologique International (FCI) gehanteerde indeling in rasgroepen.
Rasgroep 1: Herdershonden en veedrijvers
Rasgroep 2: Pinchers en Schnauzers, molossers, berg- en sennenhonden
Rasgroep 3: Terriërs
Rasgroep 4: Dashonden
Rasgroep 5: Keeshonden en oertypen
Rasgroep 6: Lopende honden en zweethonden
Rasgroep 7: Staande honden
Rasgroep 8: Retrievers en waterhonden
Rasgroep 9: Gezelschapshonden
Rasgroep 10: Windhonden